ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии»

Эксклюзивный партнер
Днепропетровской государственной медицинской академии
в области фармации

  Eng
 

 

Эксклюзивная дистрибуция:
» Реамберин
» Ремаксол

 

Новые публикации:
Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза
Применение реамберина в комплексной терапии хронических гепатитов
Принципы лечения патологии зрительного нерва. Сукцинат содержащие растворы - современный подход в лечении

 

Библиотека:
Инфекционистам
Врачам терапевтического профиля
Хирургам, анестезиологам, реаниматологам
Гинекологам и дерматовенерологам
Педиатрам
Офтальмологам

Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики ГОУ ВПО
"Ижевская государственная медицинская академия"
Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии


ПРИМЕНЕНИЕ РЕАМБЕРИНА
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ


Методические рекомендации
С.С. Моргунов, Б.Б. Капустин, А.В. Матвеев


Ижевск
2008





Методические рекомендации подготовили:

Заведующий анестезиолого-реанимационным отделением ГКБ №2 г. Ижевска, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом анесте­зиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИГМА С.С. Моргунов

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИГМА, кандидат медицинских наук, доцент Б.Б. Капустин

Заведующий курсом анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии кафедры госпитальной хирургии ИГМА, кандидат медицинских наук, доцент А.В. Матвеев


Рецензенты:

Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ УР, кандидат медицинских наук П.И. Чалый

Доцент кафедры хирургии детского возраста с курсом анестезиологии-реаниматологии ИГМА, кандидат медицинских наук А.А. Баранов

Рекомендовано Ученым Советом Ижевской государственной медицинской академии в качестве методических рекомендаций (протокол № 2 от 12 декабря 2006 г.). Утверждено Министерством здравоохранения Удмуртской Республики.


Методические рекомендации разработаны на основании клинического материала по применению субстратного антигипоксанта-антиоксиданта Реамберина, полученного при лечении больных с язвенными гастродуо­де­нальными кровотечениями и тяжелой степенью острой кровопотери. Установ­лено, что использование Реамберина позволяет существенно снизить степень специфических поражений клеточного метаболизма при крити­ческих состояниях – тканевой гипоксии, активации СРО, гипер­про­дук­ции АФК, дисбаланса системы ПОЛ-АОС. Препарат активирует антиокси­дантную систему и тормозит процессы ПОЛ в ишемизированных тканях, уменьшает тяжесть патологических эффектов гипоксии при реперфузии и реоксигенации. Данная методика по совершенствованию антигипоксантной-антиоксидантной терапии может быть использована в лечебном процессе в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Методические рекомендации предназначены для анестезиологов-реанима­тологов, хирургов, врачей других специальностей.




Список сокращений

АОА – антиоксидантная активность
АОЗ – антиоксидантная защита
АОС – антиоксидантная система
АФК – активные формы кислорода
ГО – глобулярный объем
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
МХ – митохондрии
НК – недостаточность кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПОН – полиорганная недостаточность
СРО – свободнорадикальное окисление
ФЭУ – фотоэлектронный умножитель
ХЛ – хемилюминесценция
ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения
ЯК – янтарная кислота


Введение

Острая кровопотеря при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) остается важнейшей проблемой экстренной хирургии желудочно-кишеч­ного тракта. Несмотря на прогресс и успехи анестезиологии и реани­ма­тологии общая летальность при этой патологии не имеет тенденции к снижению и составляет 5-14% [2].

Патологические эффекты острой кровопотери связаны, в первую оче­редь, с двумя важнейшими факторами – снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшение количества гемоглобина. Следствием этого являются активация симпатической и эндокринной систем, централизация кровообращения, нарушения периферического кровотока и микро­цирку­ляции, ишемия и развитие гипоксии органов и тканей [10]. При чрезмерной выраженности, продолжительности этих реакций и срыве адаптационных механизмов, развивается шок.

При прогрессировании тканевой ишемии в условиях дефицита кислорода и энергетических субстратов, включаются патохимические реакции на клеточ­ном и субклеточном уровнях, что сопровождается накоплением недоокис­ленных кислородом продуктов обмена. В митохондриях (Мх) метаболические процессы переходят на анаэробный путь окисления, который быстро вызывает накопление лактата, что способствует, в состоянии периферического спаз­ма, развитию метаболического ацидоза и прогрессирующему собственному ингибированию.

