РЕАМБЕРИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев, С.В. Шахрай, В.Г. Богдан

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Широкий диапазон неспецифического ле­чебного действия янтарной кис­лоты и её солей обусловлен биологической ролью во внутрик­леточном метабо­лизме. Янтарная кислота служит продуктом пятой и субстратом шестой реак­ции в биохимическом цикле Кребса [5, 11, 12]. Энергоёмкость системы, ис­поль­зующей янтарную кислоту, в сотни раз превосхо­дит все другие системы образования энергии в организме [2, 3, 11]. Использование физиоло­гических доз янтарной кислоты позволяет вы­явить две главные группы эффектов: 1) непос­редственное (прямое) влияние янтарной кис­лоты на клеточный обмен; 2) влияние янтарной кислоты на транспорт свободного кисло­рода в ткани.

Для пополнения пула всех органических кислот цикла Кребса у человека достаточным оказалось экзогенное введение лишь одного сукцината, который является стимулятором синтеза восстановительных эквивалентов в клетке. Биологическое значение данного явле­ния заключается в быстром ресинтезе клетками АТФ и в повышении их антиоксидантной резистентности. Преимущества сукцината перед дру­гими субстратами клеточного дыхания наибо­лее выражены в условиях гипоксии. В основе лечебно-профилакти­ческого действия янтар­ной кислоты и её соединений находится слож­ное трансформирующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, ионный транспорт и синтез белков. В таких ус­ловиях выраженность и направленность моди­фикаций определяется исходным функцио­нальным состоянием тканей, а конечный ре­зультат этих превращений выражается в опти­мизации параметров их функционирования. Именно эти возможности и уникальные эубиотические свойства позволяют отнести янтарную кислоту к лечебно-профилактическим препара­там нового поколения – к так называемым «ум­ным лекарствам» [8]. Особенно эффективно ис­пользование препаратов янтарной кислоты в комплексном лечении критических состояний, учитывая их патогенетическую направлен­ность, сопровождающихся гипоксией, эндоген­ной интоксикацией, полиорганной дисфункци­ей и иммуносупрессией [5, 6, 8, 9].

Учитывая, что гипоксия и интоксикация взаимосвязаны и взаимообуслов­лены («эффект взаимного потенцирования или отягощения»), и являются основными факторами патогенеза и танатогенеза тяжёлых интраабдоминаль­ных инфекционных процессов, то изучение антигипоксического и антитокси­ческого действия пре­паратов янтарной кислоты, а также и их влияния на органы и системы человека, является важной задачей клиницистов и фармакологов [3, 5, 7, 9, 11, 12].

Целью настоящего исследования яви­лось изучение антигипоксического и антиток­сического действия 1,5% раствора Реамберина у больных с тяжёлыми интраабдоминальными инфекционными процессами.

Материалы и методы. Проведена комп­лексная оценка результатов лечения 59 пациентов с тяжёлыми интраабдоминальны­ми инфекционными процессами (табл. 1). У 52 (88,1%) больных диагностированы тяжёлый абдоминальный сепсис или септический шок. Всем пациентам выполнены оперативные вме­шательства, направленные на устранение ис­точника интра­абдоминального инфекционного процесса, проводилось комплексное антибакте­риальное, иммунотропное, симптоматическое лечение, коррекция нарушений гомеостаза. Ос­новную группу составили 29 пациентов, в комп­лексное лечение которых был включен 1,5% раствора Реамберина (НТФФ «Полисан», Санкт – Петербург, Россия), представляющий собой сбаланси­рованный полиионный раствор с до­бавлением янтарной кислоты. Препарат содер­жит: натрия хлорида – 6,0 г; калия хлорида – 0,3 г; магния хлорида – 0,12 г; N- (1-дезокси-D-глюцитол-1ил) - 'N-метиламмония натрия сук­цината - 15,0 г; вода для инъекций - до 1 л. Ионный состав раствора: натрия 142,4 ммоль; калия 4,0 ммоль; магния 1,2 ммоль; хлорида 109,0 ммоль; сукцината 44,7 ммоль; 'N-метилг-люкаммония - 44,7 ммоль. Препарат вводили от 400 до 800 мл в сутки со скоростью до 90 капель в минуту (4-4,5 мл/мин) на протяже­нии 7-12 дней.

