По данным экспертов ВОЗ (1992) от 25 до 33% населения земного шара страдают аллергическими заболеваниями. Среди ал­лергических заболеваний преобладает кожная патология, которая представлена атопическим дерматитом, имеющим постоянную тен­денцию к росту заболеваемости (А.А. Антонов, К.Н. Суворова, 1985; М.Я. Студеникин, Т.С. Соколова, 1986; И.И. Балаболкин, 1991; Н.J. Neijens, S. Dreborg, 1995).

В настоящее время атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространенных и тяжело протекающих дерматозов у детей. По данным J.M. Hanifin (1987) атопическим дерматитом страдает до 10% детского населения.

Актуальность проблемы определяется не только неуклонным ростом этого заболевания, но и противоречивостью в оценке раз­личных патогенетических механизмов его развития и, как след­ствие, не всегда эффективными, а подчас неудовлетворительными результатами лечения (Н.Г. Короткий и соавт., 1996; Y. Hanifin et al., 1996; С. Hauser, 2000).

Считается общепризнанным, что основным механизмом разви­тия атопического дерматита является иммунный механизм. Одна­ко, атопия не сводится только к иммунной патологии, а представ­ляет собой более широкий феномен, который включает как специ­фические (Ig Е – опосредованные), так и неспецифические (неим­мунные) механизмы развития (В.И. Пыцкий и соавт., 1999; Н.Г. Короткий и соавт., 2000). Независимо от степени участия иммун­ных и неиммунных механизмов, у больных атопическим дермати­том отмечается расстройство общего и местного кровообращения. Наличие длительного спазма артериол и венозного застоя (Ю.К. Скрипкин и соавт., 1986; М.Л. Юдина, 1997) приводит к выра­женным нарушениям капиллярно-тканевой диффузии, накоплению недоокисленных продуктов в очагах поражения, способствуя поддержанию воспаления и хроническому течению заболевания (И.И. Мавров, Б.И. Каруна, 1985; В.А. Волнухин, 1992).

Нарушение микроциркуляции при атопическом дерматите при­водит к недостаточной оксигенации тканей. В этих условиях резко снижается энергетика клеток и их функциональное состояние. Помимо различных нарушений на клеточном уровне, происходит активация эндогенных протео- и липолитических ферментов, уси­ление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и напря­жение антиоксидантных защитных механизмов. Некоторые авторы (С.С. Жихарев, 1994; Л.М. Леина, 1994) полагают, что снижение компонентов антиоксидантнои системы может служить надежным признаком атопического характера заболевания.

Противоречивые результаты некоторых исследований, посвя­щенных изучению отдельных показателей ПОЛ и АО С при атопи­ческом дерматите, дают основание провести комплексную оценку этих механизмов и оценить их роль в патогенезе длительного хронического воспаления при атопическом дерматите, требующего включения в комплекс терапевтических мероприятий антигипоксантных и антиоксидантных препаратов.

Препарат реамберин, в состав которого входит янтарная кислота в виде N-метиламмония натрия сукцината и сбалансированный набор микроэлементов – натрия, калия и магния, обладает антиоксидантным и мембранстабилизиру­ющим действием, причем его активность значительно возрастает в условиях гипоксии (Е.А. Косенко, 1994; Ю.Ю. Ивницкий и соавт., 1998).

С учетом вышеизложенного целью исследования явилась комп­лексная оценка участия гипоксии в формировании дисбаланса в системе оксидантной защиты и повреждениях при атопическом дерматите у детей и корригирующего влияния антиоксидантного и антигипоксантного препарата реамберин на нарушения многоком­понентной метаболической системы; разработка пока­заний и про­тивопоказаний в комплексной терапии атопического дерматита.

Наиболее часто аллергические заболевания кожи выявляются в экологически неблагополучных районах. Вредные вещества, при­сутствующие в атмосферном воздухе городов, способствуют росту заболеваемости, форми­рованию более тяжелой сенсибилизации и хронизации кожного процесса. Предрасполагающее влияние хими­ческих поллютантов к возникновению аллергических заболеваний, в т.ч. атопического дерматита, связано с изме­нением метаболичес­кой активности, снижением барьерной функции внутрен­них орга­нов по отношению к чужеродным в антигеном отношении субстан­циями, изменением функционирования иммунной и нейроэндокринной систем, (И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999).

Атопический дерматит по своей сути – аллергическое воспале­ние кожи, в основе которого лежит наследственная предрасполо­женность к аллергии и Ig Е-опосредованный механизм развития, характеризующийся стадийной воз­раст­ной эволюцией, клиничес­ким полиморфизмом, склонностью к хроническому течению, обыч­но с сезонными обострениями, и развитием сопутствующей пато­логии, изменений в различных органах и системах организма.

Если возникновение АД в основном связывают с генетической обуслов­ленностью и иммунными нарушениями, то клинический полиморфизм этого заболевания и особенность его течения, на­званные факторы хотя и не объясняют, но существенно влияют на них. Выделяют триаду наиболее значимых патогенетических фак­торов при АД у детей:

• нарушение функции центральной и вегетативной нервной систем;

• иммунный дисбаланс;

• нарушение процессов пищеварения и всасывания при изме­нении бактериальной микрофлоры и паразитарной инвазии (Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993).

