Нижний Новгород — 2008

В пособии представлено описание комплексного метода терапии акантолитической пузырчатки, заключающегося в использовании адекватной дозы глюкокортикостероидных гормонов с учетом формы, распространенности и стадии кожного процесса, а также применении препарата, обладающего детоксицирующим, антигипоксическим и антиоксидантным действием. Метод позволяет повысить эффективность лечения больных акантолитической пузырчаткой и сократить сроки их пребывания в стационаре.
Для врачей дерматологов и врачей общей практики, осуществляющих терапевтическую помощь больным акантолитической пузырчаткой.
Пособие составлено Г.А. Пантелеевой, И.В. Суздальцевой, Т.В. Копытовой.
Пособие защищено патентом «Способ лечения больных акантолитической пузырчаткой» № 2321395 от 10.04.2008 г.

Введение

Акантолитическая пузырчатка (АП) – тяжелое, без лечения неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся образованием на коже и, при некоторых формах, слизистых оболочках пузырей, эрозий, корок.

Этиология АП остается неясной, однако аутоиммунный патогенез в настоящее время окончательно установлен. Иммунные изменения лежат в основе развития акантолиза – ведущего звена в морфогенезе АП: отложение иммунных комплексов и комплемента на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушению межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов и формированию внутриэпителиальной полости.

Дегенеративные изменения в эпидермисе и эпителии слизистых ведут к накоплению в тканях и биологических жидкостях продуктов патологического катаболизма, деструкции клеток и биомолекул, а следовательно, к развитию синдрома эндогенной интоксикации.

Одна из основных составляющих процесса эндогенной интоксикации – активация перекисного окисления липидов с образованием токсических ди-альдегидов в сочетании с депрессией антиоксидантной защиты.

В ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава» проведено исследование состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы больных АП. Выявлены изменения, свидетельствующие о выраженном дисбалансе между интенсивностью процессов перекисного окисления липидов и активностью антиоксидантной системы у больных АП. Констатировано достоверное увеличение концентрации диеновых коньюгат на эритроцитах и малонового диальдегида в плазме крови больных наряду со снижением интегрального показателя общей антиоксидантной защиты плазмы крови.

Основными базисными препаратами в лечении АП являются глюко­кортикостероидные гормоны (ГК) и цитостатики.

Результаты, полученные при исследовании состояния эндогенной интоксикации, послужили основанием для включения в комплексную терапию больных АП препарата, обладающего антиоксидантным и детоксицирующим действием, при этом безопасного и не вызывающего выраженных побочных эффектов.

Показания к использованию

Комплексный метод лечения показан при всех формах АП.

Противопоказания к использованию

ГК и цитостатики применяются при АП по жизненным показаниям. Противопоказаниями к применению реамберина являются индивидуальная непереносимость и состояние после черепно-мозговой травмы, сопровож­дающееся отеком головного мозга.

Материально-техническое обеспечение
медицинской технологии

Лекарственные препараты:

• К: преднизолон (005144, 19.07.94), дексаметазон (011203, 01.07.99), дипроспан (009285,04.03.97);
• цитостатики: метотрексат (81/761/7);
• реамберин (99/363/2).

Описание метода

После верификации диагноза больным АП назначается ГК-терапия по жизненным показаниям в адекватной дозе.

ГК обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммуно­супрес­сивным действием, способствуют уменьшению проницаемости капил­ляров. В настоящее время применяются синтетические ГК, отличающиеся от природных большей терапевтической активностью и меньшим влиянием на минеральный обмен. Начальная доза рассчитывается, исходя из формы АП, распространенности поражения, массы тела больного, и составляет, в среднем, 60–150 мг в сутки в преднизолоновом эквиваленте. При необходимости доза делится на пероральную и парентеральную части и вводится дробно в утренние часы в соответствии с физиологическим ритмом секреции эндогенных ГК.

Если в течение 10-14 дней не удается подавить прогрессирование процесса, суточную дозу ГК увеличивают на 1/3.

Первоначальная доза назначается больному на 2-3 недели – до дости­жения стабилизации процесса. Затем в течение 4-6 месяцев проводится постепенное снижение суточной дозы до минимальной эффективной – т.е. «вытитровывание» поддерживающей дозы ГК.

