И.И. Кутько, В.М. Фролов
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
Луганский государственный медицинский университет
Алкогольный делирий (АД) в настоящее время является наиболее частым острым психотическим состоянием, которое встречается в практике психиатра, нарколога и реаниматолога. Клинический опыт показывает, что в последние годы наиболее часто АД возникает на фоне острых инфекционных заболеваний при их среднетяжелом и в особенности тяжелом течении – пневмонии, роже, ангине, дизентерии, гриппе и т.д., что, по всей видимости, связано с сочетанием специфической инфекционной интоксикации, возникающей при нарушениях обменных процессов, и извращенного хода метаболизма (особенно белкового) у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем. Известно, что одним из индексных лабораторных критериев интенсивности «метаболической» интоксикации является концентрация в сыворотке крови средних молекул (СМ) – веществ с молекулярной массой от 500 до 5000 D, обладающих высокой токсичностью [4]. В наших предыдущих работах была установлена патогенетическая роль «метаболической» интоксикации и, в частности, накопления в организме больных СМ при АД, в том числе на фоне острой инфекционной патологии [10]. Это сделало необходимым коренным образом пересмотреть подходы к неотложной терапии АД: если ранее основной упор делался на применении антипсихотических препаратов, то в настоящее время мы считаем главным возможно полную детоксикацию организма и ликвидацию синдрома «метаболической» интоксикации [9].
В этом плане прежде всего следует назвать реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний [5]. Реамберин представляет собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением 1,5% соли янтарной кислоты – сукцината натрия, чем этот препарат принципиально отличается от других детоксицирующих растворов, используемых для внутривенных инфузий. Реамберин обладает детоксицирующими, антигипоксическими, антиоксидантными, гепато-, нефро- и кардиозащитными свойствами, т.е. является органопротектором [5]. При этом основной фармакологический эффект препарата обусловлен его способностью активизировать аэробный гликолиз в цикле Кребса и вследствие этого увеличивать внутриклеточный фонд макроэргических соединений – АТФ и креатинфосфата. Клинические наблюдения показали, что реамберин не вызывает пирогенных и аллергических реакций, хорошо переносится пациентами. Умеренно выраженный диуретический эффект препарата способствует выведению токсических веществ с мочой. Характерной чертой фармакологического эффекта реамберина является улучшение функционального состояния печеночной паренхимы и, в частности, нормализация антитоксической функции печени у больных АД. Отмечено также положительное действие реамберина на состояние микроциркуляторного русла и энергетический метаболизм у больных алкогольным психозом. В результате применения реамберина в достаточных (оптимальных) дозах ускоряется ликвидация психотических проявлений и выход больного из состояния делирия.
Наряду с реамберином в последние годы в комплексе лечебных средств при терапии алкогольного делирия мы широко используем глутаргин – оригинальный отечественный препарат, выпускаемый фармацевтической компанией «Здоров'я» (Харьков). По химической структуре глутаргин представляет собой L-глутамата-L-аргинин и характеризуется весьма высокой биологической активностью [2]. Глутаргин обладает четко выраженными детоксицирующим, антиоксидантным, антигипоксантным, гепатозащитным эффектами, повышает функциональную активность печени, в том числе ее детоксицирующие свойства [2]. Препарат способен связывать аммиак в крови, превращая его в нетоксичное соединение – глутамин. Это чрезвычайно важно для лечения больных алкогольным делирием, поскольку в их организме накапливается аммиак и другие продукты деградации белков вследствие преобладания катаболических процессов и повышенного распада белка. Показательно, что наряду со снижением содержания свободного аммиака в крови больных, леченных глутаргином, у них также уменьшается концентрация в сыворотке крови средних молекул, что свидетельствует об уменьшении проявлений «метаболической» интоксикации.
Весьма эффективным является также использование в комплексной терапии АД энтеросорбентов. В настоящее время мы применяем современные кремнеземные энтеросорбенты (энтеросгель, полисорб, энтеросорб и другие). При использовании энтеросорбции у больных довольно быстро снижается концентрация средних молекул в крови, что говорит о ликвидации «метаболической» интоксикации, повышается функциональная активность паренхимы печени, восстанавливаются показатели метаболического гомеостаза [8].
Целью настоящей работы было обобщение опыта неотложной терапии при АД на фоне острой инфекционной патологии с использованием современных средств детоксикации и нормализации метаболического гомеостаза.
Под наблюдением находилось 182 больных АД, который развился на фоне острой инфекционной патологии (68 – грипп, 32 – пневмония, 29 – острая дизентерия, 25 – рожистое воспаление, 22 – острый тонзиллит, 6 – дифтерия). Существенно преобладали мужчины (169 чел.; 92,2%), женщин было 13 (7,1%); возраст наблюдавшихся – от 26 до 60 лет. Клиническая картина АД была типичной, а его начало – достаточно острым; делирий возникал преимущественно в вечернее и ночное время (с 18 до 3 ч ночи), на высоте инфекционного токсикоза, чаще на 2-3-й день болезни (первые, реже вторые сутки поступления в инфекционный стационар), на фоне острого лихорадочного состояния. По данным анамнеза, все больные с АД длительное время (от 5 до 15 лет) злоупотребляли алкоголем, что обусловливало наличие хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) как того патологического фона, на котором формировался АД. Однако только 8 из них (4,4%) состояли на учете у нарколога по поводу алкогольной зависимости.
Наряду с клиническим обследованием у всех больных в динамике каждые 3 дня изучали концентрацию СМ в сыворотке крови согласно методу [7]. До начала лечения и после завершения интенсивной терапии исследовали уровень в крови продуктов ПОЛ – малонового диальдегида (МДА) [1] и диеновых конъюгат (ДК) [3].
Для реализации цели исследования все обследованные были распределены на две группы – основную (102 пациента) и сопоставления (80 больных), рандомизированных по полу, возрасту, тяжести клинических проявлений АД и характеру фонового инфекционного заболевания. Пациенты обеих групп получали антипсихотические препараты по общепринятой схеме [9] и при необходимости средства коррекции инфекционного процесса (антибиотики, противовоспалительные или противовирусные препараты соответственно инфекционной нозоформе и тяжести инфекционного процесса). Кроме того, больные основной группы получали детоксицирующие препараты в соответствии с разработанным нами методом. При этом стартовым препаратом являлся реамберин, который вводили внутривенно капельно по 400 мл 2 раза в день с интервалом 8-10 часов первые 2-3 дня лечения, далее по 400 мл 1 раз в день еще 3-4 суток. После введения реамберина пациентам вводили инфузионно «коктейль» следующего состава: трисоль или квартасоль – 400 мл, преднизолон – 2,0 мл, коргликон 0,06% – 1,0 мл, кокарбоксилаза – 200 мг, лазикс 1% – 4-6 мл, затем, убедившись в хорошем отхождении мочи через катетер из мочевого пузыря, дополнительно назначали 4% раствор глутаргина по 25-30 мл в виде инфузии на 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день 3-4 дня подряд.
Одновременно осуществляли энтеросорбцию с использованием современных кремнеземных энтеросорбентов (полисорб, силлард П, энтеросгель) в виде 2% водной суспензии. В первые дни энтеросорбенты вводили в прямую кишку, в отдельных случаях также в желудок через катетер, по мере выхода больного из психотического состояния переходили на пероральный прием энтеросорбентов по 200-250 мл 2% суспензии между приемами пищи 3 раза в день. Для коррекции процессов ПОЛ больные получали внутривенно струйно аскорбиновую кислоту (20-30 мл 10% раствора) и токоферола ацетат (витамин Е) по 1 мл масляного раствора внутримышечно. По мере выхода из психотического состояния переходили на пероральный прием аскорбиновой кислоты (500 мг в сутки) и витамина Е (по 0,2 мл 50% раствора в капсулах 2-3 раза в день).
Полученный цифровой материал обрабатывали математически с применением современных методов вариационной статистики, рассчитанных на оценку клинической эффективности лекарственных препаратов на персональном компьютере Intel Pentium III 800 с помощью многофакторного дисперсионного анализа с использованием пакетов лицензионных программ Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof и Statistica [6].
В результате проведенных клинических наблюдений и лабораторных исследований было установлено, что при проведении интенсивной терапии АД у 58 (56,9%) больных основной группы делирий прекращался уже к концу первых суток лечения. Так, при начале инфузионной терапии в 8-9 ч утра к тому же времени следующих суток у больного в значительной степени прояснялось сознание, он начинал охотно принимать внутрь суспензию энтеросорбента и еще через сутки полностью выходил из психотического состояния. Особенностью этой группы больных был молодой возраст (26-32 года), сравнительно меньший стаж злоупотребления алкоголем (до 5 лет), а в лабораторном плане – быстрое снижение СМ в крови (в среднем с 2,52±0,12 г/л до 0,86±0,03 г/л, т.е. в 2,9 раза в течение первых трех дней интенсивной терапии). Показательно, что в этой группе пациентов отмечалось интенсивное мочевыделение при введении лазикса, а в моче зарегистрирован высокий уровень СМ, в 10-16 раз превы шающий норму. Это свидетельствует о преимущественном выведении у них СМ почками и быстром снижении интенсивности «метаболической» интоксикации.
