Авторы:
Косинец Владимир Александрович, кандидат медицинских наук, докторант кафедры общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Смагина Анна Николаевна, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Проведен анализ литературных данных об эффективности применения препарата «Реамберин», содержащего янтарную кислоту, в комплексном лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями. В ходе исследований установлено, что «Реамберин» обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, а также влияет на биоэнергетические процессы в организме. Препарат способен оказывать разноплановое положительное воздействие при различных хирургических заболеваниях с наличием конкретных клинических эффектов. Достоверное снижение летальности на фоне применения препарата «Реамберин» имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Важная роль при лечении острых хирургических заболеваний принад­лежит мероприятиям интенсивной терапии послеоперационного периода. В особой степени это относится к такой тяжелой патологии как распространенный гнойный перитонит, острый панкреатит и панкреонекроз, деструктивные поражения легких – заболеваниям, которые сопровождаются выраженными системными патологическими изменениями.

Воспаление обуславливает гиперкатаболический сдвиг обменных процес­сов, рост потребности организма в энергетических и пластических субстратах [31]. В условиях тканевой гипоксии, интоксикации и действия совокупности других повреждающих факторов значительно страдает структурная и функциональная организация клеток и тканей [1, 9]. В связи с этим метаболическая поддержка организма в раннем послеоперационном периоде приобретает критически важное значение.

В практике медицинских учреждений Российской Федерации широко применяется полиионный инфузионный раствор «Реамберин», содержащий натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид и N-( 1 -дезокси-D-глюцитол-1 ил)-N-метиламмония натрия сукцинат. Его основным биологически активным компонентом является натриевая соль янтарной кислоты [2]. В условиях стресса и воспаления окисление янтарной кислоты в митохондриях является основным и наиболее эффективным путем обеспечения клетки энергией макроэргических соединений [13]. В настоящее время установлено, что в микроконцентрациях янтарная кислота представляет собой не столько субстрат второго комплекса дыхательной цепи митохондрий, сколько сигнальную молекулу, обладающую «гормоноподобным» действием, направленным на стимуляцию адаптации и активацию резервных возможностей организма [12].

Исходное направление применения данного раствора – антигипоксическая и дезинтоксикационная терапия [25, 34]. Однако, с ростом клинических наблюдений использования препарата при различных формах заболеваний стало очевидно, что лечебные свойства янтарной кислоты выходят далеко за обозначенные рамки. В настоящее время «Реамберин» относится к группе плазмозаменителей IV поколения и включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Высокая частота осложнений и неблагоприятных исходов при распро­стра ­ненном гнойном перитоните вызывает необходимость поиска новых методов и способов его комплексого лечения. Одну из ведущих ролей в прогрессировании перитонита и возникновении его осложнений играет синдром энтеральной недостаточности, ключевым патогенетическим звеном в развитии которого является парез кишечника [6, 8, 30]. Согласно современных представлений, в осно­ве стойкого пареза кишечника лежит патологический сдвиг метабо­личес­ких реакций в условиях бактериальной интоксикации и гипоксии. Отсутствие перистальтики приводит к утрате колонизационной резистентности кишечника, транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры в несвойственные ей зоны обитания, бактериемии, развитию абдоминального сепсиса [5, 14, 28].

Использование препарата, содержащего янтарную кислоту, «Реамберин» с целью устранения энтеральной недостаточности при экспериментальном распространенном гнойном перитоните показало высокую эффективность его воздействия на функциональную активность митохондрий мышечной оболчки тонкой кишки и образования   АТФ [15]. Как следствие, существенно увели­чивался электрический потенциал и ритмичность сокращений тонкой кишки, что приводило к устранению энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации [16, 19].

Генерализация инфекции является наиболее тяжелым осложнением, неблагоприятным прогностическим признаком и причиной высокого процента случаев летальных исходов при лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В условиях развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса адекватность и полнота хирургического вмешательства, рациональная антимикробная терапия, к сожалению,  не всегда являются залогом успеха и определяют исход заболевания. В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется вопросам метаболической поддержки в условиях интенсивной терапии послеоперационного периода.

Результаты экспериментальных исследований легли в основу для применения препарата «Реамберин» в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в клинике с целью устранения энтеральной недоста ­точности. Проведен анализ лечения 138 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом (токсическая стадия): 97 больных с традиционным комплексным лечением и 41 больной, получавший в комплексном лечении препарат, содержащий янтарную кислоту, «Реамберин. С помощью компью­терной периферической электроэнтерографии было установлено, что на фоне применения «Реамберина», отмечалось более интенсивное, по сравнению с традиционным лечением, восстановление электрической активности тонкой кишки. Уже на 3-и сутки послеоперационного периода показатели электри­ческой активности кишечника приближались к норме, а на 5-е сутки не отличались от нее [17]. В результате восстановления перистальтики кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода наблюдалось снижение уровня эндогенной интоксикации, активности процессов перекисного окисления липидов и восстановление системы антиоксидантной защиты [20].