Значение пищевой аллергии в развитие атопического дерматита подтвер­ждается у 87% страдающих им детей, а у 30% детей, страда­ющих атопическим дерматитом, выявляется поливалентная сенси­билизация (И.И. Балаболкин, 1996).

Острые формы атопического дерматита, развивающиеся у 75-82% детей с наследственной предрасположенностью к атопии, с одной стороны, являются следствием патофизиологических про­цессов, а с другой, пораженные воспали­тель­ным процессом участ­ки кожи служат дополнительным источником образо­вания эндо­токсинов, особенно при осложненной вторичной инфекцией на фоне атопического дерматита. При хроническом течении атопичес­кого дерматита у подростков кожа служит депо для эндотоксинов.

Н.И. Кузнецов и соавторы (1997) считают, что одним из важ­ных патогенетически значимых механизмов, обусловливающих тя­жесть и длительность течения атопического дерматита, является синдром эндогенной интоксикации, который не только сопровож­дает течение этого заболевания, но и выступает поддерживающим, усугубляющим моментом его развития, оказывая повреждающее действие на ткани, определяя прогноз и исход заболевания. Синд­ром эндогенной интоксикации общепатологический синдром с клиническими проявлениями интоксикации при состояниях, обус­ловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях продуктов, образующихся в результате реагирования на поврежда­ющий фактор.

В возникновении и развитии синдрома экзогенной интоксика­ции участвуют патогенетические факторы: гипоксия, расстройство микроцир­куляции, накопление метаболитов извращенного обмена веществ, воздействие эндогенных и бактериальных токсинов, био­логически активных веществ и факторов воспаления. У больных АД сенсибилизация организма и иммунологические нарушения нередко развиваются на фоне функциональ­ных изменений цент­ральной нервной системы, которая оказывает модулирующее влия­ние на процессы иммуногенеза (А.М. Черных, Е.П. Фролов, 1982).

Атопический дерматит патогенетически связан с суперактива­цией В-системы иммунитета и ее дисфункцией, выражающейся в преимущественной секреции антител класса G, не способных да­вать протективный эффект, а длительная и стойкая персистенция ЦИК, образованных низкоавидными антителами, ведет к сенсиби­лизации организма и дисфункции Т-хелперов (В.В. Лебедев, 2001).

У детей с атопической конституцией выявлены признаки дезин­теграции нейроэндокринной регуляции, некоторое снижение фун­кции гипофизарно-надпочечниковой системы и повышением фун­кциональной активности щитовидной железы. Эти изменения в системе нейроэндокринной регуляции сопровождаются нарушени­ем структурно-функциональных свойств биологи­ческих мембран, снижение соотношения цАМФ/цГМФ в биологических средах и клеточных структурах за счет уменьшения активности аденилатциклазы и увеличения активности цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, изменения уровня ПГЕ и ПГА_2α в сыворотке крови, приво­дящем к изменению нормального соотношения, указанных просто­гландинов. Заболевание характеризуется более упорным тече­нием, происходит неравномерное увеличение роста, развитие орга­нов и систем, выраженная перестройка эндокринного аппарата. Усиливается гормональная функция гипоталамуса, гипофиза, щи­товидной железы. Вилочковая. железа заканчивает свою инволю­цию, интенсивнее становится функция половых желез, гормоны которых начинают подавлять деятельность щитовидной железы. Развивается адреналиновая система надпочечников, усиливается функция островкового аппарата поджелудочной железы. В этот период у мальчиков активизируется синтез андрогенов. У девочек усиливаются нейроэндокринные влияния центров гипоталамуса, которые через либерины стимулируют синтез и освобождение гонадотропных гормонов и гипофиза, обнаруживается активация эстрогено­образования в яичниках.

Вероятно, именно эта наивысшая напряженность нейросекреторных процессов в гипоталамусе (по сравнению с другими перио­дами жизни женщины) объясняет более высокую заболеваемость и более торпидное течение атопического дерматита у девочек в этом возрасте.

Реамберин 1,5% раствор для инфузий – сбалансированный изо­тонический детоксицирующий инфузионный раствор с антигипоксическим действием. Оказывает положительный эффект на аэроб­ные биохимические процессы в клетке и восстанавливает энерге­тический потенциал клеток. Препарат активирует ферментатив­ные процессы цикла Кребса, улучшает тканевое дыхание и повы­шает детоксицирующую функцию печени, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови.

Основным активным компонентом реамберина является N-метиламмония натрия сукцинат. В физиологических условиях ЯК диссоциирована, поэтому название ее аниона – сукцинат, часто применяют как синоним термина «янтарная кислота». Янтарная кислота, ее соли и эфиры – сукцинаты представляют собой уни­версальный внутриклеточный метаболит, участвующий в обмен­ных реакциях организма, являясь малотоксичным соединением, не обладающим мутагенным и тератогенным действием.

Превращение ЯК в организме связано с продукцией энергии, необхо­димой для обеспечения жизнедеятельности. При возраста­нии нагрузки на любую из систем организма, поддержание ее работы обеспечивает преиму­щес­твенно за счет окисления ЯК. Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы энерго­образо­вания организма. Это и обеспечивает широту диапазона неспецифического терапев­тического действия ЯК и ее солей.

Биологическое значение феномена быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток заключается в быстром ресинтезе клет­ками АТФ и в повышении их антиоксидантной резистентности.

Кроме того, сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутренней среды, стабилизирует структуру и функциональную активность митохондрий, являясь индуктором синтеза некоторых белков, влияя на ионный обмен в клетке.

Исследования показали наличие у янтарной кислоты биологи­ческой активности с уникальным сочетанием проявлений: по отно­шении к здоровому организму сукцинаты выступают в роли адаптагенов и актопротекторов, а при наличии патологических проявлений нетипично высокий для адаптагенов терапевтический эффект.

Окисление ЯК в реакции цикла Кребса осуществляется с помо­щью специфического фермента – сукцинат дегидрогеназы, харак­терной особен­ностью которой является локализация на внутрен­ней мембране митохондрий и независимость ее активности от концентрации окисленной и восстановленной форм НАДН+/НАД, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию мито­хондрий в условиях гипоксии при нарушении НАД-зависимого дыхания клеток; выполняя каталитическую функцию по отноше­нию к циклу Кребса ЯК снижает концентрацию в крови интермедиатов цикла – лактата, пирувата и цитрата, накапливающихся в клетках на ранних стадиях гипоксии.

Янтарная кислота нормализует содержание гистамина и серотонина в крови и повышает микроциркуляцию в органах и тканях Экзогенное поступление в организм ЯК нормализует активность сукцинат дегидрогена­зы, Противоишемический эффект ЯК связан не только с активацией сукцинат дегидрогеназного окисления, но и с восстановлением активности ключевого фермента дыхательной цепи митохондрий цитохромоксидазы.

ЯК снижает уровень свободно радикальных процессов в мозге и сыворотке крови, ослабляет деструкцию мембранных элементов нейронов и способствует восстановлению функций мозга.

Повышение трансмебранного градиента концентрации кислоро­да и сниже­ние оксигенации ядра и цитоплазмы свидетельствует о способности ЯК интенси­фицировать диффузию кислорода в различные ткани и органы, стимулируя при этом клеточное дыхание (так прирост скорости потребления кислорода клетками печени при добавлении ЯК увеличивается в 60 раз) Способность ЯК интен­си­фи­цировать утилизацию кислорода тканями и восстанов­ление НАД-зависимого клеточного дыхания характеризуют ее антигипоксическое действие. Восста­нов­ление пула пиримидиновых динуклео­тидов приводит к увеличению концентра­ции восстанов­ленного глутатиона и усилению устойчивости мито­хондрий к пе­рекисной деградации, стимули­рованной ксенобиотиками, при этом, ЯК под действием сублетальных доз активного генератора радикальных частиц – нитри­та натрия полностью нивелирует бло­кирование дыхательной цепи митохондрий.

Характеристика препарата Реамберин

Реамберин – 1,5% р-р для инфузий представляет собой хорошо сбаланси­рованный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты содержащий:

- натрия хлорида - 6,00 г
- калия хлорида - 0,3 г
- магния хлорида - 0,12 г
- N-метиламмония натрия сукцината - 15,0 г
- вода для инъекций - до 1 л

Ионный состав раствора:
- натрия ммоль - 142,4
- калия ммоль - 4,0
- магния ммоль - 1,2
- хлорида ммоль - 109,0
- сукцината N-метилглюкаммония - 44,7 ммоль

Осмолярность и рН 1,5% раствора реамберина

Нормальная осмолярность плазмы крови человека колеблется от 275 до 310 мосм/кг, составляя в среднем – 290 мосм/кг. Реамбе­рин в виде 1,5% раствора является сбалансированным препаратом

с осмолярностью, приближенной к нормальной осмолярности плазмы крови человека, т. е. изотоническим раствором и слабоще­лочным, в пределах нормальных значений рН для крови.

Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать Компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в дыхательной цепи митохондрий клеток с увеличе­нием внутриклеточного фонда макроэргических соединений АТФ и креатинфосфата.

Натрия хлорид – оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Ионы натрия и хлора поддерживают соответ­ствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. Изотонический раствор восполняет дефицит жидкости в организме при дегидратации.

Магния хлорид – магний в межклеточной жидкости регулирует нервно мышечную проводимость и влияет на передачу импульса от нерва на мышцу, участвует в синтезе ацетилхолина и при уменьше­ние его количества возникает повышенная нервно-мышечная раз­дражимость (магниевая тетания).

Калия хлорил – калий является основным внутриклеточным ионом, подобно тому, как главным внеклеточным ионом является натрий. Взаимо­дей­ствие этих ионов имеет важное значение в под­держании изотонич­ности клеток.

Калий участвует в процессе проведения нервных импульсов и передачи их на иннервируемые органы.

Калий необходим также для осуществления сокращений скелет­ных мышц.

Калия хлорид оказывает умеренное диуретическое действие.

Антигипоксическое действие реамберина

Сукцинат натрия (янтарная кислота) по клинической класси­фикации относится к субстратным антигипоксантам.

Повышение устойчивости к гипоксии проявляют энергообеспечива­ющие интермедиаты цикла Кребса – фумаровая, лимонная и янтарная кислоты. Включаясь в энергетический обмен как суб­страты, они направляют процессы окисления по наиболее эконо­мичному пути.

