ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии»

Эксклюзивный партнер
Днепропетровской государственной медицинской академии
в области фармации

  Eng
 

 

Эксклюзивная дистрибуция:
» Реамберин
» Ремаксол

 

Новые публикации:
Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза
Применение реамберина в комплексной терапии хронических гепатитов
Принципы лечения патологии зрительного нерва. Сукцинат содержащие растворы - современный подход в лечении

 

Библиотека:
Инфекционистам
Врачам терапевтического профиля
Хирургам, анестезиологам, реаниматологам
Гинекологам и дерматовенерологам
Педиатрам
Офтальмологам

Нужно ли усовершенствовать технологии кровезамещения?
»  Главная  »  Библиотека  »  Реамберин  »  Нужно ли усовершенствовать...  

Источник: Острые и неотложные состояния в практике врача,
2012 – №2-3 – 25-33

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк


Нужно ли усовершенствовать технологии кровезамещения?

В.П. Шано, И.В. Гуменюк, И.В. Струкова, Е.З. Губиева


«Показания к трансфузии аллогенной крови и её компонентов,
бесспорно, содержат драму в наше время
и наверняка будут исключены в будущем»
Соnzаllо Н. 2004


Устранение кровопотери и её последствий – во многом не решенная и сложная проблема современной анестезиологии, трансфузиологии и интен­сив­ной терапии. На сегодняшний день эта проб­лема включает не только медицинскую и экономичес­кую, но и социально-этическую ответственность.

Несмотря на то, что современные банки донорской крови и её препаратов обеспечивают высокую инфекци­онную безопасность, риск летальных осложне­ний даже спустя год после аллотрансфузии составляет около 25%.

Обеспечение условно безопасной аллотрансфузии тре­бует больших мате­ри­альных затрат в связи с необходимос­тью соблюдения международных стан­дартов контроля, заготовки и хранения крови и её препаратов (GМР, GLР, GSР). В то же время, банки крови испытывают дефицит доноров, так как только 5% населения могут быть таковы­ми. Общая сумма хронических неинфекционных заболе­ваний населения Украины составляет 80%. Возбудители гемотранс­миссивных инфекций могут стать причиной эндогенного заражения бактериями (сифилис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз), риккетсиями, паразитами (малена), вирусами (гепатиты, иммунодефицит типа I и II, заболевания, связанные с вирусами Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом, Т-лимфотропными вирусами чело­века), белковыми частицами (болезнь Крейтцфельта–Якоба, энцефалит) и др.

Гемотрансфузионные осложнения иммунного генеза определяются не менее чем 600 различными антигенами клеток крови – эритроцитов, тромбо­цитов, лейкоцитов; 250 эритроцитарных антигенов насчитывают 11 337 408 групп крови, иммуногенные эритроциты системы АВО, резус-, hеll-антиген, лейкоцитарные антигены системы НLА.

Опасность аллотрансфузии определяет не только иммунная несовмести­мость, но и метаболическое несо­вершенство. Так, в консервированных эритро­цитах повышены уровни калия, аммония, содержится свобод­ный гемоглобин, повышена кислотность; не менее 30% мембран эритроцитов оказываются разрушенными, 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) полностью исчезает в течение 14-дневного хранения; в 1 мл консервирован­ных эритроцитов в первый день содержится около 200, при двухнедельном хранении – около 20 000, позже – около 20 млн. агрегатов и сгустков фибрина до 200 мкм диаметром.

Осложнения аллотрансфузии – непосредственные и отдаленные – включают иммунные и неиммунные про­явления: внутрисосудистый гемолиз, гемолитическая неинфекционная гипертермия, крапивница, некардиогенный отек легких, синдром капиллярной «утечки», сепсис, активация опухолевого процесса, гнойно-септические осложнения, дыхательный дистресс-синдром, аллоиммунизация антителами эритроцитов, тромбоци­тов, лейкоцитов, бактериальный и геморрагический шок, гемосидероз, острая нефропатия.

Эти осложнения, можно надеяться, способствовали отказу от таких так называемых стандартов кровезамещения, как введение цельной крови, в том числе «уни­версального донора», а также «капля за каплю» и «введе­ние теплой донорской крови» — прямое переливание (рис. 1).