В условиях гипоксии и энергодефицита нарушается утилизация кисло­рода, блокируется его полное четырехэлектронное восстановление. Это приво­дит к повышению уровня гидроксильных, супероксидных и пероксидных ради­калов, активации свободнорадикального окисления (СРО). Если в физиологи­ческих условиях активные формы кислорода (АФК) и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) вырабатываются во всех клетках как звено аэробного метаболизма и контролируются антиоксидантной системой (АОС), то при критических условиях гомеостаза возникает дисбаланс системы ПОЛ-АОС. Усиление окислительных процессов при недостаточности системы антиокси­дантной защиты (АОЗ) ведет к развитию "оксидантного стресса", являю­щегося одним из основных механизмов повреждения биологических мембран, затра­гивающим как липидный бислой, так и мембранные белки, включая фермен­ты, участвующие в дыхательной цепи Мх. При этом вместо окислительного фосфорилирования активируется компенсаторный метаболи­чес­кий поток по сукцинатоксидазному пути окисления. Поэтому для коррекции клеточной гипо­ксии его активация достигается повышением активности сукци­нат­дегидро­геназы и улучшением проникновения экзогенного и эндогенного сукцината в Мх клеток [1,9].

В настоящее время активно изучается действие препаратов, обла­даю­щих антигипоксантными и антиоксидантными свойствами и включаю­щих в себя янтарную кислоту (ЯК) – сукцинат [11]. ЯК является активным антигипоксантом направленного митохондриального действия [4]. Окисление сукцината в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью сукцинатдегидрогеназы, особенностью которой является локализация на внутренней поверхности мембран Мх и независимость ее активности от уровня интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию Мх в условиях ишемии и гипоксии даже при блокировании цитохромного участка дыхательной цепи Мх. Этот эффект ЯК обусловлен не только активацией сукцинатдегидро­геназного окисления, но и восстановлением цитохромоксидазы [1, 9]. ЯК снижает в крови концентрацию таких маркеров гипоксии, как лактат и пируват, накапливающихся в клетке уже на ранних стадиях гипоксии.

Одним из новых антигипоксантов-антиоксидантов и энергопротекторов для инфузионной терапии, содержащих ЯК, является отечественный препарат Реамберин (НТФФ "Полисан", СПб). Препарат не имеет аналогов в России и за рубежом. Реамберин – субстратный антигипоксант-антиоксидант, ингибитор сво­бод­ных радикалов, мембранопротектор, уменьшающий активацию ПОЛ. Обла­дает широким спектром действия на системы поддержания метаболи­чес­кой активности клеток, активизирует энергосинтезирующие функции мито­хондрий.

Реамберин широко и успешно применяется в анестезиологии, реани­ма­тологии и интенсивной терапии при многих критических состояниях [3, 8, 12, 13, 14].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффек­тивности применения Реамберина как антигипоксанта и антиоксиданта у больных с кровопотерей тяжелой степени язвенной этиологии.


Материалы и методы исследования

Исследование носило проспективный характер и осуществлялось в усло­виях анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 2 г. Ижевска с 2003 по 2006 год. В обследование включено 60 пациентов с ЯГДК в возрасте от 17 до 80 лет (46,9±18,1), поступивших в экстренном порядке с признаками геморрагического шока и тяжелой степенью кровопотери (дефицит ОЦК – 30-40% и ГО – 50-60%). В процессе лечения всем больным проводили диагности­ческие мероприятия, интенсивную терапию, соответственно тяжести состояния и по основным принципам и стандартам (Баранчук В.Н., 1989; Брюсов П.Г., 1998; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998), принятым в настоящее время. Боль­ные были разделены на две группы, сравнимые по полу, возрасту, сопут­ствующей патологии, тяжесть которых достоверно не различалась по шкалам APACHE II (от 21 до 25 баллов) и SAPS II (52,1±2,5 балла) при поступлении. Основная группа (n = 30) состояла из пациентов, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводили инфузию Реамберина 1,5 % по 400 мл 2 раза в сутки (1-я группа) в течение всего периода нахождения в реанимационном отделении, и группа сравнения (2-я группа, n = 30), лечение которых проводили по традиционной схеме. Контролем служили 30 здоровых лиц того же пола, возраста и сопутствующей патологии. Этапы исследования: при поступлении – I этап, II – через 24 часа, III – через 48 часов, IV – через 72 часа.

