Днепропетровская государственная медицинская академия
кафедра госпитальной терапии № 2
(зав. - академик АМН Украины, д.мед.н., проф. Г.В. Дзяк)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕАМБЕРИНА
В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ Q-ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Каплан П.А.

В большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания, особенно ИБС, являются основной причиной смерти лиц старше 40 лет. Стремительный рост заболеваемости и смертности от ИБС отмечается последнее время в странах Восточной Европы, в том числе и в Украине. Основной патологический процесс, поражающий коронарные сосуды и артерии других бассейнов – атеросклероз, ведущий к развитию атеротромбоза и инфаркта миокарда.  В настоящее время можно считать установленным фактом участие процессов свободнорадикального окисления липидов в ишемическом повреждении миокарда. Свободнорадикальное окисление – это процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, индуцирующих реакции перекисного окисления с участием так называемых активных форм кислорода - супероксидного аниона (О2), перекиси водорода (Н2О2), гидроксильного радикала (ОН). Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессами свободнорадикального окисления, является способность образующихся свободных радикалов вступать в реакцию с фосфолипидами клеточных мембран. В результате наступают структурные изменения мембран, происходит обеднение фосфолипидами, нарушение проницаемости, потеря эластических свойств, вплоть до разрыва мембран. Регуляция постоянства концентрации перекисей липидов в биологических мембранах осуществляется в значительной степени за счет сбалансированного взаимодействия реакций образования этих продуктов (реакции оксидации) и механизмов контроля, ведущих к торможению их образования (реакций антиоксидации). Установлено, что перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантная защита (АОЗ) представляют собой единую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия, способную к саморегуляции [7]. В нормальных условиях между ними существует положительная корреляция, которая у больных ИБС изменяется на отрицательную. При развитии острого коронарного синдрома (ОКС) в организме происходит гиперактивация окислительных процессов, связанная в том числе и с развитием острофазового воспаления. Чем более выражена активность  окислительных процессов, тем менее стабильно течение ОКС, что обусловливает худший прогноз и развитие осложнений, в том числе и сердечной недостаточности [6].

Одним из патогенетически оправданных направлений в лечении ОКС является применение препаратов, снижающих активность процессов окисления и восстанавливающих равновесие между оксидацией и антиоксидацией. Одним из таких препаратов является реамберин. Препарат представляет собой сбалансированный изотонический инфузионный раствор, содержащий N-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), натрия хлорид (0.6%), калия хлорид (0.03%), магния хлорид (0.012%). Основной компонент препарата, оказывающий антиоксидантный эффект, – это сукцинат натрия (янтарная кислота). При применении физиологических доз янтарной кислоты выявлены две ведущие группы эффектов: прямое действие янтарной кислоты на клеточный метаболизм и влияние янтарной кислоты на транспорт свободного кислорода в ткани [2, 3].

Введение сукцината натрия лабораторным животным или здоровым людям приводило к снижению уровня органических кислот в крови, экскреции кислых продуктов обмена из организма, что указывает на нормализацию аэробной фазы тканевого дыхания. Преимущества сукцината перед другими субстратами клеточного дыхания наиболее выражены в условиях гипоксии, когда возрастает продукция эндогенного сукцината и скорость его окисления. В основе лечебно-профилактического действия янтарной кислоты и ее соединений лежит модифицирующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков [2].

К основным свойствам реамберина, позволяющим его использовать в условиях длительной ишемии при развитии ОКС, относятся антиацидотический и антигипоксический эффекты, также препарат обладает некоторым антистрессорным и адаптогенным эффектами [2, 3].

Цель работы: оценка эффективности и безопасности применения реамберина у пациентов с острым Q-инфарктом миокарда (Q-ИМ).

В исследование было включено 20 пациентов с острым Q-ИМ, которые поступили в стационар в сроки от 12 до 48 часов от начала заболевания и, соответственно, им не была проведена реперфузионная терапия. Методом случайной выборки пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 10 человек, которые в остром периоде Q-ИМ, помимо базисной терапии с использованием антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов, получали лечение препаратом «Реамберин» (производство ООО НТФФ "ПОЛИСАН", Россия)  (внутривенная инфузия 400 мл в сутки в течение 2 суток); 2-я (контрольная) группа составила 10 человек, получавших только базисную терапию. Также все пациенты получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами, по показаниям нитро-препараты, анальгетики, диуретики.  

В исследование не включались пациенты с острой левожелудочковой недостаточностью II-IV классов по Killip, постоянной формой мерцательной аритмии, клапанными пороками сердца, злокачественными новообразованиями, сопутствующими острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения.

Возраст пациентов 1-й группы колебался от 41 до 64 лет, средний возраст в этой группе составил 53,3±1,76 лет. Возрастные колебания во 2-й группе составили от 42 до 61 года, средний возраст в группе составил 52,4±1,52 года. Группы существенно не отличались по возрасту, полу, а также доле пациентов с передней локализацией Q-ИМ (в 1-й группе – 50%, во 2-й – 40%). Также не было значимых различий между группами по количеству пациентов с инфарктом миокарда, стенокардией в анамнезе и сопутствующей артериальной гипертензией. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении интенсивной терапии и кардиологическом отделении для лечения больных с инфарктом миокарда Клинического объединения скорой медицинской помощи г. Днепропетровска. Диагноз Q-ИМ устанавливали на основании стандартных клинических, электрокардиографических и биохимических критериев [ESC, 2003]. Локализация Q-ИМ определялась по данным ЭКГ. Период наблюдения составил 21 день.

