Опубликовано в журнале:
Практика педиатра.
- 2007. - N 1. - С.61-66.

ФГУ
«Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Е.Л. Вишневский, И.С. Белоусова

ЭЛЬКАР
при расстройствах мочеиспускания у детей

Евгений Леонидович Вишневский
руководитель отдела урологии и нейроурологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» профессор, д-р мед. наук

Ирина Станиславовна Белоусова
сотрудник отдела урологии и нейроурологии, ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», канд. мед. наук

Международным обществом по вопросам удержания мочи в 2004 году для описания расстройств мочеиспускания рекомендован к использованию новый термин – синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), характеризующийся поллакиурией, императивными позывами и императивными недержаниями мочи различной степени выраженности, часто – в сочетании с энурезом.

В отечественной литературе для обозначения данного состояния традиционно использовался термин «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря», в рамках которого в зависимости от состояния резервуарной пузырной функции выделялось три варианта патологии: гипер-, нормо- и гипорефлекторный мочевой пузырь.

В каком возрасте
симптомокомплекс ГАМП у детей
стоит считать заболеванием?

К 4 годам большинство детей имеют волевой контроль основных функций мочевого пузыря и формируют «зрелый тип мочеиспускания», характеризующийся:

• полным удержанием мочи днем и ночью;

• умением задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;

• умением опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание;

• поведенческие реакции, сопровождающие акт мочеиспускания – стремление к уединению при появлении позыва и пр.

В норме дети 3–4 лет опорожняют мочевой пузырь 5–8 раз во время бодрствования; средний эффективный объем мочевого пузыря колеблется от 80 до 150 мл.

Таким образом, о формировании симптомо комплекса ГАМП можно говорить, если у ребенка 4 лет и старше число мочеиспусканий и эффективный объем мочевого пузыря выходят за рамки нормативных показателей, мочеиспускание неконтролируемо в той или иной степени.

Очевидно, что в силу негативного влияния ГАМП на качество жизни и риска присоединения микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы нарушения мочеиспускания подлежат ранней диагностике и лечению.

Принципы лечения ГАМП

С 1870 года единственными хорошо изученными и эффективными средствами медикаментозного лечения данной патологии являются препараты на основе атропина – М-холиноблокаторы. И в настоящий момент М-холиноблокаторы (оксибутинина гидрохлорид, толтеродина тартрат) остаются препаратами первого ряда в лечении симптомов гиперактивного мочевого пузыря (Международное общество по вопросам удержания мочи, 2000).

М-холиноблокаторы демонстрируют высокую эффективность при подавлении неконтролируемых сокращений детрузора. Однако наряду с этим им свойственна высокая частота появления системных побочных эффектов: общая атропинизация (40–65%) и нарушения со стороны центральной нервной системы (10–15%), кото­рые становятся главным ограничением при лечении. При этом частота возникно­вения побочных эффектов у детей в 4 раза превосходит таковую у взрослых. Из-за выраженности побочных эффектов терапию вынуждены прекращать 10–30% пациентов.

Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых этиопато­генетических методов лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей.

В последние годы детально изучается влияние гипоксии на функцию мочевого пузыря. Нарушения кровоснабжения мочевого пузыря, тканевая гипоксия и сопряженные нарушения биоэнергетики детрузора признаны важнейшими пато­гене­тическими звеньями расстройств мочеиспускания. Объясним интерес к средствам оптимального фармакологического воздействия на них.

Основным средством метаболической терапии, широко используемым при лечении расстройств мочеиспускания, является препарат из группы ноотропных средств – Пикамилон.

Ранее было показано, что у большинства детей симптомокомплекс ГАМП разворачивается на измененном биоэнергетическом фоне (на фоне политканевой митохондриальной дисфункции), оказывающем заметное влияние на формирование и клинические проявления расстройств мочеиспускания. Это явилось основанием для использования в лечении данной патологии препарата L-карнитина (Элькар^®).

L-карнитин – природная субстанция, производимая организмом. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот, регулирует ключевые звенья митохондриального энергетического метаболизма.

Клинические исследования

При анализе имеющихся разрозненных данных об эффективности исполь­зования различных метаболических препаратов возникают практические вопросы. Какова их сравнительная клиническая эффективность у детей с ГАМП? У какой категории пациентов использование изучаемых фармакологических средств является наиболее обоснованным и эффективным?

Нами была проведена сравнительная оценка клинической эффективности Элькара и Пикамилона в режиме монотерапии у детей с ГАМП различной степени тяжести Обследовано 77 детей с ГАМП в возрасте от 4 до 15 лет. Максимальное количество дисфункций приходилось на дошкольный возраст. Клиническая картина заболевания характеризовалась поллакиурией, императивными позывами и императивными недержаниями мочи различной степени выраженности, часто в сочетании с энурезом.

Использованы общепринятые лабораторные и рентген-урологические методы обследования. Учитывая вариабельность клинической картины, для объективизации оценки расстройств мочеиспускания использовалась квалиметрическая Таблица оценки расстройств мочеиспускания, составленная на основании рекомендаций Международного комитета по удержанию мочи у детей с учетом возрастных нормативов (табл.1).

Таблица 1

Ф.И.О.___________________________________________№ и/б_________________

Дата рождения____________________________________  Пол_________________

Результатом заполнения таблицы являлся суммарный баллрасстройств моче­испускания, определенный в качестве главного объективного критерия для оценки выраженности клинической симптоматики и эффективности терапии.

В зависимости от степени выраженности расстройств мочеиспускания, опреде­ленных по квалиметрическим таблицам, для анализа клинических наблюдений было выделено 3 группы больных:

• 1 группа – легкая степень расстройств мочеиспускания,
  суммарный балл 2–10.

