Практические рекомендации

При тяжёлом сепсисе, как и при инфаркте миокарда или остром нарушении мозгового кровообращения, скорость и соответствие терапевтических мероприятий в первые часы после развития заболевания определяют его исход, как провозглашает Барселонская декларация по улучшению выживаемости при тяжёлом сепсисе [8]. Последовательность и приоритетность терапевтических мероприятий в раннюю фазу тяжёлого сепсиса в наиболее полной мере определяет протокол многокомпонентной терапии сепсиса (Multiple Urgent Sepsis Therapies Protocol – The MUST Protocol), предложенный Shapiro N.I. et al., 2005 [11,12], который объединяет такие терапевтические стратегии, как раннюю целенаправленную гемодинамическую терапию (EGDT), применение низких доз кортикостероидов, назначение активированного протеина С, жёсткий контроль гликемии.

Шаг 1. Ранняя диагностика тяжёлого сепсиса у больных с неотложными состояниями. Для немедленного начала лечения в соответствии с протоколом MUST должны иметь место лишь 3 признака:

1. Подозреваемая инфекция
2. Два и более признаков системного воспалительного ответа:
• Температура тела >38,5^оС или <36,0 ^оС;
• Частота пульса >90 уд/мин;
• Частота дыхания>20 /мин или РаСО₂<32 мм. рт. ст.;
• Лейкоцитоз>12Ч10⁹/л или количество лейкоцитов<4,0Ч10⁹/л или >10% незрелых форм.
3. Систолическое (максимальное артериальное давление (МАД) ниже 90 мм. рт. ст. после болюсного введения 20-30 мл/кг жидкости или концентрация лакта >4,0 ммоль/л.
   
   Важно отметить, что 20-30 мл/кг может составлять в среднем от 1,5 до 3,0 литров жидкости.

Шаг 2. Координация действий персонала на этапах неотложной помощи с обеспечением своевременности и преемственности мероприятий.  Он включает:

• Назначение координатора и распределение обязанностей между членами бригады из профильных специалистов, среднего и млад­шего медперсо­нала;
• Организацию мониторинга витальных функций с ежечасным измерением температуры тела, частоты пульса и дыхания, сатурации артериальной и венозной крови, центрального венозного давления, диуреза, учётом количества введенных растворов;
• Выполнение лабораторных исследований (гематокрит, гемоглобин, тром­бо­циты, лактат, глюкоза, биохимичепкий скрининг, бактерио­логическое исследование, при возможности, кортизоловый тест).
• Согласование перевода больных в ОИТ и подготовка койки интенсивной терапии для преемственности мониторинга и лечебных мероприятий;
• Унификацию и качественное выполнение мероприятий, не исключая предложения по совершенствованию протокола.

Шаг 3. Начало ранней целенаправленной терапии (EGDT):

Шаг 4. Определить показания для назначения активированного протеина С (АПС) по следующим критериям:

• Сепсис (все больные, включенные в протокол MUST).
• Дисфункция двух или более органов или систем в первые 24 часов заболевания.
• APAHE II шкала >25 баллов.
• Отсутствие противопоказаний для АПС.

Критериями органной дисфункции являются:

• Сердечно-сосудистая: МАД d 90 мм.рт.ст, САД d 70 мм.рт.ст. в течении 1 часа при ЦВД > 8-12 мм. рт. ст.
• Гемическая: тромбоциты < 80 000 или снижение их количества на 50% от исходного уровня в течении 3 дней.
• Дыхательная: РаО2/FiO2 d2 50 мм. рт. ст.
• Почечная: диурез < 20мл/час в течение одного часа и более при
  ЦВД > 8-12 мм. рт. ст.
• Метаболическая: рНd7,30 (метаболический), дефицит оснований более 5 ммоль/л; концентрация лактата> 2ммоль/л при ЦВД > 8-12 мм. рт. ст.

Другие доказательства органной дисфункции: нарушенный ментальный статус без применения препаратов, угнетающих ЦНС, другие клини­ческие и лабораторные доказательства.

Шаг 5. Определить показания для эмпирического назначения низких доз кортикостероидов по следующим критериям:

• Сепсис (все больные, включенные в протокол MUST).
• Больные с интубацией трахеи и ИВЛ.
• Систолическое АД<90 мм. рт. ст. при ЦВД>8 мм. рт. ст. и инфузии вазопрессоров.
• Наличие одного из следующих признаков органной недостаточности:
• Диурез<0,5 мл/кг на протяжении одного или более часов;
• Повышение концентрации лактата;
• PaO₂/FiO₂<280 мм. рт. ст.

Назначается гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов в течении 7 дней.

Прекратить введение низких доз стероидов следует, если уровень кортизола в плазме крови возрастает на 90 мкг/л и более после теста с АКТГ-стимуляцией.

Шаг 6. Жёсткий контроль уровня глюкозы крови осуществляется каждые 30 – 60 мин до стабилизации глюкозы в пределах 4,4 – 6,1 ммоль/л, после стабилизации – каждые 4 часа. Поддержание оптимального уровня гликемии достигается путём непрерывной инфузии инсулина и экзогенного введения глюкозы. Стратегия гликемического контроля должна сочетаться с протоколом нутритивной поддержки, отдавая предпочтение раннему энтеральному питанию.

Протективая ИВЛ, анальгезия и седация, профилактика стресс-язв и тромбоэмболических осложнений осуществляются с применением соответ­ству­ющих протоколов.

Контроль эффективности терапии по протоколу MUST осуществляется путём мониторинга витальных функций с применением систем оценки APACHE II, SOFA или MODS.

Для выявления состояния скрытого септического шока целесообразно использовать шкалу Spronk (См. табл. 1 в разделе "Диагностика шока при септическом синдроме").

Включение альтернативных средств модуляции ММДС – перфторана и реамберина показано на ранних этапах терапии по протоколу MUST, но наиболее обосновано их назначение после выполнения шага 3 и наличии органных нарушений (шаг 4) или признаков скрытого шока.