Включение препарата, содержащего янтарную кислоту, «Реамберин» в комплексное лечение больных распространенным гнойным перитонитом способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки, сни­же­нию интенсивности процессов свободнорадикального окисления и эндо­генной интоксикации, позволило снизить летальность с 16,49% до 9,76% [18].

В исследованиях А.Ю. Яковлева, 2007,  подтверждается, что дополни­тельное включение реамберина в суточной дозировке 800 мл/кг в комплекс внутриаортальной интенсивной терапии перитонита обеспечивает сокращение сроков коррекции синдрома гиперкатаболизма,  гиперлактатмии, гипер­пиру­ватемии, гипергликемии и предупреждает избыточную продукцию метаболитов ПОЛ при сохранении антиоксидантной системы крови [38].

Результаты лечения 59 пациентов с тяжелыми абдоминальным сепсисом или септическим шоком показали, что  применение препарата «Реамберин» спо­соб­ствовало более быстрому (в среднем, на 2,5 дня) разрешению воспа­ли­тельного синдрома, явлений полиорганной дисфункции, а также снижению частоты послеоперационных осложнений [4].

Включение реамберина в комплексную терапию тяжелой интра­абдо­минальной инфекции обеспечивало повышение резистентности организма к гипоксии, снижение проявлений синдромов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, снижению летальности с 26,7 до 20,7% [11].

Применение препарата «Реамберин» у больных с тяжелой формой сепсиса оказывает модулирующее влияние на метаболизм с усилением аэробного дыхания, восстановлением процесса окислительного фосфорилирования, ограничением гиперметаболической реакции в ответ на воспаление.

Актуальной проблемой современной неотложной абдоминальной хирургии является лечение тяжелых форм острого панкреатита. Анатомические особенности расположения поджелудочной железы, ее тесная взаимосвязь с органами желудочно-кишечного тракта, желчевыводящими путями обуслав­ливают особенность течения воспалительного процесса, формирование очагов деструкции, а также скорость развития системных патологических изменений и полиорганной недостаточности.

Стандарты комплексной терапии острого панкреатита в настоящее время определены и включают в себя мероприятия, направленные на ликвидацию гипертензии в панкреатических и желчевыводящих протоках, снижение секре­ции поджелудочной железы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, борьбу с ферментной токсемией, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, устранение пареза кишечника и т.д. Однако, следует отметить и безусловную важность борьбы с тканевой гипоксией, нормализацией баланса реакций свободнорадикального окисления и поддержке биоэнергетических процессов. В этой связи изучение эффективности применения препарата «Реамберин» в комплексном лечении острого панкреатита имеет особое значение.

Установлено, что включение в лечебный комплекс 1,5% раствора «Реамберина» способствовало снижению проявлений интоксикационного син­дрома у 75% больных острым панкреатитом. Применение препарата оказывало положительное действие на состояние гемодинамики поджелудочной железы с увеличением скорости венозного кровотока со 2-3-х суток. Также «Реамберин» способствовал восстановлению баланса про- и антикоагулянтной систем крови. Данное обстоятельство приводило к улучшению микроциркуляции и окси­генации тканей, на что указывало возрастание активности супероксиддисмутазы на 3-5-е сутки лечения с одновременным снижением концентрации токси­чес­кого продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида. Улучшение параметров микроциркуляции подтверждалось и другими исследо­ваниями, где также отмечалась четкая положительная динамика неврологи­ческих показателей на фоне применения реамберина [32].

Лечение острых деструктивных заболеваний легких, как правило, сводится к мероприятиям консервативной терапии и адекватному дрени­ро­ванию очага инфекции. Лишь приблизительно в 10% случаев при данной патологии показано радикальное хирургическое вмешательство [29]. Одно из основных направлений консервативной терапии – борьба с эндогенной интокси­кацией, которая при деструктивных поражениях легких носит особо тяжелый характер, так как данный орган является важной составляющей детокси­кационной системы организма [10, 29].

В исследованиях Е.Е. Фуфаева и соавт., 2005, изучена эффективность реамберина в составе комплексной терапии больных острыми инфекционными деструкциями легких. Установлено, что на фоне применения препарата наблю­дались более интенсивное восстановление системы антиоксидантной защиты, активация метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствовало повышение разницы напряжения кислорода в артериальной и венозной крови. В группе, где использовался препарат, наблюдалось эффективное устранение нарушений процессов свободнорадикального окисления, уменьшение времени купирования явлений эндотоксикоза, снижалась частота перехода заболевания в хроническую форму и сокращались сроки стационарного лечения [36].