Комплексная клиническая оценка состояния больных проводилась на основании изучения жалоб, анамнеза и физикального обследования, также пациентам предлагалось заполнить Сиэттлский опросник (для оценки качества жизни). Первичный осмотр, инструментальное и лабораторное обследование пациентов проводилось при поступлении в стационар, повторное обследование – через 21 день наблюдения.

Из инструментальных методов исследования использовались ЭКГ и ЭхоКГ (с помощью аппарата Logic ± 100). Из лабораторных данных оценивались показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды). Безопасность терапии оценивалась на основании клинических данных, оценки функции печени (по уровням АлТ и АсТ) и почек (по уровням креатинина, мочевины и скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта). Статистический анализ проводился с помощью программы Prophet 5.0. Достоверность расхождений определялась с использованием парного t-теста, значение p<0,05 считалось статистически достоверным.

Рецидив инфаркта миокарда выявлялся на основании наличия клинической симптоматики (типичная ангинозная боль или ее эквивалент), новых изменений ЭКГ (элевация сегмента ST и появление новых патологических зубцов Q) и/или нового повышения активности МВ-КФК и КФК в крови. Постинфарктную стенокардию выявляли на основании наличия ангинозной боли, требующей введения наркотических анальгетиков и/или инфузии нитро-препаратов и отсутствия повышения активности МВ-КФК и КФК в крови [8].

За время наблюдения в группах не отмечалось случаев смерти, во 2-й группе отмечался 1 случай рецидива инфаркта миокарда (10%), в 1-й группе случаев ре-инфаркта миокарда не отмечалось. Развитие постинфарктной стенокардии отмечалось у 2-х пациентов 1-й группы (20%) и 4 пациентов 2-й группы (40%). У пациентов в группах не отмечалось развития левожелудочковой недостаточности, несмотря на введение большого объема жидкости пациентам 1-й группы. По данным заполненных пациентами Сиэттлских опросников, 80% пациентов группы реамберина отмечали значительное улучшение качества жизни, в то время как в контрольной группе так охарактеризовало изменение своего состояния 50% пациентов (p<0,05).

По данным электрокардиографического наблюдения, среднее время резолюции сегмента ST у пациентов 1-й группы было в среднем на 1,34 суток меньше, чем у пациентов 2-й группы (3,04 и 4,38 суток соответственно, p>0,05).

По результатам эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (по Simpson) за время лечения повысилась с 43,9±1,09% до 48,1±0,91% в 1-й группе и с 44,3±1,11% до 47,7±1,08% во 2-й группе. Значимых различий между группами в динамике ФВЛЖ не отмечалось.

В динамике в обеих группах отмечалось достоверное снижение показателей общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению с исходным, по-видимому, связанное с применением статинов у всех обследуемых пациентов. Значимых различий между группами в динамике липидных показателей не отмечалось. У пациентов на фоне лечения реамберином не отмечалось повышения активности АлТ и АсТ, а также роста уровня креатинина и мочевины, и снижения скорости клубочковой фильтрации.

Полученные данные позволяют судить о тенденции к более благоприятному течению Q-ИМ у пациентов, которым не была проведена реперфузионная терапия, после лечения реамберином, более быстрое развитие репаративных процессов в миокарде, что снижает риск развития аневризмы сердца, появления систолической дисфункции левого желудочка, и в итоге может повлиять на выживаемость пациентов после Q-ИМ и на их качество жизни. Полученные данные коррелируют с результатами исследований украинских и российских ученых по применению реамберина в лечении острых нарушений мозгового кровообращения, диабетической ангиопатии, синдрома полиорганной недостаточности и других патологических состояний [2-4].

Применение препарата «Реамберин» на фоне базисной терапии у пациентов в острую стадию Q-ИМ, которым не была проведена реперфузия миокарда, выявилось эффективным по влиянию на качество жизни, отмечались тенденции к ускорению процессов репарации миокарда и к снижению развития постинфарктной стенокардии. При проведении более масштабных исследований возможно влияние терапии реамберином на прогноз у таких пациентов.

Применение реамберина у пациентов с Q-ИМ оказалось безопасным в отношении влияния на функцию печени и почек.

1. Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС/ Неверов И.В.// Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9. - № 18.

2. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции  -недостаточности (методические рекомендации)/ Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев, А.В. Коломоец, Н.Н. Мосенцев. – Днепропетровск. – 2004. – 34с.

3. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний. Методические рекомендации /Оболенский С.В. – СПб. – 2002. – 19с.

4. Реамберин (пострегистрационные клинические исследования 1999-2005 г.): Рефераты опубликованных в периодической печати научных статей / А. Д. Лавлинский. —СПб., 2005. —144 с.

5. A critical look for at the evidence for the oxidation of LDL in atherogenesis/ Steinberg D. // Atherosclerosis. – 1997. – Vol. 131, Suppl. – P. S5-S7.

6. Antioxidant nutrient supplementation reduces the susceptibility of low density lipoprotein to oxidation in patients with coronary artery disease / Mosca L.// JACC.– 1997. - Vol. 30, №2. – P. 392-399.

7. Current Concepts of the Pathogenesis of the Acute Coronary Syndromes /Libby P. // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 365-372.

8. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology /Van de Werf F., Adrissino D., Betriu A. et al. // Eur. Heart. J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28-66.

9. Molecular bases of the acute coronary syndromes/ Libby P. // Circulation. – 1995. – Vol. 94. – P. 2844-2850.

10. Медичні перспеткиви