При гистотоксической гипоксии, вызванной фторидом натрия, происходит блокада гликолиза, но при этом дыхательная – цепь продолжает функционировать. Реамберин, как субстрат цикла Кребса, активирует процессы окисления, поставляющие электроны для дыхательной цепи митохондрий. Реамберин удлиняет продол­жительность жизни животных, находящихся в условиях гистоток­сической гипоксии, обеспечивая необходимый для жизне­деятель­ности клеток синтез макроэргов.

Антитоксическое действие реамберина

Одним из ведущих синдромов интоксикации является гипоксия, поэтому изучение антигипоксантов в качестве средств патогенети­ческой терапии экзогенной и эндогенной интоксикации актуально.

Реамберин оказывает гепатозащитное действие, сопоставимое с эффектами известного гепатопротектора карсила, снижает продол­жительность процессов ПОЛ, препятствует истощению запасов гликогена в гепатоцитах и препятствует повышению концентрации билирубина в сыворотке крови, что свидетельствует о защитном действии реамберина на микросомальную ферментативную систе­му печени.

Фармакокинетика

Изучение фармакокинетики 1,5% раствора реамберина показа­ло, что при внутривенном введении препарата, в дозе 5 мг/кг (янтарной кислоты) массы тела, максимальный уровень препарата в крови наблюдается на первой минуте после введения, со сниже­нием (до уровня 9-10 мкг/мл), а через 40 минут после введения концентрация препарата в крови возвращается к значениям близ­ким к фоновым (от 1 до 6 мкг/мл янтарной кислоты).

Под наблюдением в отделении дерматоаллергологии Российс­кой детской клинической больницы находилось 112 детей, страда­ющих атопическим дерматитом, в возрасте от 10 до 15 лет. У всех детей диагноз «атопический дерматит» был поставлен на основа­нии совокупности диагностических критериев, сформулированных и основанных на работах Hanifin и Rajka (1980), дополненных и признанных как международные Британской группой специалис­тов в 1994 году.

У всех детей заболевание носило упорный, хронически рецидивирующий характер. Пациенты с давностью заболевания более 3,5 лет неоднократно получали традиционное лечение в амбулаторных условиях и стационарах, которое включало антигистаминные пре­параты (супрастин, тавегил, кларитин), гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия), седативные препараты (седативные микстуры, ново-пассит, нередко – транк­вилизаторы), ферментные препараты (фестал, мезим – форте, панзинорм), витаминотерапию. Наружно использовались мази и пас­ты с ихтиолом, нафталаном, различные смягчающие и увлажняю­щие кремы, а также мази и кремы, содержащие стероидные препа­раты.

Однако, проводимая терапия в большинстве случаев была мало­эффективной, и вскоре после окончания лечения наступали реци­дивы заболевания.

Средняя продолжительность ремиссии до 1 месяца была конста­тирована у 24,1%, от 1 до 3 месяцев – у 61,6%, а от 4 до 6 месяцев – у 10,7% , пациентов, более 6 месяцев лишь – у 3,6% больных. У 71,4% больных – обострения наступали в осенне-зимний и зимне весенний периоды с более или менее выраженным улучшением кожного процесса в летнее время. Ухудшение атопического дерма­тита в летний период было отмечено в 28,6% случаев. Длительный, непрерывно – рецидивирующий характер течения заболевания наблюдался у 21% подростков. Первые проявления атопического дерматита у 68,7% больных возникли на 1-м году жизни, а у 31,3% только после окончания грудного возраста.

У большинства наблюдаемых детей (62,6%) был выявлен поло­жительный семейно – наследственный анамнез по атопии: по линии матери – в 25% случаев, по линии отца – в 17,9%, по линии обоих родителей – в 13,4%, а по линии братьев и сестер – у 6,3% наблюдаемых, у ближайших родственников – у 8,9% пациентов.

Сопутствующие заболевания отмечены у 82,1% обследуемых детей. Среди них чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта – в 68,8% случаев, невротические реакции и вегето-сосудистые расстройства – у 59,8% наблюдаемых, бронхи­альная астма – у 29,8% пациентов, эндокрино­патии – в 10,7% случаев, риниты и конъюнктивиты – в 9,8% случаев.

Группу больных – группу с легкой степенью тяжести течения заболевания (kS до 20) – составили 24 больных детей (14 мальчи­ков и 10 девочек), со средним значением kS = 17 в целом по группе.

Во II группу вошли 51 пациент со средней степенью тяжести кожного процесса (kS от 20 до 40). Количество девочек здесь составило 34, а мальчиков – 17 человек, что вместе составило 45,5% от общего числа наблюдаемых нами детей. Значение kS в среднем по группе равно 38. 37 человек (10 мальчиков и 27 девочек) составили III группу больных с тяжелым течением заболевания (kS  > 40). Среднее значение kS в этой группе равнялось 69.

Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии использован коэффициент SCORAD, учитывающий площадь поражения кожи, степень выра­женности объективных и субъективных симптомов.

В соответствии с полученными значениями коэффициента SCORAD наблюдаемые больные разделены на 3 группы (табл. 2) по степени тяжести течения кожного процесса.

Проведенное обследование больных, включающее углубленный сбор аллергологического анамнеза, клинический осмотр, оценку тяжести течения заболевания (коэффициент SCORAD), позволило выделить общепринятые клинические формы атопического дер­матита: эритемо-сквамозная с лихенификацией – 55 человек (49,1%) и лихеноидная – 32 человек (28,6%) формы атопического дерматита.

