Введение

Проблема интенсивной терапии пациентов с некротической формой острого панкреатита (ОП) постоянно держит в напряжении хирургов и анестезиологов. Частота всех форм ОП колеблется в пределах 30-80 случаев на 100 000 населения в год. В течение последних 10 лет в Украине наблюдается повышение количества случаев ОП с 53 до 67-69 на 100 000 населения в год. В 20-30% случаев имеет место некротическая форма ОП [1,2], которая всегда ассоциирована с формированием полиорганной дисфункции. Наличие синдрома полиорганной недостаточности констатируют у25-28% больных с тяжелыми формами ОП. Дыхательную недостаточность наблюдают у 37-51% пациентов, сердечнососудистую недостаточность – в 11-22% случаев, нарушение функции почек и печени – у 14-26% пациентов. Неврологические расстройства возни­кают в 5-9% случаев. Стойкий парез ЖКТ и нарушение его дигестивной функции имеется у 8-15% больных [3].

Причиной развития мультиорганного поражения является интоксикация, каскадное образование и действие провоспалительных медиаторов, системные расстройства микроциркуляции, a также активация процессов свободно­ради­каль­ного окисления (СРО), индуцирующие появление митохондриальной дис­функции [4, 5, 6].

Митохондриальная дисфункция – относительно новый термин, впервые примененный в России, для объяснения нарушения синтеза энергии в клетках при разных патологических состояниях, при которых наблюдается снижение активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи, патологическая активация процессов СРО и апоптоза [7, 8]. Для развития митохондриальной дисфункции природа факторов, определяющих появление гипоксии, абсолютно безразлична. Если раннее блокирование компонентов дыхательной митохондри­аль­ной цепи ассоциировали с гистотоксической гипоксией (отравление циани­дами – классический пример), то в настоящее время установлено, что такое блокирование происходит и при других видах гипоксии, а его возникновение определяется тяжестью и продолжительностью гипоксического воздействия [7]. Основным эффектом любой гипоксии является снижение энергопродукции [9, 10, 11]. Последние исследования показывают, что гипоксические воздействия могут также приводить к формированию в организме реакции системного вос­па­ли­тельного ответа, что как раз может стать причиной повышения потребности в энергии [12, 13, 14].

В настоящее время цикл трикарбоновых кислот (ЦТК) не рассматривается в качестве главного пути энергопродукции в критических состояниях. Даже умеренная «рабочая» функциональная гипоксия блокирует возможность освобо­дить водород в НАД-(никотинамидадениндинуклеотид)-зависимых ферментах. При дальнейших усилиях в этом плане биоэнергетика не только не возрастает, но даже блокирует всю цепь ЦТК и ведет к активации процессов гликолиза. Только окисление янтарной кислоты (ЯК) в дыхательной цепи ЦТК не находится в зависимости от посредника НАД-зависимых ферментов. Пpи стpесс-pеакциях и при pазного pода экстpемальных состояниях в оpганизме возникают опpеделенные условия нейрохимической регуляции, которые позво­ляют ЯК монополизиpовать дыхательную цепь по отношению к другим НАД-зависимым субстpатам окисления. При этом массированный выброс адренерги­ческих гоpмонов-медиатоpов обеспечивает мощное усиление эффективности функционирования дыхательной цепи, которое более чем на порядок может пpевосходить окисление субстpатов в ЦТК пpи значительно меньших потреб­ностях в кислоpоде [15]. Дополнительное введение в организм ЯК или ее солей способствует повышению эффективности тканевого дыхания и способствует восстановлению функционирования ЦТК. Таким образом, продукция энергии в организме возрастает. Этот факт является предпосылкой для широкого внедрения препаратов ЯК в клиническую практику. Одним из таких средств является реамберин. Известные эффекты, которые обеспечивает терапия Реамберином:

1. увеличение продукции энергии в клетке в условиях гипоксии через стиму­ляцию сукцинатного типа дыхания, восстановление функциониро­вания ЦТК через увеличение количества окисленного НАД⁺, улучшение работы энергозависимых «ионных насосов»;
2. угнетение чрезмерной активации процессов СРО, что также способствует увеличению энергопродукции, стабилизирует клеточные мембраны, умень­шает ферментемию, обеспечивает противовоспалительный эффект;
3. стимуляцию продукции инсулина и снижение кортизол-инсулинового напряжения, снижение выраженности стрессовой гипергликемии и сниже­ние количества связанных с ней осложнений, интенсификацию утили­за­ции глюкозы и ускорение становления анаболической фазы постагрес­сив­ного периода;
4. снижение тяжести метаболического ацидоза;
5. стабилизация фактора, индуцированного гипоксией, что обеспечивает уве­ли­чение продукции эритропоэтина и сосудистого эндотелиального фак­тора роста (эффект долговременного применения) [16, 17, 18].

Руководствуясь вышеперечисленными данными, мы решили провести соб­ственное исследование эффективности включения сукцината (источником выбран Реамберин) в состав интенсивной терапии у больных с некротической формой острого панкреатита, после проведения у них хирургической коррекции.