Городская клиническая больница № 1, г. Ижевск

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение реамберина в лечении больных
с нарушением мозгового кровообращения
по ишемическому типу

Цереброваскулярная болезнь и инсульт в настоящее время становятся основной медико-социальной проблемой. В структуре общей смертности насе­ления в мире инсульт занимает 2-е место, уступая лишь кардиальной патологии, и составляет 4.7 млн. человек в год. Ранняя 30-дневная летальность после ин­суль­та составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных, т. е. каждый второй заболевший [3]. Летальность по нашему отделению составляет 44%.

Среди всех видов инсульта по отчетам нашего отделения преобладают ишемические поражения мозга.

В основе патоморфологических нарушений у больных с ишемическими инсультами лежат многообразные патогенетические факторы, такие как атеро­склероз, гипертоническая болезнь, их сочетание, кардиальная патология, срывы церебральной ауторегуляции, что приводит к формированию ишемических очагов.

Патогенез поражения церебральных структур при сосудистых ишеми­ческих поражениях головного мозга всегда однотипен и заключается в последо­вательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обуслов­ленных снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией) с одной стороны и токсическим воздействием интермедиаторов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом) с другой стороны [3].

Жизнеспособность клеток, попавших в зону ишемии при церебральном инсульте, определяется целым рядом факторов, ведущим из которых является степень нарушения энергосинтеза и энергопотребления, от которых напрямую зависит функциональная и морфологическая целостность мембранных структур. Терапевтические стратегии, позволяющие снизить энергозатраты и уменьшить выраженность оксидантного стресса, являются в настоящее время одним из наиболее разрабатываемых методов нейропротекции.

В настоящее время на фармакологическом рынке появилось большое ко­ли­чество препаратов-антиоксидантов, применяемых с целью уменьшения выра­женности ишемических повреждений при инсульте. В последние годы широко изучается действие янтарной кислоты, ее солей и эфиров, представ­ляющие собой внутриклеточные метаболиты. Янтарная кислота, содержащаяся в тканях и органах, является продуктом пятой реакции и субстратом шестой реакции цикла трикарбоновых кислот. Выполняя каталитическую функцию по отно­шению к циклу Кробса, янтарная кислота снижает в крови концентрацию других продуктов данного цикла – лактата, пирувата и цитрата, накапли­вающихся на ранних стадиях гипоксии. Антиоксидантное действие янтарной кислоты обу­слов­лено ее влиянием на транспорт медиаторных аминокислот, а также увели­чением содержания в мозге Y -аминомасляной кислоты за счет шунта Робертса. Янтарная кислота в организме в целом нормализует содержание гистамина и серотонина и повышает микроциркуляцию в органах и тканях, прежде всего в мозге. Противоишемический эффект янтарной кислоты связан не только с активацией сукцинатдегидрогеназного окисления, но и с восстанови­тельного фермента дыхательной митохондриальной цепи – цитохромоксидазы. Янтарная кислота также обладает антиоксидантным действием, дезактивируя пероксидазы в митохондриях, усиливает активность НАД -зависимых ферментов.

Среди антиоксидантов и антигипоксантов «1,5% раствор Реамберина» занимает особое место, обусловленное включением янтарной кислоты в сбалансированный полиионный раствор, что определило его основополагающие свой­ства метаболического и энергетического корректора, а также и название препарата – «Реамберин», произошедшее от слова «Янтарь». РЕАМБЕРИН – сбалансированный изотонический детоксицирующий иифузиониый раствор, содержит N- (1-дезокси-d-глюцитиол-1-ил) -N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), натрия хлорид (0,6%), калия хлорид (0,03%), магния хлорид (0,012%),

В течение ряда лет нами в программе интенсивной терапии (ИТ) ишеми­ческого инсульта применяется препарат «Реамберин» в виде 1,5% раствора для инфузий.

Цель работы: Исследование влияния Реамберина на клиническое течение ишемического инсульта, влияние на показатели гемодинамики.

