Опубликовано в журнале:
Врач, 2006.-N 1.-С.65-67

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Е. Николаева, доктор медицинских наук

Элькар в практике педиатра

Карнитин относится к незаменимым витаминоподобным веществам. В 1905г. П.З. Кримбергом и В.С. Гулевичем он был впервые выделен из экстракта мышеч­ной ткани. Основные метаболические функции карнитина связаны с процессами преобразования биологической энергии, поэтому в особенно больших коли­чествах он содержится в тканях, нуждающихся в высоком энергетическом обеспечении, – скелетных мышцах, миокарде сердца, головном мозге, печени и почках.

Карнитин обеспечивает перенос жирных кислот в митохондрии, где проис­ходит их окисление и высвобождение ацетил-КоА – субстрата для цикла Кребса. Карнитин осуществляет модуляцию внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, таким образом регулируя интенсивность биоэнергети­ческого метаболизма. Исключительно важна (его) роль карнитина в детоксикации и выведении из тканей избытка уксусной и ряда других органических кислот, накапливающихся в ходе окислительно-восстановительных превращений. Кроме того, карнитин участвует в процессах гликолиза, синтеза жирных кислот, обмена кетоновых тел и холина [5]. У взрослых потребность организма в карнитине, сос­тав­ляющая 200-500 мг/сут, удовлетворяется за счет эндогенного его образования не более чем на 10-25% Синтез карнитина осуществляется главным образом клетками печени (в меньшей степени – почек) путем трансформации двух амино­кислот: лизина и метионина. Источником аминокислот служат белки пищевых продуктов, а также собственные протеины мышечной ткани. В синтезе карнитина участвуют витамины С,В3, В6,В12, фолиевая кислота и железо.

Отмечено, что потребность в карнитине резко возрастает при стрессе, физи­чес­ких, умственных и эмоциональных перегрузках, интеркуррентных забо­ле­ваниях, недостаточном питании, а также в период беременности и лактации. Именно в ситуациях высокого расходования энергетических ресурсов, требую­щих повышенного катаболизма, становится очевидным исключительное значение для организма карнитинзависимых биологических процессов.

У детей, особенно раннего возраста, эндогенный синтез карнитина крайне ограничен, причем на активность эндогенного образования влияет функциональ­ное состояние печени и почек, а выведение карнитина из организма значительно усиливается при интеркуррентных заболеваниях, дисфункции почечных каналь­цев, расстройствах деятельности желудочно-кишечного тракта. Обычный пище­вой рацион далеко не полностью обеспечивает потребность в карнитине [1].

Таким образом, недостаточность эндогенного синтеза карнитина и его поступ­ления с пищевыми продуктами создают возможность для развития дефи­цита этого вещества в организме, особенно при состояниях, способству­ющих повышенному выведению и нарушению всасывания. В результате нередко развивается недостаточность карнитина с ее многообразными системными прояв­лениями.

Главными органами-мишенями служат скелетные мышцы и миокард, во вторую очередь страдают клетки головного мозга, печень и почки. Основные признаки дефицита L-карнитина являются следствием развивающихся наруше­ний энергетического обмена и метаболизма липидов и связанных с этим рас­стройств других видов обмена веществ (быстрая утомляемость, мышечная сла­бость, гипотония, отставание физического и психомоторного развития, снижение успеваемости, сонливость или раздражительность, нарушение функции сердца и печени). Все это обусловливает необходимость использования дополни­тельных источников карнитина для лечения и профилактики его недостаточности карни­тина в организме.

Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L-стереоизомеры.

Установлено, что в тканях млекопитающих присутствует только L-стерео­изомер, и именно он биологически эффективен. В настоящее время в боль­шин­стве стран мира используют только препараты на основе L-карнитина. Сведений о каких-либо значительных побочных эффектах их применения нет.

D-изомер карнитина – синтетического происхождения; в изолированном виде он не используется, однако имеются лекарственные формы на основе раце­ми­ческой смеси D,L-карнитинов. Экспериментальные исследования с чистыми изомерами показали, что D-карнитин – не просто неэффективное или биологи­чес­ки инертное вещество, а потенциально токсичное соединение, которое негативно влияет на биосинтез в печени, конкурентно ингибирует процессы усвоения L-карнитина и нарушает его проникновение в миокард, мышечную ткань и почки [6].