Таблица 1. Исследуемые группы больных.

Основная группа и группа сравнения были идентичны в соответствии со шкалами АР АС-НЕ-П, SAPS-II и АС («абдоминальный сепсис»), У всех пациентов регистрировали частоту сер­дечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД) в 1 минуту, артериальное (АД), централь­ное венозное давление (ЦВД). Среднее артери­альное давление (САД) рассчитывали по форму­ле Хикема [1]. Системную гемодинамику иссле­довали методом эхокардиографии. При этом оп­ределяли ударный (УдО) и минутный объемы сердца (МОС), ударный (УИ) и сердечный ин­дексы (СИ), рассчитывали общее периферичес­кое сопротивление сосудов (ОПСС) [10]. Пара­метры газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови, показателей общего и биохими­ческого анализов крови оценивали с помощью автоматических анализаторов. Сте­пень эндогенной интоксикации определяли пу­тем оценки уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови по методу Н.И. Габриэляна и др. (1983); подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по способу Я.Я. Каль-Калифа (1941), а также путем вычисле­ния лейкоцитарного индекса сдвига по Н.И. Ябучинскому (ЛИЯ) (1983) [4]. Полученные данные обрабатывали статистически с помо­щью прикладных компьютерных программ.

Результаты и обсуждение. Исходно у исследуемых пациентов отмечалось достовер­ное повышение ЧСС, САД, ОПСС по сравнению с контролем, (р < 0,05) при снижении ЦВД, УдО и МОС, что свидетельствовало о явлениях гиповолемии и систолической дисфункции миокар­да в обеих группах (табл. 2). Стабилизация САД достигалась за счет существенного повышения ОПСС (в 1,47 и 1,48 раз соответственно р < 0,05). Данные нарушения коррелировали с выраженностью тахипноэ, снижением рН, и уменьшением BE, что указывало на развитие острой дыхательной недостаточности и прогрессирование метаболического ацидоза. У пациентов основной группы на седьмые сутки послеоперационного периода (рис. 1а) от­мечена тенденция стабилизации основных по­казателей гемодинамики, (р > 0,05). Показате­ли ЦВД указывали на не полностью восстанов­ленные гиповолемические нарушения, что подтверждалось также сниженными (по отно­шению к норме) показателями ударного и ми­нутного объема сердца (в 1,09 и 1,02 раз соот­ветственно) на фоне несколько сниженного ОПСС. На 7-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечены: нормализация час­тоты дыхания; относительная стабилизация рН сыворотки крови.

У больных группы сравнения на седьмые сутки после операции (рис. 16) сохранялись гиповолемия; снижение ЦВД (в 1,67 раза по отно­шению к норме; р < 0,05), УО и МОС (в 1,17 и 1,04 раза по отношению к норме, соответствен­но; р < 0,05), которые компенсировались за счет умеренно выраженной тахикардии. Стабилиза­ция САД достигалась увеличением ОПСС в 1,32 раза (по отношению к норме) (р<0,05). Расстройствам системной гемодинамики соот­ветствовали умеренное тахипноэ, метаболичес­кий ацидоз, снижение уровней рН и BE.

Применение реамберина у пациентов основ­ной группы к седьмым суткам послеоперацион­ного периода способствовало уменьшению уров­ня эндогенной интоксикации и воспалительного синдрома (снижение МСМ в 1,96 раз, р < 0,05), ЛИЯ в 2,49, р < 0,01) (табл. 3). При этом оба этих показателя были ниже данных группы сравне­ния на 29,7% и 26,7%, хотя и превышали норму на 8,3% и 22,9%, соответственно.

