Результаты исследований и их обсуждение
Помимо тяжелого токсического поражения головного мозга, тяжесть
состояния больных была обусловлена длительностью пребывания больных
в критическом состоянии, которая составила в группе (I) c
использованием реамберина 16,8 ± 2,3 часа, в группе (II) – 17,3 ±
1,8 часа состоянии. В клинической картине отравлений, в интенсивную
терапию которых был включен реамберин, наблюдали следующие
изменения: уменьшалась длительность коматозного состояния, которая
у больных с терапией реамберином (I) составила 33,0 ± 2,6 часа,
тогда как во II группе (сравнения) – 55,0 ± 2,2 часа. Отличия также
были выявлены по времени нахождения больных в отделении реанимации
до стабилизации состояния на уровне средней степени тяжести, и
составившее у пациентов I группы – 53,4 ± 4,3 часа, а во второй
группе – 69,1 ± 3,6 часа (таблица 1). В исследуемой группе (I)
умерших было 4 человека (12,5 %), во второй (II) группе – 7 человек
(25 %).
При поступлении глубина поражения ЦНС соответствовала угнетению
сознания по классификации А.И.Федина коме II-III, а в баллах это
составило: в I группе – 69,3 ± 7,6, во II группе – 71,1 ± 5,9.
Положительная динамика у больных I группы с терапией реамберином
отмечалась с третьих суток, о чем говорят показатели в баллах –
44,5 ± 5,5. У больных II группы достоверная разница с исходными
значениями выявилась только на пятые сутки и составила - 43,7 ± 6,3
балла (Таблица 2).
Таким образом, сокращение длительности коматозного состояния в I
группе свидетельствует об уменьшении глубины поражения центральной
нервной системы уже с 3 суток, тогда как уменьшение явлений
токсикогипоксической энцефалопатией во II группе были отмечены на 5
сутки.
В эритроцитах обеих групп больных на момент поступления
отмечалось снижение содержания восстановленного глутатиона (ВГ) и
повышение уровня малонового диальдегида (МДА) по сравнению с
показателями здоровых доноров.
Через 12 ч после инфузии реамберина в эритроцитах лиц
исследуемой группы (I) отмечали повышение содержания ВГ с
0,686±0,120 ммоль/г гемоглобина до 1,140±0,131 ммоль/г гемоглобина.
Учитывая, что сукцинат не может утилизироваться непосредственно
эритроцитами, не обладающими собственной системой митохондрий,
повышение уровня ВГ в эритроцитах объясняется восстановлением
кислородзависимого дыхания и накоплением НАДФ·H и макроэргических
соединений [4].
Концентрация МДА в эритроцитах отравленных пациентов, леченных с
использованием реамберина через 12 ч достоверно снижалась
(p<0.05) в 1,31 раза соответственно с 55,92 ± 3,71 до 43,02 ±
4,56 нмоль/г гемоглобина, в то время как концентрация МДА в
эритроцитах лиц группы сравнения продолжала нарастать и достигала
значений, превышающих показатели исследуемой группы в 1,64 раза
(p<0.05) и в 4,4 раза (p<0.05) показатели здоровых
доноров.
Таким образом, использование реамберина в комплексной терапии
токсикогипоксической энцефалопатии приводило к снижению
интенсивности протекания процессов ПОЛ.
Реамберин оказывал положительное влияние на активность ферментов
антирадикальной защиты – глутатион-пероксидазы (ГП) и каталазы. На
момент поступления в стационар активность ГП и каталазы в
эритроцитах пациентов исследуемой группы были ниже показателей
здоровых доноров на 40,5 % (p<0.05) и 29,2 % (p<0.05)
соответственно.
Применение реамберина в комплексной терапии отравлений
нейротропными ядами приводило к полному или частичному
восстановлению активности ферментов антиперекисной защиты. Через 12
ч после использования препарата активность ГП достоверно не
отличалась от показателей здоровых доноров. Активность каталазы
также повышалась на 16,1 % (p<0.05) и хотя не достигала уровня,
характерного для здоровых лиц, и в то же время превышала
соответствующий показатель лиц, не получавших реамберин на 22,3 %
(p<0.05).