Рис. 1. «Золотые стандарты» крововосполнения
(Калеко С.П. и др., 2001; Haljamae H., Lindgren S., 2000; Nishimura M. 2006).

Несомненно, сегодня устранение кровопотери прио­брело особое значение как проблема национальной без­опасности государства в связи с техногенными и природ­ными катастрофами и террористическими актами, при тяжелых травмах, обширных онкологических операциях, при трансплантациях органов, массив­ных кровотечени­ях в акушерстве, урологии, пульмонологии. Это ситуа­ции, при которых альтернативы аллотрансфузии нет. При этом стоимость препаратов крови высокая, а лече­ние осложнений аллотрансфузии – не только «затрат­ное», но и малоэффективное. Так, стоимость 1 л эритромассы составляет 477 грн., свежезамороженной плазмы (СЗП) – 573,79 грн., антисинегнойной плазмы – 875,3 грн., альбумина 10% – 2789 грн.

Главным камнем преткновения идеологии современ­ного восполнения кровопотери с идеологией прошлого является представление о толерантности к анемии-гипоксии.

Идеология традиционного восполнения кровопотери основана на пред­став­лении о необходимости доставки кислорода с помощью аллотрансфузии эритроцитов до достижения показателей гемоглобина 100 г/л и более. Это определяет так называемый либеральный способ, эмпирически представленный более 70 лет тому назад.

Современный подход к восполнению кровопотери включает необхо­димость предупреждения её послед­ствий и базируется на представлении о толерантности к анемии-гипоксии и рестриктивной технологии (рис. 2). Установ­­лено, что повреждающее действие геморрагии определяется не только дефицитом доставки кислорода, но и, главным образом, потреблением кисло­рода тканями. Увеличение доставки кислорода с помо­щью донорских эритро­цитов не определяет способность потреблять кислород тканями: при уровнях гемоглобина 100 г/л и 60 г/л отсутствует различие в потреблении кислорода. Поскольку доставка кислорода в 4 раза боль­ше потребления – коэффициент утилизации составляет не менее 30%, то снижение содержания гемоглобина вплоть до 50 г/л может быть вполне достаточным для удовлетворения потреб­ности тканей в кислороде. Неадекватный адаптационный ответ системы доставка/ потребление кислорода (DO2/VO2) на гипоксию сопро­вождается тем, что увеличение эритроцитарной достав­ки кислорода не корригирует его потребление тканями, что усугубляется дефицитом 2,3-ДФГ вводимых донор­ских эритроцитов и сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево.


Рис. 2. Зависимость потребления кислорода
от критического гемоглобина
(Erber W.N., 2002; Habler O.P., 2005; Pape A., 2005; Herbert J.M., 2005)

Это подтверждается и установленным фактом: потеря 50% эритроцитов не является смертельно опасной, тогда как потеря 30% объема крови – опасна для жизни. Таким образом, определяется значение первой составля­ющей восполнения кровопотери – обеспечение объема циркулирующей крови (ОЦК), но не за счет введения плазмы и эритромассы, а благодаря гемодилюции. Гемодилюция и искусственная вентиляция легких (ИВЛ), даже при понижении уровня гемоглобина до 30 г/л, увеличивает долю растворенного в плазме кислорода приблизительно до 70% от потребляемого тканями.

Гемодилюция может быстро восполнить ОЦК и опре­деленным образом компенсирует циркуляторную гипо­ксию, обусловленную гиповолемией. Однако при этом следует учитывать возможность гемодилюционной ане­мии: компенси­рованной – не требующей введения эри­троцитов или некомпенсированной – такого уровня анемии, которым не обеспечивается кислородный режим. При компенсированной гемодилюции снижение вязкости крови, вазомоторного тонуса и венозного сопротивления обеспечивает венозный возврат, сниже­ние постнагрузки, повышение сердечного выброса и минутного объема. Поэтому, хотя кислородная емкость может снижаться на 30%, системный транспорт кисло­рода и его потребление сохраняются. Предельно допус­тимой считают гемодилюцию при показателе гемато­крита 20% и гемоглобине 70 г/л, так как при этих показателях компенсаторно-приспособительные меха­низмы уже не обеспечивают кислородный баланс, и требуется введение эритроцитарных переносчиков кислорода. Таким образом, гемодилюция, с одной сто­роны, устра­няет циркуляторную гипоксию, с другой – может приводить к анеми­ческой гипоксии. Это требует дифференцированного подхода к выбору объема гемодилюции и определению сред для её восполнения.

Одним из популярных общепринятых показателей для определения объема гемодилюции считают показа­тель гематокрита, изменение которого в диапазоне 25-45% обеспечивает удовлетворительную тканевую доставку кисло­рода, а при гематокрите ниже 25% и выше 45% – доставка уменьшается.

Это определило представление об оптимальном пока­зателе гематокрита 30%. Однако даже при снижении гематокрита до 14% и содержании гемо­гло­бина 47 г/л потребление кислорода тканями сохраняется на уровне 120 мл/м2 в 1  мин, а доставка кислорода существенно не страдает. Следовательно, показатель так называемого критического гематокрита 30% не всегда и не полностью отражает зависимость потребления кислорода от его доставки. Поэтому при проведении гемодилюции следу­ет учитывать уровень сердечного выброса, показатель доставки и потребления кислорода, интенсивность сосудисто-тканевого транспорта кислорода и артериовенозную разницу.

Соответственно объему кровопотери разработаны рекомендации приме­нения трансфузионных сред, включая солевые растворы, коллоиды, альбумин, СЗП, донорскую эритромассу, тромбоциты (табл. 1-5).

Таблица 1. Идеология восполнения кровопотери
с помощью аллотрансфузии (Городецкий В.М., Воробьёв А.И., 2002)

Объём кровопотери

Трансфузионные среды, мл

мл

% ОЦК

Солевые растворы

Коллоиды

Альбумин 10%

СЗП

Донорская эритромасса

Тромбоциты

<750

<15

2000

-

-

-

-

-

750-1500

15-30

1500-2000

600-800

-

-

-

-

1500-2000

30-40

1500-2000

800-1200

100-200

1000-1500

По показа ­телям либе­раль­ного способа

-

>2000

>40

1500-2000

1200-1500

200-300

1500-2000

400-600

4-6 доз

Таблица 2. Взаимосвязь объёма кровопотери и объёма трансфузии
(цит. Ярочкин В.С., 2004)

Объём кровопотери от ОЦК, % (мл)

Объём инфузии от объёма кровопотери, %

Структура преператов

<10 (500)

200-250

Кристаллоиды

10-30 (1500)

130-150

Коллоиды, кристаллоиды

30-50 (2500)

130-150

Коллоиды, кристаллоиды, эритроциты 2 дозы, СЗП 10-20 мл/кг

<100 (5000)

130

Коллоиды, кристаллоиды, эритроциты СЗП 1:3

>100% (>5000)

130

СЗП, кристаллоиды, эритроциты, альбумин, тромбоциты

Таблица 3. Восполнение кровопотери с помощью аллотрансфузии (Городецкий В.М., Воробьёв А.И., 2002)

Объём кровопотери от ОЦК, % (мл)

Объём инфузии от объёма кровопотери, % (мл)

10-15 (500-700)

150-200 (750-1400): коллоиды 0,25:
кристаллоиды 0,75

16-25 (1000-1500)

200-250 (2000-3750): коллоиды 0,3:
кристаллоиды 0,5: эритроцитная масса 0,2

25-40 (1500-2000)

300 (4500-6000): коллоиды 0,2: кристаллоиды 0,6: эритроцитная масса 0,2

>40 (>2000)

Эритроцитная масса 500, плазма 1000, NaCl 7% 200, крахмал 200-500 мл, раствор Рингера 4000

Таблица 4. Схема замещения кровопотери по П.Г. Брюсову с дополнением Е.Н. Клигуненко (2002)

