Авторы:
Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии с курсом стоматологии ГБОУ ВПО Амурской ГМА, д.м.н., доцент Борозда И.В.
Ассистент кафедры травматологии, ортопедии с курсом стоматологии ГБОУ ВПО Амурской ГМА Сластин С.С.
Заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО Амурской ГМА, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Доровских В.А.

В настоящей статье представлен анализ результатов лечения 56 пациентов с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями таза, в период с 2008 по 2011 г.г. На основании исследований, проведенных с помощью клинического, рентгенологического, биохимического и статистического методов, авторами доказывается научная гипотеза об эффективности применения антиоксиданта реамберина в комплексе лечения больных с травмой таза.
Проведенное с использованием реамберина комплексное лечение пациентов с тяжелыми сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца улучшает показатели активности антиоксидантной системы крови, ускоряет процесс стабилизации общего состояния организма, снижает риск возникновения и комбинации общих осложнений: синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, жировой эмболии, полиорганной недостаточности, тромбоза вен нижних конечностей, а также сокращает сроки предоперационного лечения, госпитализации и реабилитации пострадавших.

В структуре современной статистики повреждений опорно-двигательного аппарата человека доля переломов костей таза у больных с политравмой составляет от 20% до 52% [1, 9]. Показатели летальности у пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными травмами таза остаются стабильно высокими (35% до 70%), несмотря на очевидный прогресс, произошедший в комплексном лечении травматической болезни в последние 25 лет [3, 7, 9, 12].

Сроки выполнения окончательного остеосинтеза таза находятся в прямой зависимости от эффективности противошокового лечения пострадавших в первый период травматической болезни, что делает актуальным поиск новых средств лечения критических состояний в хирургии повреждений [6, 8].

Наиболее выраженным антиоксидантным и антигипоксантным действием, обладают производные янтарной кислоты [4]. Представителем этой группы препаратов является реамберин, положительный эффект которого наблюдается при лечении практически всех критических состояний и хирургических заболе­ваний [2, 4, 6, 11].

Целью проведенного исследования было улучшение результатов лече­ния больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими перело­мами тазового кольца путем применения в комплексной терапии реамберина и остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Материал и методы исследования. Материал исследования основан на анализе результатов лечения 56 больных с повреждениями таза, которые нахо­дились на лечении в ЛПУ Амурской области с 2008 по 2011 г.г. Все постра­давшие получили травму в результате автодорожного происшествия. У каждого травмированного были выявлены сочетанные и множественные повреждения. Классификацию проводили согласно рекомендуемой АО/ASIF классификации повреждений таза [8,10]. Соответственно этому, анализировались данные пациентов у которых травма привела к нарушению стабильности тазового кольца (Тип В и С по классификации АО/ASIF) и была осложнена поврежде­нием других анатомических областей или множественной скелетной травмой. Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивалась с помощью интегративной шкалы ISS (Табл. 1).

Основная группа (n=26) включала больных, при лечении которых исполь­зовали реамберин. 400 мл 1,5% раствора реамберина вводили в/в 1 раз в сутки начиная с 1-ых по 10-ые сутки после травмы.

При лечении больных, объединенных в группу сравнения (n=30) реам­берин не применяли. Для выбора оптимальной тактики диагностики и лечения всех пациентов была использована компьютерная программа поддержки принятия решений при диагностике сочетанных повреждений таза (свиде­тельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006612850).

Противошоковая стабилизация аппаратом внешней фиксации (АВФ) соб­ствен­ной конструкции (патенты на изобретение №2159091, №2234277) проводи­лась в первые 30 минут – 2 часа с момента поступления больного в стационар.

Результаты клинического обследования, инструментальных и лабора­тор­ных методов исследования оценивались в динамике с помощью интегративных шкал APACHE II и SAPS II.

Биохимические исследования заключались в исследовании динамики изме­нений показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокси­дантной системы (АОС) плазмы крови пациентов основной группы и группы сра­вне­ния. Анализировались следующие данные: значения показателей гидро­пере­кисей липидов (ГЛ), диеновых коньюгатов жирных кислот (ДК), мало­но­вого диальдегида (МДА), церулоплазмина (ЦП) и витамина Е.

Динамику клинико-лабораторных показателей сравнивали с динамикой показателей ПОЛ и АОС. После чего делали вывод о стабилизации показателей гомеостаза и готовности больного к проведению плановых оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате. Соответственно этим данным оценивали срок предоперационной подготовки в койко-днях.

Для выбора способа оперативной стабилизации использовали «Алгоритм остеосинтеза нестабильных повреждений таза (Тип С по АО/ASIF) рационали­заторское предложение №1837 от 12.03.2012 г. После чего выполняли плановый остеосинтез костей таза по одной из собственных технологий. Для чего исполь­зовали: «Способ комбинированного остеосинтеза нестабильного повреждения таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения» патент на изобретение №2306895; «Способ чрескостного остеосинтеза односторонних нестабильных повреждений таза» патент на изобретение №2457805; «Устройство для репози­ции и стабилизации заднего отдела таза при переломах крестца и разрывах крестцово-подвздошного сочленения» приоритетная справка  №2011100924.