Поддерживающую дозу ГК больной АП получает постоянно под наблюдением дерматолога и терапевта. В среднем она составляет от 2,5 до 15 мг преднизолона в сутки.

Цитостатические препараты редко используются в качестве монотерапии АП. Обычно они применяются в случае стероидорезистентности или при необходимости быстрого снижения суточной дозы ГК. Включение метотрексата в комплексную терапию АП также патогенетически обосновано и позволяет добиться клинической ремиссии в более короткие сроки. Метотрексат назначается по схеме Rees – ежедневно в течение 10 дней в суточной дозе 5 мг внутрь или парентерально с интервалом 3-5 дней (курсовая доза препарата составляет 100 мг).

Реамберин – это сбалансированный полиионный раствор, содержащий соль янтарной кислоты. Янтарная кислота является универсальным промежу­точ­ным метаболитом, образующимся при взаимопревращении углеводов, бел­ков и жиров в клетках. Превращение янтарной кислоты связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности клетки, и повышением ее антиоксидантной резистентности. Реамберин улучшает микро­циркуляцию и реологические свойства крови; за счет стимуляции диуреза способствует активной детоксикации. При АП 1,5 % раствор реамберина назначается в первые дни поступления больного в стационар в/в капельно со скоростью 4-4,5 мл/мин по 400 мл в сутки ежедневно. На курс 10 инфузий.

Возможные осложнения
и способы их устранения

С учетом первоначально высоких доз и необходимости длительного применения ГК, у больных АП высок риск развития побочных эффектов системной ГК-терапии, а именно: синдрома Иценко-Кушинга, гипергликемии, остеопороза, артериальной гипертензии, стероидной язвы желудка и/или две­надцати­перстной кишки, понижения сопротивляемости к инфекционным агентам, нарушений менструального цикла у женщин и др.

При длительном применении метотрексата вероятно развитие анемии, лейкопении, диспептических расстройств, стоматита, эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, нефропатии, нарушения зрения и др.

Для предотвращения подобных явлений одновременно с назначением ГК больному АП рекомендуется полноценная, но щадящая диета, подключаются препараты калия, кальция, витамины, анаболические гормоны. Если нежела­тельные эффекты системной ГК-терапии все-таки развиваются, проводится, по возможности, снижение суточных доз ГК и цитостатиков и назначение органо­про­тективных и корректирующих конкретные симптомы лекарственных препаратов.

При быстром введении реамберина возможны кратковременные реакции в виде жара и покраснения верхней части тела, не требующие отмены препарата.

Эффективность использования

Проведено лечение 23 больных АП с включением в комплексную терапию 1,5 % раствора реамберина.

Данный метод лечения позволил достичь снижения суммарной лозы ГК и цитостатиков, нивелировать развитие возможных побочных эффектов базисных препаратов, на 7 % укоротить сроки пребывания больных в стационаре.

Субъективно все пациенты, получавшие реамберин, отметили улучшение общего самочувствия и настроения, уменьшение симпто матики имеющейся сердечно-сосудистой патологии. Наряду с клиническим эффектом, получены данные о снижении интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных АЛ после применения реамберина.

Таким образом, использование реамберина в комплексной терапии АП является патогенетически обоснованным, эффективным, безопасным, позволяю­щим снизить суммарную лозу ГК.

Литература

1. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике терапии критических состояний / С.В. Оболенский // Методические рекомендации. – СПб, 2002. – 23 с.
2. Пузырные дерматозы / Под ред. Е.В. Соколовского. – СПб.: СОТИС, 1999.-134 с.
3. Савельев О.Н. Первый опыт применения базисной инфузионной терапии реамберином в практике восстановительной медицины / О.Н. Савельев, А. В. Болозович, В. Ф. Антюфьев // Трансфузиология. – 20О2. – Т. 3.-№4. – С. 68-71.
4. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин, В. Н. Мордовцев. – Т. 2. – М.: Медицина, 1999.
5. Ухина Т.В. ПОЛ в нормальной и патологически измененной коже / Т.В. Ухина, А.А. Кубанова и др. // Вестник дерматологии и венеро­логии. – 1994. – № 3. – С. 9-11.

| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |