Актуальность проблемы термической травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении данной патологии, летальность среди тяжелообоженных даже в специализированных стационарах составляет по данным различных авторов от 20 до 70 % в зависимости от ряда отягощающих факторов. Данная ситуация в значительной степени объясняется сложностью и многообразием патогенетических механизмов, лежащих в основе развития, течения и исхода тяжелых ожогов. Противоречивость в оценке различных пато­гене­тических механизмов течения термической травмы, не всегда эффективные, а зачастую и неудовлетворительные результаты ее лечения, заставляют исследо­вателей и клиницистов расширять спектр методов диагностики и лечения этого грозного состояния [2, 8, 12].

Более глубокая разработка проблемы ожогов в целом, внедрение методов интенсивной терапии позволили снизить летальность при развитии ожогового шока, однако практически не повлияли на исход заболевания при формировании сепсиса и синдрома органных дисфункций. В последние годы было показано, что в основе развития любого критического состояния лежит нарушение баланса прооксидантных и антиоксидантных систем, получившее название «окисли­тельного стресса» [6, 7]. Основными механизмами его формирования при тяжелых ожогах являются расстройства общего кровообращения и микро­циркуляции, гипоксия и эндогенная интоксикация, инфекция. В остром периоде ожоговой травмы на фоне повышенной сосудистой проницаемости и секве­страции плазмы в интерстициальное пространство формируется относительная и абсолютная гиповолемии, централизация кровообращения. Последняя имеет приспособительный характер, обеспечивая адекватный кровоток в приори­тет­ных органах (мозг, сердце, легкие), но одновременно приводит к существенным нарушениям регионарного и периферического кровотока. Нарастающие нарушения микроциркуляции сопровождаются тканевой гипоксией, активацией анаэробного гликолиза, образованием активных форм кислорода (АФК), кото­рые одновременно запускают процессы свободнорадикального окисления с последующим повреждением клеточных мембран и гибелью клетки. Подобные окислительные реакции идут с образованием токсических метаболитов, в том числе и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые в норме нейтра­лизуются в достаточной степени многокомпонентной антиоксидантной системой организма (АОС). Существенный вклад в формирование окисли­тельного стресса вносит и микробный фактор. Массивный выброс в кровоток микробных липополи­саха­ридов сопровождается и активацией нейтрофилов и макрофагов, образованием активных форм кислорода, активацией ПОЛ [5].

В общих чертах формирование состояния окислительного стресса при терми­ческой травме рассматривается как последовательные звенья патологи­ческой цепи – расстройства кровообращения и микроциркуляции, кислородное голодание, эндогенная интоксикация, микробная нагрузка ’ гиперпродукция АФК и интенсификация процессов ПОЛ’ истощение АОС и развитие антиокси­дантной недостаточности ’ окислительный стресс. В этой связи большой инте­рес представляет возможность использования при тяжелых ожогах препаратов патогенетической направленности и в первую очередь реамберина, поскольку в последние годы появились сообщения об его антигипоксантном, антиокси­дант­ном и мембраностабилизирующем действии при ряде критических состояний [1, 3, 6].

Целью работы явилось оценка нарушений в системе ПОЛ-АОС у больных с тяжелой термической травмой и возможность метаболической коррекции окисли­тельного стресса инфузией 1,5% раствора реамберина.

Материал и методы. Работа выполнена на базе отделения интенсивной терапии и реанимации Республиканского ожогового центра. В соответствии с задачами проведены исследования у 28 больных (23 мужчины и 5 женщин) с тяжелой термической травмой. Все больные были разделены на 2 клинические группы: 1-я группа (15 пациентов), которым в комплексную интенсивную тера­пию включались инфузии реамберина и 2-я (13 пациентов), которым в интенсив­ной терапии реамберин не использовался.

Рандомизация осуществлялась путем случайного включения в группу. Сопоставимость результатов обеспечивалась исключением из группы исследо­ваний пациентов, имеющих тяжелую соматическую патологию, отсутствием досто­верных различий между группами по возрасту (исключались пациенты моложе 16 и старше 55 лет), отсутствием достоверных различий по площади и глубине термического поражения (исключались пациенты с индексом Франка менее 50 и более 150 ЕД.

Все пациенты находились в периоде острой токсемии, больные в состоянии ожогового шока в исследование не включались.

Реамберин вводили с 3-их суток заболевания на фоне базисной интенсив­ной терапии в дозе 400 мл 1,5% раствора 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Для количественной характеристики ПОЛ использовались показатели УФ-поглощения липидных экстрактов при длине волны 233 нм и 278 нм, соответ­ствую­щие поглощению соединениями с конъюгированным типом связи (диен­коньюгаты ДКО₂₃₃) и диенкетоновой конфигурации (диенкетоны ДКЕ₂₇₈) [4, 11]. Расчет проводили в единицах оптической плотности на 1 мл плазмы крови. В плазме крови определяли также содержание малонового диальдегида (МДА) [9]. О состоянии АОС судили содержанию альфа-токоферола (α-ТФ) и ретинола (РЕТ). Содержание α-ТФ и РЕТ в плазме крови исследовали в одной пробе методом спетрофлюориметрии [10]. Данные показатели исследованы в плазме и 15 доноров.

Забор крови у пациентов обеих клинических групп осуществлялся при поступлении в стационар и в динамике на 3, 5 и 7-е сутки заболевания.

Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой мате­риал подвергали статистической обработке. Во всех статистических совокуп­ностях определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), среднее квадратичное отклонение (ґ). Обработка данных производилась с помощью программного обеспечения фирмы «Micro­soft»: реляционной базы данных «Access-97» и электронных таблиц «Excel-97». Различия считали достоверными при Р<0,05.

Анализ клинической эффективности терапии включал частоту развития и длительность делириозного состояния, пневмонии, сепсиса, длительность пре­бы­ва ­ния в критическом состоянии (к/дни в отделении реанимации и интенсив­ной терапии), а также летальность.

Результаты и обсуждение. Данные о содержании в плазме крови доноров и больных с тяжелой термической травмой в 1 и 2 клинических группах продуктов ПОЛ приведены в табл. 1.

Примечания: * - достоверность различий показателей по отношению к донорам (Р<0,05).
** - достоверность различий результатов между группами (Р<0,05)

Как видно из табл.1. у больных с термической травмой и 1 и 2 клиничес­ких групп отмечается достоверное увеличение в плазме крови уровня как первич­ных, так и вторичных продуктов ПОЛ. Так, оценка гидроперекисей липи­дов в плазме крови выявила их повышение: уже на третьи сутки заболевания содержание ДКО было выше, чем у доноров почти на 40% (Р<0,05), а ДКЕ на 120% (Р<0,05), а также возрастание на 36% концентрации одного из конечных продуктов ПОЛ – МДА. Такое существенное возрастание концентраций ДКЕ и ДКО указывает на интенсификацию свободнорадикальных окислительных про­цес­сов (СРО).

Как известно, ДКЕ и ДКО являются промежуточными метаболитами высо­ко­скоростных реакций СРО, которые подвергаются превращениям в конечные токсические продукты (МДА) или разлагаются под действием антиокисли­тельных систем. Определенный интерес в этом плане представляло изучение дальнейшего изменения данных показателей на фоне проводимой терапии без и с применением реамберина. Сравнение динамики изменения уровней ДКО и ДКЕ у больных обеих клинических групп на 5 и 7 сутки заболевания выявило существенную разницу: у больных 2 клинической группы отмечен по сравнению с 3 сутками существенный рост уровней ДКО (с 1,63±0,03 ед/мл до 2,68±0,04 ед/мл на 5 и 7-е сутки или на 64%, Р<0,05) и ДКЕ (с 0,20±0,05 ед/мл до 0,26±0,03 ед/мл на 5 сутки или на 30 %, Р<0,05). У больных же 1 клинической группы после проведенной интенсивной терапии с реамберином наоборот отмечено снижение ДКО на 12% (с 1,62±0,03 ед/мл до 1,45±0.02 ед/мл на 5 и до 1,42±0.01 ед/мл на 7-е сутки, Р<0,05) и ДКЕ соответственно на 10 и 83% (с 0,22±0,01 ед/мл до 0,20±0,02 ед/мл на 5 и до 0,12±0,02 ед/мл на 7-е сутки, Р<0,05). Данная тенденция наблюдается и в динамике содержания МДА в плазме больных двух клинических групп.

Анализ полученных данных о содержании ДКО, ДКЕ и МДА у больных 2 клинической группе свидетельствует о сохраняющемся и даже в некоторой степени усиливающемся процессе перекисного окисления липидов в плазме крови больных с тяжелыми ожогами. Проведение же комплексной интенсивной терапии с включением реамберина у больных 1 клинической группы и снижение на ее фоне уровня продуктов ПОЛ свидетельствует о четко наметившейся тенденции к нормализации процесса перекисного окисления липидов.

Для характеристики антиоксидантного статуса изучены уровни ретинола и α-токоферола в плазме крови больных с термической травмой обеих клиничес­ких групп. Полученные данные представлены в табл. 2.

Примечания: *- достоверность различий показателей по отношению к донорам (Р<0,05).
** - достоверность различий результатов между группами (Р<0,05)

Представленные в табл.2 данные свидетельствуют о нарушении АОС у больных с тяжелой термической травмой. При поступлении уровень РЕТ достоверно не различался между группами. На 3 сутки наблюдался рост уровня РЕТ, причем более значительный у больных 2 группы, что расценено нами как компенсаторная реакция на повышенное содержание ДКО, ДКЕ и МДА. На 5 сутки уровень РЕТ в плазме крови больных обеих групп снизился, однако темпы его снижения были различны: в 1 группе на фоне применения реамберина на 20%, в группе без его использования – на 57% (р<0,05). Совершенно противо­полож­ная направленность в динамике изменения данного показателя отмечена нами к 7 суткам. Так, у больных 1 группы отмечался некоторый рост концен­трации РЕТ, в то время как у больных 2 группы продолжалось дальнейшее его снижение, свидетельствующее об истощении АОС у больных не получавших реамберин.

Еще более заметные нарушения отмечены в изменении уровня ТФ. Уже при поступлении в обеих группах имело место резкое снижение ТФ, которое, несмотря на проводимую терапию, сохранялась и к 3 суткам (1,27±0,08 и 1,06±0,04 мкмоль/л). Интересные закономерности выявлены в дальнейшей дина­мике показателя. Так, к 5 суткам на фоне терапии с реамберином в плазме больных 1 группы отмечено почти двукратное увеличение концентрации ТФ (2,31±0,07 мкмоль/л, Р<0,05), в то время как во 2 группе этой тенденции не наблюдалось (1,41±0,1 мкмоль/л). В дальнейшем наблюдался рост уровня ТФ, который к 7 суткам вырос в 2,6 раза у больных 1 группы (3,41±0,09 мкмоль/л, Р<0,05) и всего в 1,7 раза во 2 группе (2,26±0,21 мкмоль/л, Р<0,05) по отноше­нию к исходным данным.

Анализ динамики изменения уровня ретинола и альфа-токоферола плазмы крови больных с тяжелой термической травмой у больных 1 и 2 клинических групп при поступлении и на 3, 5 и 7 сутки лечения подтвердил свойства реам­берина как антиоксидантного корректора метаболического стресса.

Данные клинической эффективности проводимой интенсивной терапии у больных обеих клинических групп представлены в табл.3.

Анализ данных, приведенных в табл.3, показал эффективность использо­ва­ния реамберина у больных с термической травмой. Так, в 1-й клинической груп­пе в результате проводимой интенсивной терапии с реамберином отмечено мень­шее по сравнению с 2-й группой (без применения реамберина) количество пневмоний (соответственно 33,3 и 69,2%) , сепсиса (33,3 и 69,2%) и делирия (46,7 и 61,5%), длительность делирия (2,2±1,1 сут и 5,2±2,1 сут) и пребывания в критическом состоянии (23,5±3,8 и 26,2±2,5 сут), снижение летальности с 38,5% до 20%. Применение патогенетически обоснованной терапии способствовало более быстрому регрессу клинических симптомов, уменьшению количества ослож­не­ний и снижению летальности.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о развитии состоя­ния окислительного стресса у больных с тяжелой термической травмой, лабора­тор­ными маркерами которого являются показатели, свидетельствующие об интенсификация процессов перекисного окисления липидов и истощении анти­окси­дантной системы. Проведение комплексной интенсивной терапии с исполь­зо­ванием метаболического корректора реамберина снижает интенсивность перекис­ного окисления липидов и повышает антиоксидантные возможности орга­­низма. Данная схема интенсивной терапии является патогенетически обо­сно­ванной и высоко эффективной, позволяющей значительно улучшить резуль­таты лечения больных с тяжелой термической травмой.

Литература

1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. - СПб.: ДЕАН, 2001. - 400 с.
2. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М., 1993.
3. Афанасьев В.В. Клиническая эффективность реамберина.- СПб., 2005.- 43 с.
4. Гаврилов В.В., Мишкорудная М.И. // Лаб. дело. - 1983. - №3. - С.33.
5. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. - СПб.; М., 2001. –  315 с.
6. Дубиева Н.З., Багдасарова З.З. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №2. - С.73- 76.
7. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч.1.- СПб.: Элби., 1999. - 624 с.
8. Козлов В.К. // Медицинские новости.- 2004.- №4. - С.1-5.
9. Козлов В.К., Стельмах В.В. // Медицинские новости. - 2004. - №4. - С.5-9.
10. Львовская Е.И. Нарушение процессов липидной пероксидации при терми­ческой травме и патогенетическое обоснование лечения антиоксидантами из плазмы крови: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М., 1998.
11. Парамонов Б.А., Поремский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. – СПб.: Спецлит, 2005.-480 с.
12. Суплотов С.Н., Баркова Э.Н. //Лаб. дело.- 1986.- №8.- С.459-463.
13. Черняускене Р.Ч., Варшкавичене З.З., Грибаускас П.С. //Лаб. дело. -1984.-№6. - С. 362-365.
14. Шилина Н.И., Чарнавина Т.В. // Вопр. мед. химии. - 1980.- Т.26, №2.- С.190-193.
15. Sherigan R.L., Ryan C. M., Lim L.M. // Burns. - 1998. - №24. - Р. 307-311.