Сложной и коварной проблемой неотложной абдоминальной хирургии является диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений. Острая кровопотеря, снижение объема циркулирующей крови, централизация крово­обращения приводят к развитию явлений ишемии и гипоксии в органах и тканях [23, 24, 27].

Развитие патологического процесса нарушает баланс образования и расхо­дования продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При гипер­акти­вации ПОЛ происходят нарушения, практически на всех уровнях, клеточного метаболизма: изменение физико-химических свойств мембранных белков и липидов, активности мембранно-связанных ферментов, нарушение прони­цае­мости мембран, ионного транспорта, уменьшение электрической стабильности липидного бислоя мембран [3, 7].

К молекулярным продуктам ПОЛ относятся диеновые конъюгаты гидроперекисей, малоновый диальдегид, кетодиены и триены, которые отра­жают степень выраженности процессов ПОЛ. Диеновые конъюгаты и мало­новый альдегид обладают выраженной цитотоксичностью: снижают активность гликолиза и окислительного фосфорилирования, ингибируют синтез белков и нуклеиновых кислот, подавляют активность ферментов [21, 37].

Включение компенсаторных механизмов в условиях снижения объема циркулирующей крови и централизации кровообращения приводит к значительному увеличению энергозатрат, связанных при этом с необходимостью протекания метаболических процессов по менее энергетически выгодному пути анаэробного окисления.

Действие препарата «Реамберин» в комплексном лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями направлено, в первую очередь,  на снижение уровня тканевой гипоксии, улучшение доставки и утилизации кислорода. Также было установлено, что «Реамберин» способствовал эффектив­ному выравниванию баланса процессов сврободнорадикального окисления, что еще раз подтверждало его высокие антиоксидантные и антигипоксантные свойства. В результате применения препарата наблюдалось снижение частоты летальных исходов с 20% до 12,5%, развитие постгеморрагических осложнений сократилось с 71,9% до 45,2% [22].

Сведения об успешном применении препарата «Реамберин» также име­ются при лечении острого холецистита, механической желтухи, ожоговой травме [26, 33, 35].

Механизм действия препарата, по-видимому, связан с универсальными свойствами янтарной кислоты, которые способны претерпевать метаморфозы при различных вариантах патологических процессов. Тем не менее, основной вектор действия препарата направлен на восстановление баланса реакций свободнорадикального окисления, элиминацию избытка токсических свободных радикалов и обеспечение адекватной работы систем энергосинтеза и энергопотребления в организме. 

Таким образом, в ходе многоцентровых клинических исследований установлено, что включение полиионного раствора «Реамберин», содержащего янтарную кислоту, в комплексную терапию послеоперационного периода больных с острыми хирургическими заболеваниями способствует достоверному улучшению результатов лечения, снижению летальности, что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Список использованной литературы