Исследование системной гемодинамики проводили неинвазивным спо­собом – методом интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И. Тищенко [5, 7] с помощью компьютерного комплекса "Диамант - М" (СПб, Россия). Оценивали АД, САД (по Вецлеру-Богеру), ЧСС, ударный объем (УО), минутный объем (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). По общепринятым методикам определялись гемоглобин (Hb), количество эритроцитов, гематокрит (Ht), концентрация глюкозы. Объем кровопотери оценивался по F. Moore.

Метаболический статус определяли из проб артериальной (a. radialis) и венозной (v. subclavia) крови газоанализатором "Easy Blood Gas" (США), оценивали газовый состав крови (pO2), pH, истинный бикарбонат (AB), буфер­ную емкость (BE), сатурацию (SaO2 и SvO2). У группы контроля артериа­ли­зация капиллярной крови достигалась согреванием фаланги пальца в емкости с температурой воды 45єС в течении 15 минут, в результате чего, кровь по своему составу близка к артериальной, что допускается в клинической практике вместо исследования артериальной крови (Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, 2002)*. На основании полученных данных рассчитывали [6, 15] показатели кислород­транспортной функции крови: содержание кислорода в артерии и вене (CaO2, CvO2), артериовенозную разницу (C(a-v)O2), утилизацию кислорода (O2ER), доставку (DO2) и потребление (VO2) кислорода, а так же их индексы (iDO2, iVO2). Уровень лактата венозной крови определяли, используя энзима­тический колориметрический метод, набором реагентов ООО "Vital Diagnostics" (СПб).

Пробы крови забирали одновременно с измерением системной гемо­динамики, перед инфузионной терапией, без вазопрессорной поддержки, ИВЛ и оксигенотерапии.

Для оценки суммарного состояния СРО в плазме крови ш уйго исполь­зовали методику регистрации активированной перекисью водорода (H2O2) хемилюминесценции (ХЛ) в присутствии двухвалентного железа (Fe+2). На биохемилюминометре БХЛ-06М (Н. Новгород, Россия) с ФЭУ-79 регистри­ровали максимальную интенсивность быстрой вспышки (Imax, мВ), ампли­туда которой пропорциональна уровню ПОЛ, светосумму (S – площадь под кривой, мВ·сек) свечения пробы, величина которой, обратно пропорциональна общей антиоксидантной активности (АОА). Также регистрировался tg α – тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсив­ности, характеризующий скорость реакций обрыва свободнорадикальных процессов и являющемся показателем активности АОС, чем выше значение tg α, тем напряженней АОЗ. Кинетику ХЛ регистрировали и обрабатывали с помощью компьютерного программного обеспечения. Протекающий процесс СРО регистрировался в течение 30 секунд – время наибольшей информации его интенсивности. Метод индуцированной ХЛ перекисью водорода в при­сут­ствии Fe+2 относится к прямым методам изучения свободных радикалов. При взаимодействии происходит каталитическое разложение H2O2 ионами металла с переходной валентностью – двухвалентным железом по реакции Фентона. Обра­зую­щиеся при этом свободные радикалы вступают в процесс иницииро­вания СРО в исследуемом биологическом субстрате. На последней стадии СРО при рекомбинации радикалов происходит образование неустойчивого тетро­ксида, распадающегося с выделением кванта света. Максимальная интенсив­ность такого свечения (Imax) отражает потенциальную способность биологи­ческого объекта к СРО, а суммарный световой поток (S) отражает интеграль­ный показатель оксидантной и антиоксидантной систем, т. е. дает возможность оценить систему ПОЛ-АОС и других компенсаторных механизмов свободно­радикального процесса в организме. Большему значению S соответствует боль­шая интенсивность ПОЛ. Измерив изменения интенсивности ХЛ на разных этапах можно таким образом исследовать антиоксидантные свойства Реам­берина.

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ "Bios v. 3.03". Достоверность различий между группами оценивали по t – критерию Стьюдента при р < 0,05.


Результаты и обсуждение

Результаты проведенных исследований подтверждают известный факт, что при кровопотере язвенной этиологии ведущее место занимают сниже­ние ОЦК, расстройства системной гемодинамики и микроциркуляции, нарушения метаболизма и кислородного баланса.