Механизм детоксикационного действия ре­амберина достаточно сложен. Исходя из того, что одним из ведущих синдромов интоксикации является тканевая гипоксия, можно полагать, что выраженное антигитоксическое влияние препарата на органы и ткани (в первую очередь, систем естественной детоксикации - печени, по­чек, ЖКТ), позволяет повысить дезинтоксика­ционный потенциал систем естественного обезв­реживания избыточных продуктов метаболизма и токсических веществ [1, 3, 5, 6, 8, 9].

а - больные основной группы (n = 29);
б - больные контрольной группы (n = 30).
-- исходный уровень;
- показатели после лечения на 7-е сутки.

Таблица 3. Динамика эндогенной интоксикации (МСМ, усл. ед.)
и воспалительного синдрома (ЛИЯ, усл. ед.) у больных
с тяжелой интраабдоминальнои инфекцией
при различных способах лечения (М ± m)

Примечание:
* - различия достоверны по сравнению с нормой; ** - различия достоверны в срав­ниваемых группах при р < 0,05; *** - различия достоверны в сравниваемых группах при р < 0,05; (до лечения) при р < 0,05; # / ## /### - то же при р < 0,01.

В основной группе пациентов после прове­денного лечения на фоне снижения лейкоцито­за, отмечены рост содержания относительного и абсолютного количества лимфоцитов (на 35,3% и 21,8% соответственно по отношению к исход­ному уровню). При этом отмечено увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и лейко­цитарного интегрального показателя (ЛИП) [на 14,8% и 7,8%, соответственно], что свидетельс­твовало об активации иммунного ответа пос­редством повышения клеточного звена имму­нитета.

Таким образом, применение реамберина в комплексном лечении больных с тяжёлой интраабдоминальнои инфекцией позволило к 7-м суткам после­операционного периода стабили­зировать гиповолемические нарушения, нор­ма­лизовать показатели сократительной функции миокарда и общего перифе­рического сопротив­ления при одновременной нормализации пока­зателей КОС организма, V пациентов при ис­пользовании этого препарата отмечено досто­верное снижение показателей эндогенной ин­токсикации и воспалительного синдрома; тен­денция к нормализации Т-клеточного звена иммунитета за счет повышения его лимфоцитарной активности. Во многом данный эффект реамберина обусловлен его дезинтоксикационным, антиги­поксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротевторным дейс­твием. Он определяется способностью препара­та усиливать компенсатор­ную активацию аэ­робного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в ды­хательной цепи митохондрий клеток с увеличе­нием внутриклеточного фонда макроэнергетических соединений аденозинтри­фосфата (АТФ и креатинфосфата, стабилизацией клеток им­мунной системы человека [2, 3, 7, 8, 11].

Комплексное использование реамберина позволило улучшить течение послеоперацион­ного периода по отношению к группе сравне­ния. При этом отмечено более быстрое (в сред­нем, на 2,52 дня) разрешение воспалительного синдрома, явлений полиорганной дисфункции (на 2,78 дня) и снижение частоты гнойно-воспа­лительных послеоперационных осложнений на 4,67%. При этом отмечено снижение общей ле­тальности в основной группе с 26,7 до 20,7%. Включение реамберина в комплексную тера­пию больных с тяжёлой интраабдоминальной инфекцией способствует повышению резистентности к гипоксии и снижению выраженности клинических проявлений синдромов эндоген­ной интоксикации и полиорганной недостаточ­ности, позволяя улучшить непосредственные результаты лечения - снизить частоту послео­перационных осложнений и уменьшить общую летальность.

Таким образом, реамберин, как новое средс­тво метаболического дейст­вия, относящееся по клинической классификации к субстратным антигипок­сантам [9], в условиях тяжёлого интраабдоминального инфекцион­ного про­цесса позво­ляет достоверно уменьшить проявления гипок­сии тканей. Вероят­ным механизмом действия препарата в условиях критического состоя­ния является повышение устойчивости к гипоксии за счет энергообеспе­чиваю­щих интермедиатов цикла Кребса путём положительного влияния на аэробные про­цессы в клетках, уменьшения про­дукции свободных радикалов и восста­новления энергетического потенциала клеток, активации антиоксидант­ной системы ферментативного зве­на, снижения процессов перекисного окис­ления липидов и инициации мембраностабилизирующего эффекта [5, 7-9, 11, 12].