Длительное время в распоряжении врачей был единственный препарат на основе карнитина – карнитина хлорид, представляющий собой рацемический D,L-карнитин. В последние годы на фармацевтическом рынке присутствует и активно продвигается новый отечественный лекарственный препарат Элькар (международное непатентованное название – Levocarnitine), представляющий собой 20 % водный раствор L-карнитина для перорального применения (200 мг действующего вещества в 1 мл раствора). Элькар содержит только L-карнитин ,по химической структуре и биологической активности идентичный природному.

Эффективность Элькара при различных заболеваниях у детей, изучалась в ведущих медицинских учреждениях страны – Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Научном центре здоровья детей РАМН, Российском государственном медицинском университете, Тверской государственной меди­цинской академии, Волгоградском государственном медицинском университете и др.

В МНИИ педиатрии и детской хирургии Элькар уже в течение 5 лет применяется при лечении наследственных заболеваний (в том числе сердечно-сосудистой системы и врожденной патологии), для коррекции развития детей раннего возраста, в психоневрологии, при радиационном риске и т.д.

На фоне длительного лечения Элькаром (в суточной дозе 30—50 мг на 1 кг массы тела; в течение 4 мес) у 35 детей с митохондриальными заболеваниями отмечено достоверное улучшение клинического статуса: снижение утомля­емости, повышение мышечного тонуса и силы мышц, улучшение походки и координации движений, повышение умственной работоспособности. При этом зарегистрированы снижение уровня лактата и пирувата в крови, улучшение перекисного окисления липидов. У 11 больных с доказанным низким уровнем общего карнитина в крови отмечено достоверное его повышение после приема Элькара в течение 3 нед. Ликвидация недостаточности карнитина при мито­хондриальных заболеваниях – важное средство борьбы с лактат-ацидозом и коррекции энергетического дефицита. В период лечения Элькаром ухудшения состояния детей не зафиксировано; у пациентов с митохондриальным синдромом MELAS отсутствовали инсультоподобные приступы. Длительное лечение Элькаром (в суточной дозе 50-100 мг/кг; в течение 4 мес) 12 детей с органи­чес­кими ацидемиями способствовало стабилизации их общего состояния (улучше­ние аппетита, купирование приступов тошноты и рвоты, повышение мышечного тонуса, нормализация метаболических показателей). После 3-недельного приема Элькара у 6 детей с резко пониженным уровнем карнитина в крови он достоверно повысился, преодолев нижнюю границу нормы. Одновременно произошло достоверное снижение ранее повышенного уровня лактата в крови и уменьшилась патологическая почечная экскреция органических кислот.

Использование Элькара (суточная доза 20-30 мг/кг; в течение 3 мес) у 36 детей с синдромами Марфана и Элерса-Данло привело к повышению толе­рантности к физической нагрузке, уменьшению частоты и интенсивности голов­ной боли, увеличению мышечной силы и тонуса. У всех больных с доказанным дефицитом карнитина (23 ребенка с синдромом Элерса -Данло и 8 – с синдромом Марфана) после терапии Элькаром в течение 3 нед его содержание в крови увеличилось [4].

При лечении 30 больных с синдромом Ретта (Элькар в суточной дозе 30-50 мг/кг; в течение 3 мес) установлено (оценка с помощью балльной шкалы) достоверное снижение выраженности большинства клинических показателей: уменьшились проявления аутизма, повысилась психическая активность и социализация поведения, активизировалась речевая деятельность, улучшились эмоциональные реакции, целенаправленные движения рук и мышечный тонус, появились новые моторные навыки (ходьба, сидение и др.).

После применения Элькара (суточная доза 20-30 мг/кг; в течение 3 мес) у всех 50 пациентов с туберозным склерозом отмечены повышение двигательной и общей психической активности, общего фона настроения и параметров устойчивости внимания. У детей школьного возраста улучшались качество опе­ра­тивной памяти, концентрация, распределение и переключение внимания.

Использование Элькара (суточная доза 20 мг/кг : в течение 2 мес – 3 курса в год) у 30 детей с резким дефицитом длины тела, страдающих моногенными синдромами (Нунан, Рассела -Сильвера, Рубинштейна-Тейби и др.), способ­ствовало увеличению скорости роста, достоверному улучшению переносимости физической нагрузки, уменьшению функциональных изменений ЦНС.

Анализ эффективности Элькара при выхаживании 87 недоношенных детей и новорожденных с последствиями родовой травмы продемонстрировал, что после 1,5-месячного курса (суточная доза 50-100 мг/кг в 3 равных приема перед едой) у всех детей улучшился аппетит, произошла заметная прибавка массы тела, повысилась двигательная активность, улучшилась реакция захвата предметов, значительно активизировалась познавательная деятельность, появилась реакция на музыкальные звуки.