• 2 группа – средняя степень расстройств,
  суммарный балл 11–20.

• 3 группа – тяжелая степень расстройств мочеиспускания,
  суммарный балл 21–30.

Курс терапии L-карнитином (Элькар^®, компания «Пик-Фарма», Россия) получили 43 ребенка. 34 пациентам проведено лечение вазоактивным препаратом Пикамилоном. Распределение детей случайное.

Общая оценка эффективности терапии проводилась на основании рекомен­даций Международного общества по удержании мочи у детей (1998 г.) по динамике эпизодов недержаний мочи и/или энуреза. Ответ на лечение считался полным в случае исчезновения более чем 90% эпизодов недержания мочи; частичным (улучшение) – при снижении числа эпизодов недержаний мочи на 50–90%; умень­шение числа эпизодов недержаний мочи менее чем на 50% расценивалось как отсутствие ответа (резистентность).

Проведенный по окончанию месячного курса терапии анализ динамики исходных клинических показателей расстройств мочеиспускания показал, что терапевтическая эффективность Элькара составила 84%, тогда как эффективность Пикамилона составила 80%. Более ем в половине наблюдений ответ на терапию Элкаром носил частичный характер и заключался в уменьшении количества эпизодов недержания мочи на 50–90%.

У пациентов, получавших Элькар, было зарегистрировано достоверное сниже­ние суммарного балла расстройств мочеиспускания с 13,8 до 6,3, т.е. на 56% от исходного, что не отличалось от регрессии клинической симптоматики на фоне приема Пикамилона.

На фоне терапии Элькаром наиболее стабильно обратному развитию подвер­гались дневные симптомы ГАМП, в то время как энурез являлся стойким и медленно поддающимся обратному развитию симптомом – его редукция отмечена только в половине наблюдений.

Во всех немногочисленных случаях исчезновения энуреза достигнутый эффект был нестойким. У 4 детей на фоне уменьшения дневных симптомов расстройств моче­испускания ночная продукция мочи и кратность энуреза увеличились.

Эффективность терапии Элькаром зависела от исходной степени выражен­ности расстройств мочеиспускания. Так, при легкой и средней степени тяжести расстройств эффективность терапии составила 81 и 93% соответственно, при тяже­лой степени – не превышала 66%. Во всех трех группах в большинстве наблюдений отмечался частичный ответ на терапию.

У детей с исходно сниженной емкостью мочевого пузыря Элькар оказывал позитивное влияние на резервуарную функцию: при легкой и средней степени тяжести расстройств мочеиспускания среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на треть (31 и 29%), а при тяжелой – более чем на половину.

Примечательно, что при тяжелой степени расстройств увеличение резерву­арной способности мочевого пузыря на фоне приема Элькара было более сущес­твенным по сравнению с Пикамилоном. В то время как влияние Пикамилона на резервуарную функцию было гораздо более значимым у детей со средней степенью нарушений.

У пациентов с исходно увеличенным среднеэффективным объемом мочевого пузыря вне зависимости от исходной степени тяжести расстройств Элькар влияния на резервуарную функцию не оказывал. Практически все дети остались резистент­ными к терапии.

Обратная динамика симптомов расстройств мочеиспускания на фоне приема Элькара в целом схожа с показателями, достигнутыми на фоне приема Пикамилона. Исключение составили дети с исходно тяжелой степенью расстройств, у которых улучшение клинической симптоматики на фоне приема Элькара было более существенным (рис. 1).

Примечание: СБ — суммарный балл по таблицам расстройств мочеиспускания.

Рис. 1. Изменение суммарного балла расстройств мочеиспускания
(по Таблицам расстройств мочеиспускания) от исходного у детей с ГАМП различной степени тяжести на фоне терапии Элькаром и Пикамилоном

Обратная динамика симптомов расстройств мочеиспускания на фоне терапии Элькаром была практически одинаковой у детей с различной исходной тяжестью расстройств и составляла 53–56% от базового показателя. Однако, учитывая различный стартовый уровень выраженности клинических проявлений, достигну­тые на фоне лечения показатели принципиально различались. Так, у детей с исходно умеренной степенью расстройств мочеиспускания произошло их

уменьшение до легкой степени, пациенты с тяжелой степенью расстройств к моменту окончания лечения сохраняли нарушения средней степени (рис.2).

Рис. 2. Суммарный балл расстройств мочеиспускания
(по Таблицам расстройств мочеиспускания) у детей с ГАМП
различной степени тяжести до и после терапии Элькаром

Таким образом, проведенное исследование показало, что у детей с гипер­активным мочевым пузырем препарат Элькар в режиме монотерапии демонстри­рует высокую клиническую эффективность, сопоставимую с действием Пикамилона – традиционного метаболического средства, используемого при лечении изучаемой патологии. Оба препарата имеют хорошую переносимость.

Элькар оказывает более выраженное позитивное влияние на дневные симпто­мы расстройств мочеиспускания, отражающие выпадение резервуарной функции (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи).

Применение Элькара в режиме монотерапии в лечении детей с гипер­активным мочевым пузырем является оправданным в случае исходной выраженности расстройств мочеиспускания легкой (0–10 баллов) и средней (11–20 баллов) степени при сохранной или сниженной резервуарной функции .

У детей с тяжелой выраженностью симптомов (более 21 балла) терапия Элькаром оказывает достоверное позитивное действие на изучаемые клинические параметры расстройств мочеиспускания, однако достигнутый при этом эффект не является достаточным для их нормализации. Исходя из полученных данных, можно ожидать, что у данной категории пациентов включение Элькара в комбинированную терапию позволит улучшить результаты лечения.

Данные клинических исследований позволяют применять обоснованный дифференци рованный подход к лечению детей с ГАМП и оптимизировать лечебную тактику.