Ближайшие результаты лечения оценивали, анализируя число сомати­чес­ких осложнений, сроки предоперационного, стационарного лечения и реабили­тации. Отдаленные результаты оценивали через 1 год после травмы.

Результаты исследования и обсуждение. Включение реамберина в комплексную терапию больных основной группы сопровождалось антиокси­дант­ным эффектом, проявлявшимся достоверным снижением содержания про­дук­тов ПОЛ (ДК, ГП и МДА) в плазме крови и возрастанием содержания антиоксидантов (церулоплазмин, витамин Е) к окончанию лечения (Табл. 2).

Примечание:
p_{1, 10}– значение критерия достоверности различия между показателями ПОЛ и АОС на 1-й и 10-й день исследования.

У больных группы сравнения такового эффекта не наблюдалось.

Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов основной группы отражала более быструю стабилизацию состояния уже к 4 суткам лечения, в отличие от больных группы сравнения, у которых стабилизация состояния наступала лишь на 10 сутки лечения (Табл. 3).

Примечание:
  p1, 4 – значение критерия достоверности различия между показателями APACHE II и SAPS II на 1-й и 4-й день исследования,
  p1,  8 – значение критерия достоверности различия между показателями APACHE II и SAPS II на 1-й и 8-й день исследования,
p1, 10 – значение критерия достоверности различия между показателями APACHE II и SAPS II на 1-й и 10-й день исследования.

Использование реамберина в комплексном лечении пациентов с тяже­лы­ми сочетанными и множественными дезинтегрирующими поврежде­ниями таза способствовало снижению общего числа соматических осложнений на 36% у пациентов основной группы, но и уменьшению числа их комбинаций (Табл. 4).

Комплексное лечение с применением реамберина способствовало сокра­ще­нию сроков предоперационной подготовки в среднем на 5 суток (неста­бильные переломы), стационарного лечения на 3 и 11 суток, реабилитации на 6 и 30 суток в зависимости от степени нестабильности тазового кольца (Табл. 5).

Примечание:
p1,  2 – значение критерия достоверности различия между показателями в основной группе и группе сравнения.

Анатомические и функциональные результаты оценивали через 1 год после травмы по шкале Majeed (1989)  (Табл. 6).

Общее количество хороших результатов лечения больных с нестабиль­ными повреждениями таза в основной группе (10 или 83,3%) было на 19% выше, чем в группе сравнения  (9 или 64,3%). Плохие результаты лечения у пациентов основной группы отмечены не были, в то время, как в группе сравнения подобный результат был в 1 случае (7,1%).

Анатомические и функциональные результаты лечения у больных основной группы были также достоверно лучше, чем в группе сравнения.

Заключение. Таким образом, использование реамберина в комплексном лечении пациентов с тяжелыми сочетанными и множественными дезинтегри­рую­щими повреждениями тазового кольца улучшает показатели активности антиоксидантной системы крови, ускоряет процесс стабилизации общего состо­яния организма, снижает риск возникновения и комбинации общих осложнений. А также позволяет сократить длительность предоперационной подготовки к окончательной репозиции отломков тазового кольца при его нестабильных повреждениях, что сокращает сроки предоперационного лечения, госпита­лизации и реабилитации пострадавших. Применение предложенного мало­инвазивного способа остеосинтеза, металлоконструкции для его осуществления и  алгоритма остеосинтеза нестабильных повреждений таза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения этих пациентов.

Примечание:
p_{1, 2}- значение критерия достоверности различия между показателями в основной группе и группе сравнения.

Литература

1. Бондаренко А.В., Смазнев К.В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 4. – С. 18-24.
2. Волчегорский И.А., Местер К.М. Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику вертебрологической симптоматики после удаления грыж межпозвоночных дисков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – №3. – С. 19-24.
3. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: дис. д-ра мед. наук. – М., 1992. – 243 с.
4. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний // Метод.рекомендации. – СПб., 2002. – 23 с.
5. Розенфельд А.Д. Регуляция сукцинатом вклада митохондрий в поддержание pH при АТФ-азных нагрузках: Автореферат. дис. канд. мед. наук. – М., 1983. – 21 с.
6. Розинов В.М., Кешишян Р.А., Савельев О.Н. Изолированные и сочетанные механизмы травмы. – Пермь: Пермское книжное издательство, 1993. – 232с.
7. Стэльмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза: Автореферат. дис. д-ра мед. наук. – Курган, 2005. – 52 с.
8. Черкес-Заде Д.И. Повреждения таза // «Травматология и ортопедия»: руководство для врачей / под редакцией член–корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова – М. : Медицина, 1997. – Т. 2. – С. 249-268.
9. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К., Танин В.Н. Хирургическая стаби­ли­зация таза у раненных и пострадавших . – СПб.: МОРСАР АВ, 2000. – 240 с.
10. Eastridge B.J., Starr A., Minei J.P., O'Keefe G.E., Scalea T.M. The importance of fracture patterning using therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. – 2002. – Vol. 53. – № 3. – P. 446-450.
11. Simpson T., Kreig J., Heuer F., Bottlang M. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferential sheet // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. – 2002. – Vol. 52. – P. 158-161.
12. Tscherny H., Regel G. Care of the polytraumatised patient // Journal of Bone and Joint Surgery. – 1996. – Vol. 78-B. – № 5. – P. 840-852.