Уровень замещения

Объём кровопотери
от ОЦК, %

Общий объём трансфузии,
%

Компоненты кровезамещения
и их соотношение

1

>10

200-300

Кристаллоиды – монотерапия, Кристаллоиды 0,7 : коллоиды 0,3

2

11-20

200

Кристаллоиды 0,5 : коллоиды 0,5

3

21-40

180

Эритромасса 0,4 : плазма 0,1 : коллоиды 0,3 кристаллоиды 0,3

4

41-70

170

Эритромасса 0,4 : плазма 0,1 : коллоиды 0,25 : кристаллоиды 0,25

5

71-100

150

Эритромасса 0,5 : альбумин 0,1 или плазма 0,1 : коллоиды 0,2 : кристаллоиды 0,2

Таблица 5. Классификация показаний при кровопотере

Класс 1
Кровопотеря >750 мл

Класс 2
Кровопотеря 1500-2000 мл

Класс 3
Кровопотеря >2000 мл

Класс 4
Кровопотеря >2500 мл

Крахмал
6% 750 мл
или 10% 500 мл

Рингер-лактат
500 мл

Перфторан
не показан

Крахмал
6% 1000 мл
или 10% 500 мл

Рингер-лактат
500-1000 мл

Перфторан
2-4 мл/кг

Крахмал
6% 1500 мл
или 10% 1000мл

Рингер-лактат
1500 мл

Перфторан 4-7 мл/кг

Крахмал
6% 1500 мл
или 10% 1300мл

Рингер-лактат
1500 мл

Эритромасса СЗП

Перфторан
4-7 мл/кг

Несмотря на то, что кристаллоиды (Лактосол, раствор Хартмана, Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квинтасоль, раствор Дарроу) обеспечивают достав­ку электролитов и воды, корригируют кислотно-основное состояние, 70% введенных растворов «покидают» сосу­дистое русло в течение 4-6 часов, что требует увеличе­ния в 3-4 раза объема их введения в сравнении с объе­мом кровопотери.

Известно, что для восполнения 1 литра внутрисосудистого объема необходимо 14 л 5% раствора глюкозы; или 8,5 л 5% раствора глюкозы с 0,9% раствором NаСl; или 4,7 л раствора Рингер-лактата; или 4,3 л 0,9% раствора NaCl. Применение таких доз опасно в связи с риском развития гипергидратации, накопления «излишка» ионов Сl, формирования отеков вследствие нарушения гидростатического и онкотического давления между артериальным, интер­сти­ци­альным и венозным отделами микроциркуляции. Это требует модификации инфузионной терапии, включая использование гипертоничес­кого раствора NaCl в сочетании с коллоидами, но исклю­чая коллоидные изотонические соединения, такие как альбумин и препараты желатина. Так, в принципах тера­пии синдрома капиллярной утечки (рекомендации 1998-2004 гг.) наряду с ликвидацией при­чин синдрома, стаби­лизацией микроциркуляции эндотелия модификация инфу­зион­ной терапии предусматривает применение гидроэтилкрахмалов вместо альбумина.

Альтернативой уменьшения объема кристаллоидов может быть «мало­объёмная инфузия» с применением гиперосмолярных растворов NaCl. Преиму­щество этого метода заключается в быстрой мобилизации эндоген­ной жидкости и как следствие – увеличении внутрисосудистого объема, улучшении тканевой перфузии и повы­шении рН клеток, уменьшении отека кровяных клеток и клеток сосудистого эндотелия, предупреждении реперфузионных повреждений, апиро­генности, восстановле­нии самостоятельной вазомоторной активности артериол, уменьшении агрегации эритроцитов, а также выгодном экономическом эффекте. В то же время, недо­статками метода «малообъемной инфузии» являются: недолговременное повышение осмолярности плазмы; необходимость сочетать этот метод с введением коллои­дов с целью продления гемодинамической стабильности. Кроме того, этот метод противопоказан при дегидрата­ции тяже­лой степени; гиперосмолярных состояниях; гипокалиемии и гипернатриемии; опасности развития гемолиза и гипокоагуляционного состояния.

Для срочной коррекции показателей гемодинамики и стабилизации состо­яния больного при опасности «пере­грузки» объемом и наличии синдрома капил­лярной утечки в режиме так называемой «малообъемной» объемо­замещаю­щей терапии целесообразно использование препарата Гиперхаес.

Гиперхаес включает комбинацию 7,2% NaCl и 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5 объемом 250,0. Быстрая инфузия (в/в болюсная инъекция в течение 2-5 минут) в объеме 4 мл/кг обеспечивает перемещение жидкой части крови из интерстиция в сосудистое русло и гарантирует 450% волемический эффект при малом объеме введения. Это способствует уменьшению за короткий промежуток времени внутричерепного дав­ления, снижению адгезии лейкоцитов на эндотелии, восстановлению перфузии и оксигенации тканей, нор­мализации давления заклинивания легочных капилля­ров и сердечного выброса.

Использование растворов глюкозы, в том числе как источника энергии, в условиях нарушения перфузии и оксигенации тканей приводит к накоплению лактата, что важно в развитии энцефалопатии и способствует нарастанию ацидоза. Однако нецелесообразно отказы­ваться от современных сбаланси­рован­ных растворов, играющих важную роль в клеточном метаболизме, регулируя внутриклеточное осмотическое давление, уменьшая кардиотоксические эффек­ты, обеспечивая метаболизм гипоксически поврежденного миокарда, устраняя высвобождение свободных жирных кислот как «неэффективного» источника энергии. Это уменьшает ишемические повреждения, ограничивает зону инфарк­та и постишемическую дисфункцию при стенокардии, а показатели подвиж­ности стенки левого желудочка и пиковой систолической скорости сопоставимы с введе­нием добутамина. Такой метаболический раствор для инфузий – ГИК – содержит главный внутриклеточный катион калий 0,5% на 5% растворе глюкозы.

Эффективным источником энергии является ксилат, основной его компо­нент – ксилит, высвобождает не менее 35 экв АТФ, что превышает выработку энергии на 10% больше, чем у глюкозы. Поэтому ксилит является не только эффективным источником энергии (4,06 ккал/г), в отличие от фруктозы и сорбита он не вызывает снижения в печени уровней АТФ, АДФ, АМФ. Не менее 85% ксилита быстро, пассивно, вне зависимости от специфических гормональных и фермен­тативных транспортных путей, включая инсулин, прони­­кают в клетки печени, почек, миокарда. Очень важно, что уровень малата при этом не увеличивается, что обес­печивает антикетогенный эффект. Второй важной составляющей ксилата является ацетат натрия, обладаю­щий ощела­чивающим эффектом, он корригирует метаболический ацидоз без резкого колебания рН, не повышая опасность внутриклеточного отека мозга, агрегацию тромбоцитов. Таким образом, ксилит легко включается в метаболизм цикла Кребса, обеспечивает детоксикацию, азотсохраняющий и антикетогенные эф­фек­ты, улучшает микроциркуляцию, предотвращает гиперкатаболизм. Гемоди­намический эффект ксилита обеспечивает гиперосмолярность раствора, что спо­собствует перераспределению эндогенной жидкости из ткани в кровоток.

Наиболее эффективными плазмозаменителями можно считать сорбитолы. Сорбилакт (1670 мосм/л) и реосорбилакт (900 мосм/л), являясь гиперосмо­лярными в срав­нении с плазмой соответственно в 5,5 и 3 раза, обеспе­чивают поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует уве­личению объема циркулирующей крови, улучшению её реологических свойств и микроциркуляции, нормализа­ции кислотно-основного состояния и перфузии тканей. Кроме того, сорбитол обладает мощным осмо­диуретическим эффектом, а также, метаболизируясь до фруктозы, нормализует углеводный и энергетический обмен, в том числе в гепатоцитах, обеспечивая в них депо гликогена, восстановление детоксикационного потенциала. Наряду с улучшением функционального состояния печени и почек лактат-анион как составляющая часть сорбилакта, реосорбилакта улучшает показатели кислотно-основного равновесия и реакции углеводно-энергетического обмена, восстанав­ливая функции клеток ретикулоэндотелиальной системы. Такое многоплановое действие позволяет использовать сорбилакт и реосорбилакт как дезинтокси­ка­ционные средства с реологическим, диуре­тическим, противо­шоко­вым, энерго­сберегающим, микроциркуляторным эффектами.

Таким образом, сорбилакт и реосорбилакт обеспечи­вают улучшение пока­за­телей центральной гемодинами­ки, повышая щелочной резерв, энергети­чес­кий потен­циал, диурез, оказывая нефропротекторное действие, способствуют деток­си­кации, обладают противошоко­вым свойством. Важно, что эти препараты, улучшая микроциркуляцию, предупреждают контаминацию из пищевого канала и нарушение спланхнического кровотока.

Из состава гемодилюции целесообразно исключить такие декстраны, как реополиглюкин и полиглюкин, имеющие ряд ограничений для их исполь­зования. Полиглюкин, имея коллоидно-осмотическое давле­ние 55 мм рт.ст. и волемический коэфициент 130%, является гиперосмолярным – 315 мосм/л, что определя­ет длительность его объемного эффекта 4-6 часов при дозе 1,2 г/кг в сутки. При этом дальнейшее увеличение дозы препарата сопровождается снижением DO2, на 15% и более, VO2 – не менее чем на 10%. Наряду с этим дек­страны вызывают повышение вязкости плазмы, кумулируясь в сосудистом русле; негативно влияют на иммунокомпетентные клетки; обладают выражен­ным аллергенным действием, что способствует развитию анафилактических реакций; оказывают прямое повреж­дающее действие на сеть легочных капилляров и почеч­ных канальцев. Реополиглюкин в дозе более 0,4 г/кг нарушает механодинамические свойства кровяного сгустка, усиливает угрозу развития кровотечения. Препарат обладает кумулятивным свойством, повышая вязкость и агрегацию крови, оказывает прямое повреж­дающее действие на эндотелий капилляров легких и сосудов, негативно влияет на иммуно­компе­тентные клетки. Поэтому использование декстранов требует дополнительного введения плазмы и/или эритромассы, что увеличивает их общий объем применения не менее чем в 1,5-2 раза.

Желатин имеет низкий (0,8) в сравнении с крахмала­ми (1,0) волемический коэффициент, поэтому для ста­билизации показателей гемодинамики и удовле­тво­ри­тельного уровня артериального давления не менее чем у 80% больных требуется поддержка симпатомиметиками (дофамин 2-3 мг/кг в 1 мин), а снижение преднагрузки требует дополнительной инфузионной терапии. Жела­тиноль вызывает значительное угнетение агрегационной способности тромбо­цитов, провоцирует кровото­чивость, что требует после операции применения донор­ской плазмы и тромбоцитов. Частицы желатина включаются в образую­щиеся сгустки крови, нарушая функции фибриногена.

Введение желатинов может моделировать синдром Виллебранда. Кроме этого, введение желатина не исклю­чает угрозу, связанную с возбудителем трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого скота (бешенство коров), не инактивируемого обычной стерилизацией.

Наряду с этим даже одна аллотрансфузия плазмы не исключает контами­нацию вирусами гепатита, иммуно­дефицита; может сопровождаться аллерги­ческими и анафилактическими реакциями, гемолитической и негемолитической лихорадкой, развитием расстройств дыхания во сне, синдромом «капиллярной утечки», реакцией «трансплантат против хозяина». В развитии перечисленных осложнений основную роль играет то, что с вводимой плазмой пациент получает донорские лейкоциты и их фрагменты, которые являются причиной НLА-аллоиммунизации. В то же время, анти-НLА-антитела реципиента способ­ствуют развитию рефрактерности к трансфузии донорских тромбоцитов, а взаимодействуя с соответствующими НLА-антигенами донорских лейкоцитов вызывают фебрильные негемо­литические реакции. Этому способствуют также цитокины и анафилотоксины, освобождающиеся при разру­шении лейкоцитов уже к концу первых суток хранения донорской плазмы. Наряду с этим «сохраняющимися» тромбоцитами «выбрасываются» в плазму агонист агре­гации тромбоцитов и антигепариновый фактор, актив­ность которых приводит к образованию микроагрегатов, предрасполагающих вместе с биологически активными веществами к развитию респираторного дистресс-синдрома. Кроме того, введение донорской плазмы, содер­жащей лимфоциты, способствует развитию реакции «трансплантат против хозяина». Учитывая вышеизло­женное, плазма не рассматривается в качестве плазмозамещающего средства и источника белка, а единст­венным показанием для её применения является коагулопатия. требующая доставки плазменных факто­ров сверты­ва­ния. Однако сегодня альтернативой введе­ния плазмы следует считать применение октаплекса, содержащего факторы свертывания II, VII, IX, X. Вводят внутривенно 1 мл в минуту, а затем 2-3 мл в минуту. Разовая доза до 3000 ЕД. Контроль действия – протромбиновый индекс, международное нормализо­ванное отношение (МНО).

При кровотечении, не контролируемом хирургичес­ким вмешательством, целесообразно своевременно использовать рекомбинантный фактор VIIа, ини­ции­ру­ю­щий гемостаз в месте кровотечения, так как формиру­ет комплексы с тканевым фактором поврежденных тканей, вызывает синтез тромбина, активи­рует тромбо­циты. Новосевен применяют при кровотечениях, резис­тентных к гемостатической терапии. При массивной кровопотери, требующей введения эритромассы в объе­ме 10-12 мл/кг и плазмы 15-18 мл/кг, введение пре­парата ново­­севен в дозе 60-114 мкг/кг однократно способствовало снижению необхо­ди­мого объема гемо­дилюции не менее чем в 2,5 раза, темп кровопотери уже через 15 минут после введения препарата снижался до 1,5-2,0 мл/кг за 12 часов.

Тем не менее, идеология восстановления сосудистого объема путем введения как плазмы, так и альбумина, завоевала роль «золотого» стандарта. Однако сегодня этот стандарт подвергнут сомнению из-за отсутствия досто­верных данных об улучшении результатов лечения с использованием альбумина, который, кроме того, отно­сится к инфекционно опасным средам. Наряду с этим используемый 5% альбумин является изоонкотическим, он покидает сосудистое русло при неповрежденном эндо­телии, не привлекает в сосудистое русло воду и не повы­шает плазматический объем. При наличии синдрома капиллярной утечки альбумин проникает в интерстиций с привлечением воды, увеличивая отек, в том числе лег­ких, ухудшая газообмен. Донорский альбумин и плазма всегда инициируют продукцию системного воспаления, являясь мощным антигеном, усиливают тромбообразование, повышают активность ферментов и уровень «шла­ков» в плазме реципиента. Поэтому рандомизированные исследования не подтверждают несомненную полезность альбумина, а современные инфузионные среды полнос­тью могут заменить сто гсмодинамические, метаболичес­кие, иммунологические эффекты при повышении без­опасности лечения и значительной экономической выгоде. Поэтому абсолютным показанием для назначе­ния альбумина считают снижение его содержания в сыво­ротке крови менее 25 г/л, общего белка – менее 50 г/л, хотя еще много проблем при использовании альбумина остаются нерешенными. Это определяется, в первую оче­редь, конфликтом интересов производителей и пот­ребителей альбумина – дороговизна производства и неубедительный лечебный эффект. Так, в большинстве стационаров затраты на приобретение альбумина дости­гают 30% бюджетных средств, выделяемых на приобрете­ние всех препаратов, а сокращение использования альбу­мина только лишь в 7-коечном отделении интенсивной терапии может сэкономить несколько тысяч долларов в месяц. При этом конфликт интересов производителя и потребителя проявляется также в том, что финансирова­ние интернациональных программ по промоции альбу­мина производителями плазмы до 2000 года составляли более 1млн британских фунтов стерлингов.

Тем не менее, и сегодня в мире используется 300-400 тонн альбумина, хотя он не увеличивает объем циркулирующей плазмы, а длительность внутри­сосу­дистой циркуляции составляет 1,5 часа; введение аль­бумина не исключает инфицирование гепатитами, вызывает аллергические реакции, сопровождается развитием дилюционной коагулопатии и интерстициального отека легких.