Методы исследования: В программу исследования включены 50 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу. Мужчин - было 20 и женщин - 30. Возраст исследуемых составлял от 14 - до 77 лет. Все исследуемые больные поступили в отделение реанимации ГКБ № 1 в первые 48 часов от начала .заболевания. В зависимости от методики интенсив­ной терапии, больных подразделили на 2 группы. В I группе 21 больных в комплексе интенсивной терапии (реополиглюкин, гипотензивные препараты, рибоксин) применялся Реамберин в дозе 100 мл. в сутки, во II группе – 26 больных интенсивная терапия проводилась без Реамберина. Средний возраст пациентов составил 61,6±3,17 лет. Эффективность лечения оценивали по клини­ческим данным с использованием шкалы SAPS и по результатам лабора­торных исследований в следующие сроки: при поступлении, через 24 часа, 72 часа.

Лабораторные исследования включали в себя:

• Полный анализ крови с формулой;
• Следуюшие биохимические исследования:
• общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ),
• креатинфосфокиназа (КФК),
• креатинфосфокиназа фракция MB (КФК MB),
• молочная кислота (МК),
• билирубин (Б),
• ACT,
• AJIT,
• щелочная фосфатаза (ЩФ),
• фибриноген (Ф),
• ПТИ,
• мочевина (М),
• креатинин (К).

Уровень средних молекул (МСМ) определяли по способу Малаховой М.А. (1995г.).

Уровень МК определяли набором реагентов Lactic FCID «E-D» энзима­ти­ческим калориметрическим методом.

Показатели гемодинамики исследовали многофункциональной системой кардиомониторннга ПГМ «Микролюкс Кентавр». Гемодинамика оценивалась по следующим параметрам:

• HR – частота сердечных сокращений (уд. /мин).;
• SpO₂ – насыщение гемоглобина крови кислородом (%);
• ТоеА – амплитуда пульсации микрососудов пальца ноги (мОм);
• NISP – систолическое АД и NIDP- диастолическое АД (мм. рт. ст.);
• WsBP – среднее АД (мм. рт. ст.);
• S – индекс симпатической активности (относительные единицы);
• ТrxА – амплитуда пульсации аорты (мО.м);
• SV – ударный объем сердца (мл.);
• EF – фракция выброса (%);
• Fw – волна наполнения сердца диастол ическая (мОм);
• СО –  минутный объем кровообращения (л/мин.);
• CI – сердечный индекс (л/мин/кв. м.);
• DO₂I – индекс доставки кислорода (мл/мин/кв. м.);
• PI – интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы (относительные единицы 0.......100).

В процессе исследования проводилось сравнение показателей гемодина­мики до и через два часа после инфузии Реамбсрина. Полученные результаты обработали с использованием критерия Стыодента.

Результаты исследования. В результате исследования установлено: у всех наблюдаемых больных при поступлении в реанимацию ГКН № 1 состояние расценено как тяжелое (по шкале SAPS к тяжелым относятся больные, набрав­шие более 12 баллов).

У больных обеих групп имела место сходная фоновая очаговая невро­логическая симптоматика в виде: расстройств сознания до уровня оглушения (у 3 больных в группе с применением Реамберина и у 5 больных в контрольной группе); глубокого сопора и сопора (но 14 больных в каждой группе), а также комы по 5 больных в каждой группе; очагового дефицита в виде гемиплегии, наблюдавшейся у 15 больных в каждой группе, гемипарезов, которые фоново выявлялись у 10 больных в группе с включением в интенсивную терапию Реамберина и у 8 больных в контрольной группе.

Клинические исследования показали, что на фоне применения Реамберина отмечено достоверное (Р<0,05) снижения уровня тяжести пациентов по шкале SAPS в I гр. (14,8±1,2 исх. до 8,4±1,1 баллов), через 72 часа, но сравнению со II гр. (13,8±1,3 исх до 12,2±0,9 баллов).

Клиническая эффективность антиоксиданта Реамберина у больных с ишемическим инсультом проявлялась в регрессе общемозговых симптомов и очаговой неврологической симптоматики. При применении Реамберина было отмечено выраженное положительное влияние препарата на активацию сознания и регресс явлений вторичного стволового синдрома.