У 34 (33,3%) пациентов основной группы выход из психотического состояния был более постепенным, в течение 2-3 дней, после чего у них на протяжении еще нескольких дней сохранялись жалобы церебрастенического характера, усиливающиеся в вечернее время (общая слабость, недомогание, диффузная головная боль, реже головокружение, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.). Пациенты этой группы были в возрасте от 40 до 60 лет, длительность злоупотребления алкоголем – от 7 до 15 лет. Наконец, у 10 больных (9,8%) отмечено промежуточное состояние по скорости выхода из делирия между этими двумя группами.
В целом же в основной группе исчезновение психотических расстройств отмечено в среднем на 2,6±0,2 дня раньше, чем в группе сопоставления (р < 0,01), а длительность сохранения астенических или астеноневротических симптомов была на 7,8±0,35 дня меньше (р < 0,001). Отмечено также более быстрое снижение концентрации СМ в крови, что свидетельствовало о более интенсивных темпах ликвидации «метаболической» интоксикации (табл. 1).
Из табл. 1 видно, что в основной группе больных до начала лечения уровень СМ в сыворотке крови был в 4,85 раза выше нормы, в группе сопоставления – в 4,79 раза выше нормы (р < 0,001). Достоверных различий между обеими группами не установлено (р > 0,1). При повторном обследовании через 3 дня в основной группе концентрация СМ в сыворотке крови снизилась в среднем в 2,84 раза по отношению к исходному уровню и достигла 1,71±0,09 г/л; в группе сопоставления кратность снижения концентрации составила 1,35 раза по отношению к исходному уровню.
Таким образом, концентрация СМ в сыворотке крови больных к концу 3-х суток интенсивной терапии АД была в среднем в 2,1 раза ниже в основной группе, чем в группе сопоставления (р < 0,01). На 6-е сутки интенсивной терапии уровень СМ снизился в среднем в 3,88 раза по отношению к исходному в основной группе и только в 1,95 раза в группе сопоставления (р < 0,01). При этом в данные сроки концентрация СМ в сыворотке крови больных основной группы была в среднем в 1,97 раза ниже, чем в группе сопоставления (р < 0,01). На 10-е сутки проведения интенсивной терапии АД (когда в клиническом плане у всех больных достигнута полная ликвидация психотических отклонений) уровень СМ в сыворотке крови пациентов основной группы снизился до верхней границы нормы (р > 0,1). В группе сопоставления в этот период обследования концентрация СМ в сыворотке крови сохранялась на уровне в 4,1 раза выше нормы (р < 0,001) и превышала уровень данного показателя в основной группе в 1,93 раза (р < 0,01). При последнем исследовании концентрации СМ через 2 недели с момента начала проведения интенсивной терапии уровень данного показателя был в среднем в 2,1 раза выше нормы (р < 0,001) ив 1,98 раза выше аналогичного показателя в основной группе (р < 0,01).
Изучение показателей ПОЛ к началу проведения лечения, то есть на момент первого обращения к врачу, позволило установить активацию процессов пероксидации липидов. У пациентов основной группы концентрация в сыворотке крови конечного продукта липопероксидации МДА возросла по сравнению с нормой (3,6±0,2 мкмоль/л) в среднем в 2,5 раза, т.е. составила 8,95±0,3 мкмоль/л (р < 0,01), в группе сопоставления данный показатель возрос до 8,89±0,2 мкмоль/л, что было выше нормы в среднем тоже в 2,5 раза (р < 0,01). Концентрация промежуточных продуктов липопероксидации (ДК) к началу проведения лечения у больных основной группы и группы сопоставления также не имела существенных расхождений (р > 0,1). Так, у обследованных основной группы уровень ДК увеличился до 18,7±0,3 мкмоль/л, а в группе сопоставления – до 18,4±0,2 мкмоль/л, что превышало норму в среднем в 3 раза (р < 0,001) (табл. 2).
При анализе содержания продуктов ПОЛ установлено, что у больных АД, которые в комплексе интенсивной терапии получали реамберин, глутаргин и энтеросорбенты, отмечалась практически полная нормализация со стороны изученных показателей, чего нельзя сказать о пациентах из группы сопоставления, которые получали только общепринятые препараты.
Концентрация МДА у обследованных из основной группы понизилась относительно исходного значения в среднем в 2,6 раза, то есть до 3,5±0,2 мкмоль/л, что практически соответствовало норме (р>0,1). В группе сопоставления данный показатель снизился до 5,1±0,2 мкмоль/л, то есть в 2,5 раза относительно исходного значения, однако остался выше нормы в 1,6 раза (р < 0,05) и выше концентрации МДА в основной группе в 1,5 раза (р < 0,05).
Что касается уровня промежуточных продуктов липопероксидации (ДК), то в группе сопоставления данный показатель снизился до 10,1±0,4 мкмоль/л, что было ниже исходного значения (к началу проведения лечения) в 1,8 раза, но все же оставался выше нормы и аналогичного показателя в основной группе в среднем в 1,6 раза (р < 0,05). В основной группе больных АД, которые получали предложенный нами комплекс препаратов, отмечена полная нормализация уровня ДК, а именно: данный показатель понизился относительно исходного значения в среднем в 3 раза и практически отвечал норме (р>0,1).
Итак, полученные данные позволяют считать, что использование комплекса средств детоксикации существенно улучшает результаты лечения больных АД: ускоряет выход пациентов из психотического состояния, сокращает продолжительность сохранения астенического или астеноневротического синдрома, церебрастении и таким образом способствует более быстрому и полному выздоровлению больных. Проведенные лабораторные биохимические исследования позволили выявить положительное влияние комбинации реамберина, глутаргина и энтеросорбции на состояние липопероксидации, что проявляется уменьшением в сыворотке крови концентрации промежуточных (ДК) и конечного (МДА) метаболитов пероксидации липидов. Особо следует подчеркнуть быстрое снижение концентрации СМ в сыворотке крови больных АД, получавших, данную комбинацию препаратов, что свидетельствует об уменьшении проявлений, а затем и полной ликвидации синдрома «метаболической» интоксикации. В группе сопоставления (пациенты которой получали в комплексе интенсивной терапии лишь общепринятые препараты) также отмечалась тенденция к улучшению изученных биохимических показателей, однако гораздо менее четкая. Полученные данные позволяют считать патогенетически оправданным и клинически целесообразным применение разработанного нами способа неотложной терапии больных АД на фоне острой инфекционной патологии.
Включение в комплекс интенсивной терапии больных АД на фоне острой инфекционной патологии комбинации детоксицирующих препаратов реамберина, глутаргина и энтеросорбции способствует ускорению выхода больных из психотического состояния и уменьшению продолжительности сохранения синдрома церебрастении.
Разработанный метод интенсивной терапии АД обусловливает ликвидацию синдрома «метаболической» интоксикации, о чем свидетельствует снижение уровня СМ в сыворотке крови, а также нормализацию содержания продуктов пероксидации липидов – МДА и ДК – в крови больных с данной патологией.
Исходя из полученных данных, можно рекомендовать разработанный нами способ для широкого использования в интенсивной терапии больных АД.
Таблица 1. Динамика концентрации СМ в сыворотке крови больных АД
при различных методах интенсивной терапии (М±m), г/л
|
Период обследования |
Основная группа |
Группа сопоставления |
Р |
||
|
М±m, |
Кратность к норме |
М±m, |
Кратность |
||
|
До лечения |
2,52±0,12*** |
4,85±0,15 |
2,49±0,15*** |
4,79±0,12 |
> 0,1 |
|
Через 3 дня |
0,89±0,04** |
1,71±0,09 |
1,85±0,08*** |
3,56±0,11 |
< 0,01 |
|
На 6-е сутки |
0,65±0,03* |
1,25±0,03 |
1,28±0,04*** |
2,46±0,08 |
< 0,01 |
|
На 10-е сутки |
0,58±0,03 |
1,11±0,02 |
1,12±0,03*** |
2,15±0,06 |
< 0,01 |
|
На 14-е сутки |
0,55±0,03 |
1,06±0,02 |
1,09±0,03*** |
2,1±0,05 |
< 0,01 |
|
Норма |
(0,52±0,03) г/л |
||||
достоверность различий по сравнению с нормой:
* – при р < 0,05; **– при р < 0,01; *** – при р < 0,001;
столбец P – достоверность различий между показателями в основной
группе и группе сопоставления.
Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ у больных АД
при различных методах интенсивной терапии (М±m)
|
Биохимические показатели |
Норма |
Основная |
Группа сопоставления |
P |
||
|
До |
После лечения |
До |
После лечения |
|||
|
МДА, мкмоль/л |
3,6±0,2 |
8,95±0,3** |
3,5±0,2 |
8,89±0,2** |
5,1±0,2* |
>0,1 <0,05 |
|
ДК, |
6,2±0,15 |
18,7±0,3*** |
6,3±0,2 |
18,4±0,2*** |
10,1±0,4* |
>0,1 <0,05 |
Примечание:
вероятность различий относительно нормы:
* – при р < 0,05, ** – при р < 0,01, *** – при р <
0,001;
столбец P – показатель различий между основной группой и группой
сопоставления.