1. Алиев, С.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните / С.А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев // Вестн. интенсивной терапии. – 2003. – № 2. – С. 20-27.
2. Афанасьев, В.В. Клиническая фармакология реамберина / В.В. Афанасьев. – СПб, 2005. – 44 c.
3. Бурлакова, Е.Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты / Е. Б. Бурлакова, Н. Г. Храпова // Успехи химии. – 1985. – Т. 54. – Вып. 2. – С. 1540-1558.
4. Гаин, Ю.М. Реамберин в комплексном лечении больных с тяжёлой интраабдоминальнои инфекцией / Ю.М. Гаин [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. – 2004. – № 2. –  С. 122-124.
5. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А.  Алексеев. – Молодечно, 2001. – 265 с.
6. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. – М.: Гэотар-мед, 2002. – 240 с.
7. Дудник, Л.Б. Перекисное окисление липидов и его связь с изменением состава пантиокислительных свойств липидов при коматогенных формах острого, вирусного гепатита / Л. Б. Дудник, Л. М. Виксна, А. Я. Майоре // Вопр. мед. химии. – 2000. – № 6. – С. 91-95.
8. Ерюхин, И.А. Декомпрессия тонкой кишки при острой кишечной непроходимости / И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.В. Рухляда // Вестник хирургии. – 1988. – № 11. – С. 15-20.
9. Илюкевич, Г.В. Особенности нарушений метаболизма липидов и возможность их коррекции у больных с распространенным перитонитом / Г.В. Илюкевич, И.И. Канус, Г.Я. Хулуп // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – №3. – С. 83-87.
10. Колесников, И.С. Гангрена легкого и пиопневматоракс / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, Л.С. Лесницкий. – Л.: Медицина, 1984. – 224 с.
11. Коломоец А.В. Роль реамберина в модуляции метаболического ответа у больных сепсисом / А.В. Коломоец, Н.Н. Мосенцев // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. – 2006. – № 1. – С. 81-89.
12. Кондрашова, М.Н. Гормоноподобное действие янтарной кислоты М.Н. Кондрашова // Вопросы биологической, медицинской, фармацевтической химии. – 2002. – № 1. – C. 7-12.
13. Кондрашова, М.Н. Янтарная кислота источник энергии в организме. М.Н. Кондрашова //Норма-пресс. – 1991. – № 9. – С. 17-18.
14. Косинец, А.Н. Инфекция в хирургии: руководство / А.Н. Косинец, Ю.В. Стручков. – Витебск, 2004. – 510 с.
15. Косинец, В.А. Применение реамберина в коррекции функциональной активности энтероцитов при экспериментальном распространенном гнойном  перитоните / В.А. Косинец // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2010. – № 2. – С. 35-32.
16. Косинец, В.А. «Реамберин» – эффективное средство устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните / В.А. Косинец // Медицина. – 2008. – № 3. – С. 81-85.
17. Косинец, В.А. «Реамберин» – эффективное средство устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните / В.А. Косинец // Медицина. – 2008. – № 3. – С. 81-85.
18. Косинец, В.А. Коррекция биоэнергетических процессов в мышечной ткани тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните (клинико-экспериментальное ис­сле­дование): дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / В.А. Косинец – Минск, 2009. – 143 с.
19. Косинец, В.А. Применение препарата «Реамберин» в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом / В.А. Косинец, М.Г. Сачек, Г.Г. Кондратенко // Хирургия. – 2010. – № 1. – С. 59-63.
20. Косинец, В.А. Реамберин – эффективное антиоксидантное средство / В.А. Косинец, И.Э. Дзержинский // Новости хирургии. – 2008 – № 3. – С. 22-27.
21. Меньшикова, Е.Б. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова, Н.К. Зенков, С.М. Шергин. –  Новосибирск, 1994. – 203 с.
22. Моргунов, С.С. Применение Реамберина в интенсивной терапии гастродуоденаль­ных кровотечений: методические рекомендации / С.С. Моргунов, Б.Б. Капустин, А.В. Матвеев. – Ижевск, 2008. – 20 с.
23. Моргунов, С.С. Коррекция реамберином процессов свободнорадикального окисления при гастродуоденальных кровотечениях / С.С. Моргунов // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 6. – С. 36-37.
24. Моргунов, С.С. Коррекция реамберином тканевой гипоксии при острой крово­поте­ре / С.С.  Моргунов  // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 6 – С. 38-39. 
25. Оболенский, С. В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: метод. рекомендации / С. В. Оболенский. – СПб., 2002. – 23 с.
26. Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции / С.Б. Болевич [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 7. – С. 65.
27. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В.В. Мороз [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 6. – С. 4-9.
28. Петров, В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. – М.: Медицина, 1999. – 285 с.
29. Попов, В.И. Острые инфекционные деструкции легких: особенности этиологии, патогенеза и лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук – СПб., 1997. – 44 с.
30. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Томазашвили, А.Е. Шестопалов. – М.: Медицина, 1991. – 240 с.
31. Попова. Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова [и др.]. – М: М-Вести. – 2002. – 319 с.
32. Применение 1,5% раствора   янтарной кислоты в программе лечения больных с тяжелой формой панкреатита и панкреонекрозом / Т.В. Козлова [и др.] // Медицина неотложных состояний: специализированный научно-практический журнал. –  2006. – № 6. – С. 84-87. 
33. Реамберин как антиоксидантный метаболический корректор окислительного стресса у больных с тяжелой термической травмой / Г. В. Илюкевич [и др.] //  Вестник интенсивной терапии. – 2007. – № 3. – С. 66-69  .
34. Романцов, М.Г. Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: руководство для врачей / М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб, А.Л. Коваленко. – СПб.: Изд-во Минимакс, 2000. – 158 с.
35. Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом / М.А. Хоконов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. – № 2. –
    С. 58.
36. Фуфаев, Е.Е. Реамберин в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких / Е.Е. Фуфаев, А.Н. Тулупов // Эпидемиология, дагностика, клиника и профилактика инфекционных заболеваний. – 2005. - № 1. – С. 136-139.
37. Шепелев, А.П. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней / Шепелев А.П. [и др.] // Вопр. мед. химии. – 2000. – № 2. – С. 35-38.
38. Яковлев, А.Ю. Коррекция метаболизма больных перитонитом – к вопросу о средствах и тактике применения антигипоксантов / А.Ю. Яковлев // Вестник интенсивной терапии. – 2007. – № 1. – С. 91-94.