Таблица 3. Распределение больных атопическим дерматитом
по степени тяжести заболевания

Результаты изучения процессов ПОЛ
и компонентов антиоксидантной системы
у больных атопическим дерматитом

Одним из важных патогенетических механизмов атопического дерматита являются нарушения кровообращения и микроциркуля­ции с формированием спазма артериол, венозного застоя, наруше­нием транскапил­лярного обмена. По напряжению кислорода в коже, скорости его доставки и утилизации можно судить о степени развития гипоксии и прогнозировать степень дальнейшего повреждения (Л.В. Епишева, 1992; Е.Т. Маруденко, 1998).

Оценивался кислородный режим в очагах поражения и в непо­раженной коже у детей с различной степенью тяжести атопическо­го дерматита. У больных атопическим дерматитом исходное напря­жение кислорода (рО₂ исх.) в очагах поражения и в непораженной коже было достоверно ниже, чем у детей в контрольной группе.

Анализ полученных данных свидетельствовал о развитии гене­рализованной гипоксии у больных атопическим дерматитом, при­чем развитие гипоксического состояния сопровождалось уменьше­нием доставки кислорода, снижением способности к его утилиза­ции. Тяжесть гипоксии также зависела от рО₂ и коррелировала с тяжестью течения атопического дерматита. При тяжелом течении атопического дерматита у больных не выявлено статистически достоверных различий показателей в очагах поражения и в непора­женной коже, свидетельствуя в пользу развития генерализованной гипоксии.

Таким образом, наличие гипоксии в коже, коррелирующее со степенью тяжести атопического дерматита, может служить одним из ключевых факторов активации процессов ПОЛ, приводящим к значительным повреждениям.

Перекисное окисление липидов – универсальный механизм по­вреждения клеток; играет ключевую роль в патогенезе многих заболевании, в том числе и атопического дерматита (Е.И. Прахин и соавт., 1997).

Таблица 4. Результаты полярографического исследования
кислородного режима кожи у детей различной степени тяжести атопического дерматита после проведенной терапии реамберином

Состояние процессов ПОЛ оценивалось по степени окисленности липидов, содержанию первичных (диеновых конъюгатов – ДК) и вторичных продуктов (малонового диальдегида – МДА) ПОЛ в сыворотке крови у детей, больных атопическим дерматитом раз­личной степени тяжести.

У всех детей с различной степенью тяжести атопического дер­матита степень окисленности липидов, а также содержание диено­вых конъюгатов и малонового диальдегида выше, по сравнению с контрольными значениями (табл. 5). Следовательно, у больных атопическим дерматитом процессы перекисного окисления липи­дов протекают значительно интенсивнее, чем у здоровых детей той же возрастной группы, свидетельствуя о высокой активности липидной пероксидации при атопическом дерматите.

Р₁ < 0,05 - по сравнению с контролем;
** р₂ < 0,05 - по сравнению с I группой.

Оценка состояния некоторых компонентов
антиоксидантной системы
у больных с различной степенью тяжести
атопического дерматита

Важнейшим представителем АОС является жирорастворимый антиокси­дант α-токоферол, эффективно ингибирующий процессы перекисного окисления липидов. Одним из основных сывороточ­ных антиоксидантов (АО), предотвращающих неконтролируемую липопероксида­цию является церуло­плазмин. Общая антиокисли­тельная активность (АОА) сыворотки также отражает состояние антиоксидантной защиты организма. Эти показатели изучены у больных с различной степенью тяжести атопического дерматита и проведен анализ степени дисбаланса в системе ПОЛ/АОЗ, с при­менением интегрального показателя К.

Содержание ±-ТФ, ЦП и общей АОА сыворотки у больных II группы (средняя степень тяжести) было ниже, чем в контрольной группе и ниже, чем у больных I группы с легкой степенью тяжести. Коэффициент К превышала контрольные значения в 4,4 раза (табл. 6).

У больных III группы (тяжелое течение) уровни ±-ТФ и ЦП были ниже, чем у больных в контрольной группы, а среди больных I и II группы, показатель общей АОА сыворотки – в 1,4 раза ниже уровня контрольных значений, при этом коэффициент К в 6,2 раза превышает уровень нормы.

Таблица 6. Результаты исследования
компонентов антиоксидантной системы у больных
атопическим дерматитом различной степени

Группа и число больных	α-ТФ (мкг/мл мг)	ЦП (мг/100 мл)	Общая АОА (мМ, аск.ед)	К (усл. ед.)
I группа, n=24	4,01 + 0,48	28,81 ± 1,9	1,10 + 0,11	2,98 ± 0,16*
II группа, n=51	2,1 ± 0,09* ***	25,26 ± 1,3* ***	0,71 ± 0,08* ***	4,86 ± 0,19*
III группа, n=37	1,7 + 0,19* **	24,32 ± 2,2* **	0,64 + 0,09* **	6,91 ± 0,08*
Контроль, n=40	3,24 + 0,35	31,80 + 2,1	0,91 ± 0,09	1,12 + 0,10

* р₁ < 0,05 различия достоверны по сравнению с контролем;
** р₂< 0,05 по сравнению с I и II группой;
*** р₃< 0,05 по сравнению с I группой.

Таким образом, установлено снижение антиоксидантных меха­низмов у больных атопическим дерматитом с выраженным дисба­лансом в системе ПОЛ/АОС (К) при средней степени тяжести и тяжелом течении дерматоза.

Клиническая эффективность реамберина
в терапии атопического дерматита

Учитывая результаты исследований кислородного режима кожи, процессов ПОЛ и состояния АО С у больных атопическим дерматитом различной степени тяжести, применение реамберина было патогенетически обосновано и направлено на коррекцию метаболических нарушений.

Схема применения 1,5% раствора реамберина

Препарат вводился внутривенно капельно, 1-я и 2-я инфузии – через день, затем – 2 раза в неделю. Всего 5 инфузий. Доза препарата назначалась из расчета 10 мл 1,5% раствора натрий-метилглюкаминовой соли янтарной кислоты на килограмм массы ребенка.

Все дети получали следующее лечение: гипоаллергенная диета, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол) 1-2 раза в день в течение всего времени пребывания в стационаре.

Наружно на очаги поражения наносили индифферентные и смяг­чающие кожу кремы – крем Унны, крем «Роса», «Тик-Так».

Оценивалась динамика клинических проявлений SCORAD у детей с различной степенью тяжести атопического дерматита в процессе проводимой терапии на 5-й, 10-й, 15-й и 20-й день лечения.

После первой инфузии у всех детей (I группа KS = 17) практи­чески полностью прекратился зуд в дневное время, и значительно уменьшилась его интенсивность в ночное время.

После второй инфузии на коже отсутствовали следы расчесов и геморраги­ческие корочки, побледнела эритема. После пятой инфу­зии полностью прекратилось шелушение, уменьшилась сухость кожи, отсутство­вала инфильтрация, улучшилось настроение и ап­петит. Констатирована клиническая ремиссия у 24 детей I группы.

В группе больных средней степени тяжести атопического дерма­тита также наблюдалась положительная динамика на фоне прово­димой терапии. У 42 больных из 51 после двух инфузий реамбери­на зуд в дневное время полностью прекратился, значительно по­бледнела эритема и уменьшилось шелушение. После третьей ин­фузии реамберина у 38 больных на коже не было следов расчесов, эритема полностью разрешилась, при этом сохранялись очаги лихенификации, а также небольшая сухость кожи и шелушение в периорбитальных областях, нормализовался сон.

Клиническая ремиссия констатирована у 33 детей со средней степенью тяжести атопического дерматита (II группа больных), кожа была чистой, зуд не беспокоил.

У 13 больных этой группы наблюдалось значительное улучше­ние (нормализация сна, отсутствие зуда, регресс воспалительных инфильтри­рованных очагов, но сохранялась пигментация в пери­орбитальных областях, а в бывших очагах поражения отмечалось легкое шелушение).

У 5 больных отмечено улучшение (прекращение зуда, исчезно­вение воспалительных явлений в очагах поражения, уменьшении сухости и шелушения, но сохранялась легкая инфильтрация в области лучезапястных суставов и явления хейлита).

В III группе (n = 37) больных (тяжелое течение, kS = 69), при­менение реамберина привело к интенсивному снижению kS и клинических проявлений атопического дерматита.

После двух инфузий реамберина значительно уменьшился зуд и эритема, улучшился сон у 33 из 37 больных. После третьей инфу­зий отмечалось уменьшение сухости кожи и шелушения.

Констатирована клиническая ремиссия у 23 из 37 больных. У 10 отмечено значительное улучшение (полностью прекратился зуд, исчезла инфильтрация, но сохранялось легкое шелушение на месте бывших высыпаний, заслуживает факт более быстрого регресса на фоне применения реамберина клинических проявлений атопичес­кого дерматита в тех случаях, когда течение воспалительного про­цесса сопровождалось бактериальными осложнениями). Лечение реамберином одного ребенка с тяжело протекающим атопическим дерматитом не сопровождалось выраженной динамикой клиничес­ких проявлений. Однако и в этом случае улучшился сон, и не­сколько уменьшилась интенсивность зуда.

Лечение реамберином привело к клинической ремиссии у 80 больных (71,5%), значительное улучшение отмечено у 23 больных (20,5%), у 8 детей (7,1%) констатировано улучшение в течении заболевания и лишь у 1 ребенка (0,9%) выраженного эффекта от проведенной терапии не было.

Таким образом, продемонстрирована высокая клиническая эф­фективность реамберина. Терапия не сопровождалась осложнения­ми и побочными явлениями, хорошо переносилась больными.

Влияние реамберина на показатели напряжения кислорода
и состояние АОС у больных атопическим дерматитом

Изучена динамика показателей кислородного режима кожи, процессов ПОЛ и АОС после проведенной терапии реамберином.

У детей I и II группы РО2 после проведенной терапии повыси­лось и не отличалось от контрольных значений. В III группе напряжение кислорода под влиянием реамберина также увеличи­лось, по сравнению исходным уровнем, но оставалось несколько ниже контрольного.

Скорость доставки кислорода (Vt) у детей I группы превышала значение этого показателя до лечения и у детей в контрольной группе, а у больных III-й группы скорость доставки кислорода повысилась в 1,4 раза, но оставалась ниже, чем у больных в контрольной группе.