При поступлении у больных с ЯГДК тяжелой степени регистрировались выраженная анемия, дефицит глобулярного объема, низкое САД, тахикардия (табл. 1), снижение показателей разовой и минутной производительности сердца (УО, МОК, УИ, СИ), повышенные цифры ОПСС (табл. 2). Эти нарушения сопровождаются снижением показателей доставки кислорода, его потребления и высокой утилизацией (p<0,05).

При анализе показателей гомеостаза на этапах исследования отмечается, что включение в интенсивную терапию Реамберина приводит к быстрейшей нормализации гемодинамических показателей. Так, в 1-й группе увеличивался УО с 49,5±2,6 до 74,9±3,7 мл, МОК с 4,89±0,16 л/мин до 5,31±0,24 л/мин, а СИ с 2,9±0,1 л/мин/м2 до 3,27±0,13 (p<0,05). Такое значительное действие Реамберина на разовую и минутную производительность сердца, возможно, связано не только с восполнением ОЦК, но и с его непосредственным влиянием как антигипоксанта на сократительную способность миокарда.

На момент поступления в реанимационное отделение у всех пациентов в сос­тоянии геморрагического шока наблюдалась низкая кислородная емкость кро­ви, недостаточность системы транспорта O2 и снижение VO2 тканями (табл. 3).

Уже через сутки терапии Реамберином в основной группе достоверно наблюдалось значительное повышение DO2 и VO2, тогда как во 2-й группе уве­ли­чение этих показателей, в сравнении, были ниже. В динамике повышалось содержание кислорода в артериальной крови, улучшалась артериовенозная разница, что указывает на нормализацию в клетках функций дыхательной цепи.

На IV этапе исследования показатель потребления кислорода в 1-й группе был в пределах нормальных величин, а в группе сравнения оставался низким, что свидетельствовало о продолжающемся тканевом дисбалансе метаболи­чес­ких систем, перенесших эпизод ишемии, тканевой гипоксии, реперфузии и реоксигенации.

При анализе газов артериальной и венозной крови (табл. 4) отмечается факт значительной коррекции под влиянием Реамберина гипоксемии (p<0,05), степени насыщения циркулирующей крови кислородом и норма­ли­зации диффузионно-перфузионного соотношения в легочной ткани.

При динамическом контроле за кислотно-щелочным равновесием в основной группе Реамберин выступал как корректор метаболических нару­шений (табл. 5).

При критических состояниях компенсаторные механизмы требуют повышенных энергозатрат, но в условиях централизации кровообращения, ведущим звеном в патогенезе становится дефицит энергии, связанный с переходом метаболизма на энергетически менее выгодный анаэробный путь, что подтверждается гипергликемией до 7,9±0,4 ммоль/л и повышением уровня лактата до 2,64±0,06 ммоль/л.

При поступлении в стационар у всех больных отмечалось повышение содержания глюкозы в крови на 70%, лактата в 2 раза (p<0,05) по сравнению с соответствующими показателями в контроле (табл. 6).

На втором этапе продолжалось подавление аэробного пути энерго­образования, о чем свидетельствовало продолжающееся увеличение лактата (p<0,05), но уже через 2-е суток, на III этапе от момента поступления, доля аэробного образования энергии возрастала, причем в группе, получавшей Реамберин, концентрация лактата была ниже, по сравнению со 2-й группой, на 16% (p<0,05), и к IV этапу сравнивалась с контрольной группой. В группе сравнения к концу исследования лактат оставался высоким в 1,8 раза. Также отмечается положительный эффект Реамберина на гипергликемию – норма­лизация концентрации глюкозы наступала быстрее, чем во 2-й группе.

Таким образом, повышение содержания лактата и глюкозы в венозной крови пациентов подтверждает снижение тканевой перфузии, наличие кисло­родной задолженности, а Реамберин оказывает не только энергостиму­лирующее воздействие, но и способствует уменьшению клеточной гипоксии.

Наряду с нарушением энергетического метаболизма повышалась интен­сив­ность ПОЛ и угнеталась система АОЗ. В таблице 6 отражена динамика изменения интенсивности ХЛ в течение первых 3-х суток.

При поступлении активация ПОЛ и снижение АОА плазмы крови отмечается у всех пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об интенсификации при геморрагическом шоке процессов СРО и ПОЛ, выра­ботке АФК и снижении АОА плазмы в результате гипоксии и тканевой гипо­перфузии по сравнению с контрольной группой.