Препараты L-карнитина входят в число основных лекарственных средств, назначаемых в комплексной терапии при заболеваниях сердца, особенно при кардиомиопатиях у детей. Эффективность использования сердечной мышцей жир­ных кислот в качестве источника энергии тесно связана с уровнем L-карни­тина в миокарде. Как показали наблюдения, прием Элькара заметно улучшил сократимость сердечной мышцы у 65 детей с кардиомиопатией различной природы (дилатационной, гипертрофической, на фоне первичных мито­хондри­альных синдромов); стойко уменьшилась выраженность симптомов сердечной недостаточности, сократились размеры сердца, более благоприятным стал отдаленный прогноз [5].

В Тверской государственной медицинской академии проанализирована эффективность Элькара у 15 детей, страдавших диабетической кардио­мио­патией. Его назначали дополнительно к общепринятой метаболической терапии – с целью нормализации метаболических процессов в миокардиоцитах и улучшения выработки энергии в форме АТФ (30 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение 3-4 нед). В результате проведенного лечения у больных нормализовалась диастолическая функция левого желудочка. По данным допплер-эхокардио­графии, улучшились скоростные показатели трансмитрального диастолического потока, уменьшилась ригидность миокарда в фазу диастолы. Кроме того, отмечен переход от гипокинетического типа гемодинамики к эукинетическому, что проявлялось увеличением конечного диастолического и ударного индексов, снижением общего периферического сопротивления сосудов. У 11 детей, не полу­чавших Элькар в составе кардиометаболической терапии, достоверной положительной динамики показателей трансмитрального диастолического потока и центральной гемодинамики не отмечалось [1].

Сотрудниками Волгоградского государственного медицинского универси­тета проведено динамическое клинико-биохимическое исследование 24 детей в возрасте от 4 до 32 дней жизни, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных по поводу патологической гипербилирубинемии. Комплекс консервативной терапии, помимо внутривенной инфузии растворов глюкозы, эссенциале, энтерального приема витаминов В2, Е, метионина, фенобарбитала и др., дополнительно включал Элькар в суточной дозе 50-150 мг/кг (в 2 при­ема; длительность курса лечения от 14 до 28 дней). Группой сравнения служили 10 новорожденных, получавших то же лечение, за исключением Элькара. Иссле­дова­ние показало, что применение Элькара в комплексной консервативной терапии неонатальной желтухи способствует ускорению темпов регресса симптомов желтухи, достоверному снижению уровня непрямого билирубина и повышению коэффициента снижения билирубина [3].

В научном Центре здоровья детей РАМН Элькар использовался для лечения 170 детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различным исходом патологии нервной системы. При назначении Элькара ориентировались на средние возрастные дозы; длительность курсов лечения составляла 1-3 мес.

Клинические эффекты Элькара отмечены в сенсорной, двигательной, вегета­тивной сферах и психическом реагировании при различных патологи­чес­ких состояниях нервной системы. Действие препарата более отчетливо прояви­лось в ведущем звене нарушения развития (в частности, отмечены улучшение регуля­торных процессов у детей с расторможенностью, повышение эмоциональ­ной устойчивости и коммуникативной функции при аутизме) [1].

Таким образом, многочисленные и разносторонние исследования убеди­тельно доказали эффективность Элькара для лечения и профилактики различ­ных заболеваний у детей, начиная с самого раннего возраста.

Литература

1. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. – М., 2005. – С 28.
2. Леонтьева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца. Научный обзор. – М., 2002. – С. 31.
3. Петров В.И., Ледяев М.Я., Заячникова Т.Е. Препарат «Элькар» в комп­лекс­ной терапии гипербилирубинемии новорожденных//Terra medica. 2002, – № 3, –С.43-45.
4. Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Новиков П.В. и др. Нарушения процессов клеточной биоэнергетики у детей с моногенными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса) и методы их терапевтической коррекции // Мед. генетика. – 2002. – № 4. – С. 186–190.
5. Eaton S., Bartlett K., Pourfarzam M. Mammalian mitochondrial b-oxidation // Biochem. J. – 1996; 320: 345-357.
6. Meier J. D-Carnitin,harmlos? In Carnitin in der Medizin. R.Gitzelmann, K.Baerlocher &B.Steinmann (eds.) // Schattauer. - Stuttgart. - 1987; 101-104.

| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |