Результаты и обсуждение

Как известно, эффективность проводимой терапии во многом зависит от исходной тяжести общего состояния пациента и степени использованных компенсаторных возможностей организма. На основании полученных нами данных, исходная тяжесть общего состояния пациентов во всех группах была обусловлена тяжелым эндотоксикозом, относительной гиповолемией с выраженной гемоконцентрацией и расстройствами водно-электролитного обмена, гипергликемией, в сочетании с почечной и печеночной дис­функ­циями, компенсированной сердечно-сосудистой и дыхательной недоста ­точностью.

После проведенной предоперационной подготовки, оперативного лечения и интраоперационной инфузионной терапии у всех пациентов отмечалась некоторая стабилизация параметров водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики за счет устранения гиповолемии. Но тяжесть общего состояния и выраженность эндотоксемии при этом сущес­твенно не изменились. На это указывали динамичный рост концентрации белков острой фазы воспаления (ферритина на 28-30%, церулоплазмина на 29-12% соответственно патологии) в сочетании с высокими цифрами лейкоцитов (снижение всего на 6-7%) и нейтрофилов (напротив, возросших по сравнению с исходными данными в 3-4 раза) в периферической крови. Сохранялась высокая концентрация лактата (превышение в 4 раза против данных группы доноров), динамичное увеличение концентрации МДА и гипергликемия, что указывало на явное превалирование анаэробного окисления и активацию свободно-радикального окисления (увеличение ОАА в 2 и 3 раза соответственно) и ПОЛ (увеличение концентрации МДА в 4 раза).

Данное обстоятельство необходимо связывать с тем фактом, что про­во­димая терапия (оперативное лечение и инфузионная терапия) способ­ствовали, в первую очередь, процессам реперфузии и реоксигенации, массивному поступлению кислорода в ткани, и естественно, большому напряжению процессов окислительного фосфорилирования на тканевом уровне. Это неизбежно влечет за собой развитие энергетического дефицита и истощение энергетического субстрата, в виде эндогенного сукцината для цикла Кребса. В ряде исследований отмечается аналогичная картина био­хими­ческого статуса крови, что объясняется авторами именно с позиции реперфузии, которая сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества недоокисленных продуктов обмена и активацией процессов ПОЛ.

Обращает на себя внимание увеличение в периферической крови концентрации церулоплазмина и ферритина на фоне прогрессивного сниже­ния (более чем в 6-7 раз по сравнению с контролем) концентрации транс­феррина. Учитывая, что основным донатором реакций свободно-радикаль­ного окисления является свободное железа (Fe2+), то с большой долей вероятности можно предположить – период реперфузии сопровождается посту­пле­нием в системный кровоток большого количества свободного желе­за. Это, в свою очередь, обусловливает расходы трансферрина и «помощь» церулоплазмина (учитывая его ферроксидазную активность) и ферритина в инактивации ионов железа. Вполне возможно, что уменьшение пула свобод­ного железа связано с увеличением потребностей митохондрий в железе для ускорения транспорта электронов в дыхательной цепи, где активным участником является железо в структуре цитохромов.

Проведение интенсивной терапии с использованием реамберина по­зво­лило существенно скомпенсировать метаболические процессы на уровне тканей. В основных группах в послеоперационном периоде, ко 2-м сут­кам по сравнению с исходными данными, отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение общего состояния (снижение баллов по шкале АРАСНЕ II). В  биохимическом анализе крови отмечалось активное снижение концен­тра ­ции ферритина (более чем в 3 раза), увеличение трансферриновой емкости (на 32%) и нормализация уровня церулоплазмина (р<0,05), белка, соста ­вляю­щего лабильную антиоксидантную систему организма. При этом реги­стри­ровалось достоверное уменьшение ОАА (на 60%) и, как следствие, снижение концентрации малонового диальдегида (в 2 раза) и лактата (в 3,8 раза), что указывало на достоверное снижение напряженности в реакциях свободно-радикального окисления и ПОЛ.

Напротив, в контрольных группах ко 2-м суткам лечения регистри­ровались более тяжелое общее состояние. Так, оценка по шкале АРАСНЕ II превышала более 15 баллов, и при этом имели место высокие уровни маркеров воспаления – общее количество лейкоцитов с нейтрофильным сдви­гом, гипергликемия, прогрессивное уменьшение концентрации церуло­плазмина, трансферрина и сохранение высоких значений ферритина. На этом фоне регистрировалось истощение антиоксидантной защиты (снижение ОАА ниже данных контроля более чем в 2 раза) и манифестация ПОЛ (четырехкратное увеличение МДА). Существенно, что при этом сохранялась высокая концентрация лактата, которая превышала данные основной группы в 1,5 раза, а данные контроля в 2,3 раза и свидетельствовала в сочетании с гипергликемией о тяжелой гипоксии на уровне тканей. Следствием гипо­ксии необходимо считать и сохраняющиеся явления органных дисфункций (гепато- и нефропатия) у пациентов контрольных групп, где концентрация креатинина, мочевины и активность трансаминаз достоверно превышали аналогичные показатели в основной группе в несколько раз. Концентрация электролитов плазмы крови у этих пациентов существенно не отличалась от данных основной группы, за исключением натрия, уровень которого превышал данные в основных группах и в группе доноров на 15% и 22% соответственно.

Схема патогенетической и фармакодинамической эффективности реамберина у пациентов с перитонитом и острой кишечной непроходи­мостью может выглядеть следующим образом. Активное включение реам­бе­рина, а точнее экзогенной молекулы янтарной кислоты, в процессы окисли­тельного фосфорилирования способствует более быстрому компенса ­торному переносу электронов во II комплексе цепи дыхательных цито­хромов в структуре митохондрий и увеличению функциональной активности самих органелл в синтезе АТФ.

Восстановление деятельности цикла Кребса, возврат окислительных процессов на путь аэробного окисления (о чем свидетельствует уменьшение концентрации лактата и нормогликемия), способствует снижению выражен­ности гипоксии на уровне тканей, что подтверждает многие теоретические выкладки. Клинически эффект реамберина выражался в раннем купиро­вании явлений пареза, восстановлении перистальтики кишечника, умень­ше­нии объема отделяемого по желудочному и кишечному зондам. К этому следует добавить, что в процессе инфузий реамберина не было отмечено каких-либо аллергических реакций и отрицательных влияний на электро­литный статус пациентов.

Необходимо отметить, что положительная динамика со стороны бел­ков «острой фазы», лактата и ферментов антиоксидантной защиты довольно высоко коррелировала со степенью выраженности гипоксии. Показатели корреляционной зависимости без сомнения указывают на факт тесной связи окислительно-восстановительных процессов и метаболического благополу­чия на уровне тканей с интенсивностью свободно-радикального окисления и обменом железа, играющего важную роль в энергоемких биохимических процессах, происходящих в цикле Кребса при критических состояниях.