Несмотря на интенсивную терапию, у пациентов 1-й и 2-й групп интенсивность ХЛ на II этапе достоверно увеличивается (p<0,05), вероятно, за счет увеличения поступления продуктов ПОЛ из перенесших ишемию и гипоксию тканей в период раскрытия микроциркуляционного русла. На этом этапе в результате восполнения ОЦК последующая реперфузия и реокси­генация ишемизированных тканей сопровождается достоверным увеличением Imax и S, а в группе Реамберина, их повышение значимо ниже. В течение последующего периода в группе, где в терапии использовался Реамберин, значительно и достоверно (p<0,05) снижаются процессы СРО, уменьшается активность анаэробного метаболизма, повышается АОА (увеличивается tg α – скорость реакций обрыва цепных свободнорадикальных процессов).

Таким образом, применение Реамберина в клинике критических сос­тоя­ний, сопровождающихся активацией СРО, снижает интенсивность образо­вания продуктов ПОЛ и повышает активность систем антиоксидантной защиты.

При включении в интенсивную терапию Реамберина достоверно сокра­щалось время пребывания пациентов в ОРИТ, уменьшалась частота ослож­нений, снижались летальные случаи (табл. 7).


Выводы
  1. Применение Реамберина у больных с ЯГДК и тяжелой степенью кровопотери показало высокую клиническую эффективность препарата, что проявилось уменьшением летальных исходов, снижением частоты развития постгеморрагических осложнений, сокращением периода нахож­дения в анестезиолого-реанимационном отделении.

  2. Включение Реамберина в интенсивную терапию пациентов с ЯГДК позво­ляет снизить степень проявлений тканевой гипоксии и улучшить про­цессы доставки, потребления и утилизации кислорода.

  3. Реамберин повышает активность антиоксидантной и антирадикальной систем, оказывает антигипоксантное действие, способствует снижению интенсивности СРО и ПОЛ.

  4. Реамберин удовлетворительно переносится больными язвенными гастро­дуоденальными кровотечениями и тяжелой степенью кровопотери. Реак­ций, осложнений и побочных эффектов при использовании Реам­берина во время и после инфузии не отмечалось.

  5. Учитывая антигипоксантные и антиоксидантные свойства препарата, Реам­берин можно рекомендовать для использования в терапии гипо­кси­ческих и постгипоксических состояний в практике критической медицины.


Литература
  1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): пособие для врачей. СПб.; 2005.

  2. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кро­во­течения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей. СПб.; 2004.

  3. Галушка С.В., Назаров Б.Ф., Власенко А.В. Применение растворов гидро­ксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза. Анестезиология и реаниматология. 2004; 6: 44-47.

  4. Ивницкий Ю.Ю., Головко А.И., Софронов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния и резистентности организма. СПб.; 1998.

  5. Интегральная реография тела и интегральная импедансометрия с по­мощью реоанализатора "Диамант" в практике анестезиолога-реанима­толога: пособие для врачей под редакцией Ю.С. Полушина. СПб.; 2001.

  6. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функцио­нальные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб.; 2001.

  7. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб.; 2000.

  8. Ливанов Г.А., Мороз В.В., Батоцыренов Б.В. и соавт. Пути фармако­логической коррекции последствий гипоксии при критических состоя­ниях у больных с острыми отравлениями. Анестезиология и реанима­тология. 2003; 2: 51-54.

  9. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипо­ксии. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2004; 2: 2—11.

  10. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кро­во­потеря. Взгляд на проблему. Анестезиология и реаниматология. 2002; 6: 4-9.

  11. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: методические рекомендации. СПб.; 2003.

  12. Реамберин: реальность и перспективы: сборник научных статей. СПб.; 2002.

  13. Реамберин – инфузионный раствор для интенсивной терапии в педиатри­ческой клинике: сборник статей под редакцией М.Г. Романцова. СПб.; 2002.

  14. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Реамберин 1,5% для инфу­зий -применение в клинической практике: руководство для врачей. СПб.; 2000.

  15. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М: Медицина; 1988



| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |




Лицензия Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины на оптовую торговлю лекарственными средствами АВ №528116
2010 ООО "Аптечный склад медицинской академии"  * webmaster