Список литературы

1. Зильбер А.Л. Клиническая физиология в анес­тезиологии и реаниматологии.- М.: Медицина, 1984-479 с.
2. Ивницкий Ю.Ж.). Интенсивность клеточного дыхания и радиоре­зистентность организма: Автореф. … д-ра мед. наук.- СПб, 1994.- 56 с.
3. Ивницкий Ю.Ю., Головко А.Л., Сафронов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния и резистент ности организма.-СПб: Лань, 1998.- 82 с.
4. Саенко В.Ф., Голопыхо Л.Л., Викторов А.Л. и др. Клиническая фармакология аминогликозидов и их роль в профилактике и лечении хирургической инфекции // Клинич. хирургия.- 1993.- № 3.- С. 56-59.
5. Коваленко А.А., Романцов M.Г. Реамберин 1,5% для инфузии от эксперимента в клинику. СПб., 1999.-112 с.
6. Плоткин Л.Л., Конашев A.Г., Киршенштейн А.С. и др. Оценка показателей кровообращения и кис­лородно-транспортной функции крови в зависимости от уровня эндогенной интоксикации у больных с аб­доминальным сепсисом // Анестезиол. и реаниматол.- 2000.- № 2.- С. 35-36.
7. Бисенков Л.Л., Замятин М.Л., Гунят Р.Я. и др. Применение реамберина для профилактики и лечения гастродуоденальных эрозий и язв после опера­ций на легких // Международный медицинский журнал.- 2002.- № 5.- С. 435-439.
8. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. и др. Реамберин в терапии критических состояний: Руко­водство для врачей.- Изд. 4-ое., доп. /.- СПб.: Полисан, 2002.- 160 с.
9. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины кри­тических состояний: Методические рекомен­дации /Санкт-Петербургская академия последипломного об­разования: - СПб., 2002.- 24 с.
10. Сиприя A.Г., Тальвик Р.М. Прогностическое значение некоторых показа­телей центральной гемо­динамики, кислородного баланса и внутрилегоч­ного шунтирования у больных с сепсисом в критическом состоянии // Анестезиол. и реаниматол.- 1993. № б.-С. 40-43.
11. Терапевтическое действие янтарной кислоты / Под ред. М.Н. Кондрашовой.-Пущино: Ин-т биофи­зики АН СССР, 1976.- 234 с.
12. Янтарная кислота в медицине, пищевой про­мышленности, сельском хозяйстве / Под ред. М.Н. Кондрашовой, Ю.Г. Калинского, Е.И. Маевского,-СПб.-Пущино: ОНТИ РАМН, 1996.- 300 с.

Summary

The basic pharmacological effect of a prepara­tion is caused by ability to strengthen compensatory activity of the aerobic glycolisis, to reduce a degree of the oppressions of oxidizing processes in cycle of the Krebs in conditions of the hypoxia with is increased contents of the ATF and creatinphosphatis. Ream-berinum activates an oxide system of enzymes and brakes processes of peroxide oxidations of the fats in is-chemising bodies, rendering of the membranostabilizing action. The preparation can be used as the proofreader characteristic for patients with heavy intra-abdominal infection complicated an abdominal sepsis or aseptic shock with the expressed phenomena of the endogen intoxication, multiple organ insuffi­ciency and frustration of a power metabolism. Appli­cation of a preparation allows lowering a level of the death rates and frequency of postoperative complica­tions in this heavy group of patients.

Примечание. * - различия достоверны между группами при поступлении и на 7-е сутки достовер­ны при р < 0,05;
** - различия достоверны между группами и нормой при р < 0,05;
#/## - то же при р < 0,01.