Восстановление активности каталазы (представителя тиол-зависимых
ферментов) объясняется участием сукцината в поддержании
тиол-дисульфидного равновесия в клетке. В таблице 3 представлено
влияние реамберина на динамику изменений концентрации белковых
тиолов в эритроцитах пациентов: применение препарата вызывало
положительную тенденцию к росту количества SH-групп, хотя разницы
между исследуемыми группами не было.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют об
антиоксидантных эффектах действия реамберина, заключающихся в
снижении интенсивности протекания процессов перекисного окисления
липидов, повышении содержания восстановленного глутатиона,
восстановлении тиол-дисульфидного статуса клетки, повышении
активности антиоксидантных ферментов (каталазы и
глутатион-пероксидазы).
При поступлении в обеих исследуемых группах титры NR2 -
аутоантител не отличались от контрольных и их значения составили
1,42 ± 0,35 нг/мл в I группе пациентов, пролеченных в дальнейшем
реамберином и 1,39 ± 0,32 нг/мл в группе II без терапии
реамберином. Контрольные значения исследуемых титров NR2 –
аутоантител в группе здоровых доноров составили 1,41 ± 0,33 нг/мл.
По всей видимости, это подтверждает феномен присутствия аутоантител
к различным антигенам мозга, доказательства которого получены в
последние 15 лет. Причем, они обнаруживаются как у здоровых людей,
так и при заболеваниях неаутоиммунной природы [5]. Рядом
исследователей было показано, что способность лимфоцитов
распознавать «свое» (собственные АГ = аАГ) и реагировать на них
является их нормальным свойством, и следовательно, естественной
характеристикой общей программы функционирования иммунной системы
[5, 8].
Таким образом, положительная динамика с достоверным снижением
титров NR2– аутоантител в группе с терапией реамберином к пятым и
седьмым суткам в сравнении с группой сравнения (II) наглядно
отражена в таблице 4, где отражено дальнейшее повышение титров NR2.
При анализе клинических наблюдений, вышесказанное подтверждалось
следующими моментами: уменьшение времени пребывания в палатах ОРИТ,
тем и восстановления сознания и времени выхода из коматозного
состояния у больных I группы. В группе (I) признаки внутричерепной
гипертензии были выражены существенно меньше, чем на 1-3 сутки,
тогда как во II группе к 3-5 суткам эти признаки еще
сохранялись.
По всей видимости, нейропротекторные эффекты связаны с прямым
антигипоксическим действием сукцината. Сукцинат натрия, входящий в
состав реамберина, обладает повышенной способностью к проникновению
через мембранные структуры и вследствии этого – подвергается
достаточной утилизации. При рассмотрении результатов
клинико-функционального обследования пациентов исследуемых групп
очевидно, что наибольшее повышение титров NR2–аутоантител было у
больных на фоне клинических и нейрофизиологических проявлений
отека мозга.
В ходе исследования была выявлена подгруппа больных со
значениями титров аутоантител ниже показателей контрольной группы
здоровых волонтеров 0,61 ± 0,29 нг/мл, хотя клинически была
наиболее тяжелой. При ретроспективном анализе историй болезней был
выявлен срыв мозговой ауторегуляции. Степень угнетения сознания
соответствовала 3-4 уровню комы по Федину А.И. (1983), что в баллах
составило 84-94. Выражены были клинические симптомы отека мозга:
менингиальные знаки, признаки застойных явлений на глазном дне,
повышение лактата до 7,3 ± 1,25 ммоль/л.
Также явления снижения титров аутоантител, по всей видимости,
следует объяснить развившейся тотальной иммуносупрессией,
сопровождавшейся снижением абсолютных значений лейкоцитов и
лимфоцитов. В комплексной оценке клинико-физиологических данных,
подобные титры аутоантител можно расценить как неблагоприятный
прогностический признак. Следовательно, такой объективный
показатель тяжести токсикогипоксического поражения головного мозга
как уровень титра NR2–аутоантител может рассматриваться только в
сочетании с клиническими и иммунологическими показателями.
Таким образом, явления уменьшения глубины угнетения центральной
нервной системы с сокращением длительности коматозного состояния, а
также снижение накопления титров аутоантител, начиная с 3 суток и
объективно констатируемых на 5 сутки, свидетельствуют о
нейропротекторном эффекте включения реамберина в интенсивную
терапию токсикогипоксической энцефалопатии.