По лабораторным данным отмечена положительная динамика по ряду показателей. Исходные данные в обеих группах свидетельствуют о выраженной гипоксии. При применении Реамберина происходит достоверное снижение лейкоцитоза с 14,1±2,7 до 8,4±0,5 через 72 ч. по сравнению с другой группой, где снижение происходит, но оно не достоверно. Обращала на себя внимание лимфопения в I гр. 14,7±2,6 и во II гр. 15,5±2,8%. К положительным эффектам следует отнести статистически достоверное увеличение количества лимфоцитов через 72 ч. I гр. до 23,6±2,3%, являющееся, по всей видимости, следствием иммунокорригирующего воздействия Реамберина. Более чувствительными оказались показатели: МК, креатинин, билирубин, ЛИИ, МСМ, концентрация которых достоверно снижается в I гр. через 24 ч., а во II гр. достоверного снижения данных нет и через 72 ч. Менее чувствительна активность ACT и АЛТ в I и II гр. снижается достоверно через 72 ч. КФК снижается достоверно в I гр. через 24 ч. с 248,2±20,3 до 195,4±16,2 Ед. /л, и продолжает достоверно снижать­ся до 168,3±12,4 Ед. /л, а во II гр. достоверно снижается только через 72 ч. КФК MB снижается достоверно в I и II гр. уже через 24 ч., и продолжает снижаться через 72 ч.. Кроме того, мы наблюдали достоверное снижение уровня ЛДГ через 72 ч. у больных I гр. в 2,7 раза (840,2±90,1 исх. до 308,1±43,8 Ед. /л), у больных же II гр. снижение было 1,5 раза (798,3±78,8 исх. до 523,7±33,9 Ед. /л). Достоверное снижение уровня ЩФ наблюдали в обеих группах уже через 72 ч., но в I гр. отмечалась более быстрая тенденция к нормализации показателя.

Показатели гемодинамики при поступлении больных в отделение реани­мации достоверно не отличались друг от друга и оценивались по интегральному индексу PI в обеих группах, как средней степени тяжести. В обеих группах HR, SpO₂, NISP, NIDP, в пределах нормы. Обращали на себя внимания низкие пока­за­тели SV, EF, CO, CI, DO₂I, которые отражали гипоксию органов и тканей. ВI гр. по сравнению со II гр. на фоне применения Реамберина отмечалось достовер­ное увеличение индекса доставки кислорода DO₂I. В I гр. в большей степени отмечается снижение индекса активности симпатической нервной системы, повышение показателей SV, CO, CI, снижение EF.

Показатели гемодинамики отражены в таблице 1.

*При Р < 0,05 по сравнению с исходным.

Заключение

Клинические исследования показали, что на фоне применения Реамберина происходит достоверно более быстрое и «качественное» улучшение клинико-лабораторных показателей у больных с нарушениями мозгового крово­обра­щения по ишемическому типу, что доказывает целесообразность его использо­вания в комплексной интенсивной терапии в качестве энергокорректора, обла­даю­щего выраженным нейропротективным действием. Включение Реамбе­рина в интенсивную терапию острых нарушений мозгового кровообращения в первые часы заболевания обусловливает быстрое восстановление нейро­дина­мики и реак­тив­ности ЦНС. Реамберин достоверно снижает концентрацию в крови лактата и креатинфосфокиназы, увеличивает индекс доставки кислорода, что подтверждает его антигипоксантный эффект. При применение Реамберина сер­дечно сосудистая система переходит на более экономичную работу, что подтвер­ждается, снижением индекса активности симпатической нервной систе­мы, увеличением минутного объема кровообращения, сердечного индекса, ампли­туды пульсации периферических сосудов и в конечном итоге увеличением интегрального индекса состояния сердечно сосудистой системы.

Список литературы:

1. Верещагин Н.В., Пирадов МЛ, Принципы ведения и лечения, больных в острейший период инсульта // Вестник интенсивной терапии. – 1997. – №1-2. – С. 35-38.

2. Выяснений Б.С. Инсульт. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. – С. 9-83.

3. Жданов Г.Г., Александрович JI.M., Кулагин А.В. Современный взгляд на интенсивную терапию коматозных состояний // Материалы конфе­ренции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» – М., 2004.–С. 104-109.

4. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации – СПб., 2002. – С. 5-13.

5. Федин А.И., Румянцева С А., Кузнецов O.Р, Евсеев В.Л. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: Методическое пособие – М.: 000 «Тактик-Студио», 2004.– С. 4-17.

6. Царенко С.В., Крылов В.В. Интенсивная терапия заболеваний и повреж­дений мозга // Неврологи-ческий журнал.- 2005.- № 2.- С. 9-13.