Скорость потребления кислорода (V2) после лечения реамбери­ном у больных I группы превышала уровень контрольных значе­ний. Во II группе этот показатель под влиянием терапии нормали­зовался. После проведенной терапии у больных III группы ско­рость утилизации кислорода имела тенденцию к нормализации, но не достигла контрольного уровня.

Таким образом, изменение кислородного режима кожи под вли­янием реамберина подтверждает его корригирующее влияние на доставку и утилизацию кислорода в коже.

Степень окисленности липидов у детей I группы после прове­денной терапии нормализовалась, а уровень ДК и МДА снизился в 2 раза, по сравнению с исходными значениями и практически нормализовался.

Во II группе отмечали нормализацию показателей СО, ДК и МДА после лечения реамберином.

У детей с тяжелым течением атопического дерматита (III груп­па) среднее значение показателей степени окисленности липидов, под влиянием антиоксидантного и антигипоксантного лечения снизилось в 1,5 раза, по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень ДК и МДА практически нормализовался.

Исходный уровень α-ТФ, ЦП, общей АОА и интегрального показателя К до лечения у детей с различной степенью тяжести АД свидетельствовал о значительном напряжении защитного механиз­ма АОС на фоне интенсификации процессов ПОЛ и коррелировал со степенью тяжести АД.

Повышение уровня ЦП, под влиянием терапии реамберином, отмечено у больных I группы – в 1,1 раза; у больных II группы в 1,2 раза и в 1,4 раза у больных III группы. Эти показатели близки к уровню – контрольных значений у больных I и II групп, а у детей с тяжелым течением уровень ЦП превышал контрольную величину.

Весьма значимыми были отличия общей АОА сыворотки до и после лечения (Таблица 9.).

Вместе с тем, анализ целостной взаимосвязанной системы ПОЛ-АОС приобретает особое значение при оценке эффективнос­ти экзогенных антиоксидантов в коррекции ПОЛ при атопическом дерматите, когда дисбаланс процессов липопероксидации обуслов­лен как усилением ПОЛ, так и низким содержанием α-токоферола и ЦП (В.А. Волнухин, 1992; П.И. Герасимов и соавт., 1998).

К – интегральный показатель, до начала лечения был достовер­но выше контрольного значения: в I группе – в 2,6 раза, во II группе – в 4,3 раза и в III группе – в 5,3 раза, соответственно.

После проведенной терапии реамберином интегральный показа­тель К у всех больных не отличался от нормальных значений.

Таблица 7. Динамика уровня ПОЛ после терапии реамберином
у детей с различной степенью тяжести атопического дерматита

* р₁ < 0,05 - различия достоверны по сравнению с контролем;
** р₂ < 0,05 - различия достоверны по сравнению с показателями до лечения.

* р₁ < 0,05 - различия достоверны по сравнению с контролем
** р₂ < 0,05 - различия достоверны по сравнению с показателями до лечения.

Таким образом, патогенетически обоснованная антиоксидантная и антигипоксантная терапия реамберином повышает способность сыворотки крови больных тормозить процесс пероксидации соб­ственных липидов, повышает защитные возможности АОС, устра­няя дисбаланс в системе ПОЛ/АОС.

Терапия атопического дерматита включает в себя меры, направ­ленные на предупреждение контакта с причинными факторами, используется широкий спектр медикаментозных препаратов, аппа­ратных и физиотерапевтических, психотерапевтических и сана­торно-курортных методов.

На фоне полипрагмазии и повышенной сенсибилизации особую актуальность приобретают методы лечения с учетом неспеци­фических механизмов развития атопического дерматита.

В результате проведенного лечения у 71,5% больных атопическим дерматитом констатирована клиническая ремиссия.

Значительное улучшение отмечено у 20,5% пациентов (прекра­щен зуда, улучшилось самочувствие, повысилась активность и нормализовался сон, отмечен регресс воспалительных инфильтри­рованных очагов, при сохранении легкого шелушения и пигмента­ции). У 7,1% после проведенной терапии полностью прекратился зуд, исчезли воспалительные явления в очагах поражения, но сохранялась легкая инфильтрация в области лучезапястных суста­вов и явления хейлита.

Лишь у 1 ребенка (0,9%) выраженного эффекта от проведенной терапии отмечено не было, но улучшилось самочувствие, нормали­зовался сон и аппетит.

После проведенной терапии отмечалось повышение напряже­ния кислорода в коже у больных с легким и среднетяжелым течением атопического дерматита. У больных с тяжелой степенью заболевания в результате проведенной терапии напряжение кисло­рода в коже повысилось в 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем.

Скорость доставки и скорость утилизации кислорода практи­чески нормализовалась у всех больных атопическим дерматитом.

Использование реамберина снижало степень активации процес­сов ПОЛ, что выражалось в снижении степени окисленности липидов у всех больных атопическим дерматитом.

У пациентов с легкой и средней степенью тяжестью течения заболевания после лечения уровень ДК и МДА нормализовался.

Лечение реамберином оказало положительное влияние и на показатели антиоксидантной системы. Уровень ±-ТФ у всех боль­ных атопическим дерматитом нормализовался. Содержание ЦП под влиянием терапии возросло в 1,1-1,4 раза по сравнению с исходным уровнем и не отличался от уровня нормальных значений у больных контрольной группы.

Под влиянием проведенной терапии нормализовался баланс в системе ПОЛ/АОС.

Таким образом, у больных атопическим дерматитом развивается состояние гипоксии, влечет активацию процессов ПОЛ и сниже­ние параметров антиоксидантной системы. Степень гипоксического состояния коррелирует со степенью тяжести атопического дер­матита и активностью процессов ПОЛ и требует коррекции. При­менение реамберина в терапии детей, страдающих атопическим дерматитом различной степенью тяжести, продемонстрировало его высокую клиническую эффективность, хорошую переносимость с отсутствием побочных эффектов и осложнений.

Таким образом,

• гипоксия является триггерным фактором в активации про­цессов перекисного окисления липидов и истощении антиок­сидантной системы, о чем свидетельствует накопление про­межуточных и конечных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сыворотке крови, больных атопическим дерматитом.

• степень дисбаланса в системе ПОЛ/АОС коррелирует с на­пряжением кислорода в коже и с тяжестью течения атопичес­кого дерматита, играя важную роль в развитии и поддержа­нии аллергического воспаления.

Практические рекомендации

• Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидант­ной системы сыворотки крови (уровень ДК и МДА, общей АОА сыворотки и степень дисбаланса в системе ПОЛ/АОС) больных атопическим дерматитом могут быть использованы в качестве прогностических критериев и для оценки эффек­тивности проводимой терапии.

• Включение в комплексную терапию 1,5% раствора реамбери­на, обладающего антигипоксантным, антиоксидантным, дезинтоксика­цион­ным действием, значительно повышает фармакотерапевти­ческую эффективность атопического дермати­та, особенно у больных с тяжелыми формами заболевания: клиническая ремиссия отмечена у 72% больных, значитель­ное улучшение у 21%, а улучшение состояния у 7,2% при отсутствии эффекта в 1% случаев.

• Лечение Реамберином в составе комплексной терапии прово­дится внутривенно капельно через день № 5 в разовой дозе 10 мг/кг веса ребенка.

1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М., 1999. С. 13-55.

2. Ивницкий Ю.Ю., Головко А.И., Софронов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функцио­нального состояния и резистентности организма. СПб., 1998.

3. Куликова О.Д. Коррекция реамберином гипоксических со­стояний и факторов антиоксидантной защиты при атопическом дерматите у детей // Автореф. дис....к. м. н. М., 2000.

4. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Окон И.С. Фармакологичес­кая коррекция гипоксических состояний // В сб. НИИ фармаколо­гии АМН СССР. 1989. С 80-82.

5. Прохоренко В.И., Куртасова Л.М, Савченко А.А., Чесноков А.Б., Шмидт А.Р. // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 6. С. 31-33.

6. Трофимова И.Б., Мишурис Л.А., Гевондян В.С, Гевондян Н.М., Лебедев В.В. // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 2. С 9-13.

Таблица 3. Распределение больных атопическим дерматитом
по степени тяжести заболевания

Клинические формы заболевания	Степень тяжести заболевания						Всего
	Легкая		Средняя		Тяжелая
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Эритемо-сквамозная	5	4,5	8	7,1	12	10,7	25	22,3
Эритемо-сквамозная с лихенификацией	11	9,8	27	24,1	17	15,3	55	49,1
Лихеноидная	4	6	13	19,4	8	11,9	32	28,6
Всего	24	21,4	51	45,5	37	33,1	112	100

Таблица 4. Результаты полярографического исследования
кислородного режима кожи у детей различной степени тяжести атопического дерматита
после проведенной терапии реамберином

Параметры	I группа (n = 14)		II группа (n = 17)		III группа (n = 11)		Кон­троль (n = 15)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
РО2, мм рт. ст.	46,32 ± 0,59	49,21 ± 0,68*	37,21 ± 0,48	48,32 ± 0,54*	28,74 ± 0,63	43,21 ± 0,31	48,84 ± 0,56
L, сек	27,12 ± 0,84*	22,46 ± 0,84	31,85 ± 0,64	28,41 ± 0,65**	37,76 ± 0,51	30,46 ± 0,28	26,4 ± 0,65
V1, мм рт. ст./сек	47,85 ± 0,28	49,22 ± 0,36**	40,28 ± 0,36	47,38 ± 0,84*	29,21 ± 0,36	39,96 ±0,84	46,74 ± 0,49
V2, мм рт. ст./сек	48,08 ± 0,64*	50,01 ± 0,84**	39,89 ± 0,48	46,95 ± 0,45*	28,48 ± 0,52	40,84 ± 0,86	47,02 ± 0,45

Таблица 7. Динамика уровня ПОЛ после терапии реамберином
у детей с различной степенью тяжести атопического дерматита

Группа и число больных	СО		ДК		МДА
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
I группа, n = 24	0,64±0,04	0,51±0,05**	1,31±0,04	0,67 ± 0,03**	2,71±0,06	1,30 ± 0,08**
II группа, n = 51	0,83±0,04	0,54±0,04**	1,60±0,07	0,70 ± 0,06**	2,87±0,04	1,12 ± 0,07**
III группа, n = 37	0,97±0,03	0,61±0,07**	1,73±0,03	0,71 ± 0,04* **	2,96+0,05	1,38 ± 0,06* **
Контроль, n = 40	0,54±0,02		0,62±0,03		1,24±0,07