В Украине альтернативой 5-10% раствору альбумина можно считать пре­парат комплексного действия лактопротеин-С, содержащий 5% альбумин, лактат натрия и микроэлементы. Преимуществом препарата является наличие сорби­тола, быстро включающегося в метабо­лизм фруктозы, обеспечивая энер­гети­ческие потребнос­ти; также, обладая дезагрегантными свойствами, он улуч­шает микроциркуляцию, а лактат натрия обеспечи­вает коррекцию метабо­ли­чес­кого ацидоза в течение 20-30 минут после введения. Наряду с этим препарат быстро обеспечивает волемический эффект, не требует введения больших объемов.

Фармакоэкономический анализ использования альбу­минов различных фирм-производителей свидетельству­ете значительных затратах при исполь­зова­нии альбуми­на с реосорбилактом в сравнении с применением лактопротеина-С.

Таким образом, отказываясь от применения плазмы и альбумина для обеспечения гемодилюции, препаратами выбора следует считать гидрокси­этил­крахмалы (ГЭК), которые уменьшают степень повреждения эндотелия, ингиби­руют выброс фактора Виллебранда, экспрессию Р-селектина, снижают прони­цаемость эндотелия и пре­дупреждают развитие синдрома капиллярной утечки. Кроме того, применение ГЭК позволяет предотвратить синдром системного воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию; улучшить показатели центральной гемодинамики (УО, СИ, ФВ) за счет увеличения венозного возврата; нормализовать доставку кислорода за счет улучшения реологических свойств крови и перфузии тканей; не нарушает систему гемокоагуляции. Возможность использовать 20-50 мл/кг в сутки этих препаратов позволяет отказаться от приме­нения других коллоидных растворов для гемодилюции. Сегодня в клинической практике допустимы коллоиды разных поколений ГЭК: стабизол I поколения (450/0,7), препараты II поколения (200/0,5/5:1) – ХАЕС-стерил 10%, рефортан, рефортан плюс, гестар 6% и 10%.

Путем создания препаратов III поколения реализова­на цель сведения к минимуму побочных эффектов при сохранении гемодинамической эффектив­нос­ти, сопоставимой с ГЭК II поколения. Волювен – ГЭК III поколения Теtrastarch (130/0,4/9:1), изготовленный из кукурузного крахмала, обладает улуч­шенными фармакокинетическими параметрами: оптимизирован­ный метабо­лизм, выведение препарата, распределение молекулярного веса. Это обусловило отсутствие нефротоксичности, накопления в плазме и тканях, негативно­го влияния на гемостаз.

Весьма важным в выборе препарата для гемодилю­ции является учет влияния на систему гемостаза. Это касается, в первую очередь, влияния на три основ­ных фактора гомеостаза: VIII фактор, фибронектин, плазмин. Влияние на VIII фактор определяется входя­щим в него протеином-С (прокоагулянт, антигемофильный глобулин), который ускоряет активацию IX фактора и фактора Виллебранда, ответственных за тромбоцитарный гемостаз благодаря снижению агрегации тромбоцитов. Фибронектин определяет образование свя­зей между молекулами фибрина и молекулой коллоида, формирует рыхлый, хорошо под­дающийся деструкции тромб. Плазмин также подвер­гается влиянию коллоидов, вызывая активацию фибринолиза, ослабляя действие естественных антифибринолитиков.

Из всех ГЭК наименьшим модифицирующим дейст­вием на гемостаз обладает ГЭК 130/0,4 (волювен). Это касается меньшей выраженности гипо­коагу­ля­ционного и дезагрегационного действия в сравнении с другими средне­молекулярными крахмалами. Волювен является препаратом выбора у пациентов с патологией гемостаза, а также в клинических ситуациях, когда влияние инфузион­ной терапии на систему гемостаза должно быть строго ограничено.

Важной характеристикой любого ГЭК является его молекулярно-массовое распределение (доля молекул с массой, отличной от средней в растворе, и их раз­брос по молекулярной массе). Присутствие более крупных или мелких молекул может значимо изме­нить свойства препарата. Содержание фракций с молекулярным весом ниже порога почечной прони­цаемости должно быть как можно ниже в готовом препарате, поскольку неоправданно повышает нагруз­ку на кровеносную систему и почки. Показано, что именно фракции ГЭК в области между 70 000 и 200 000 дальтон участвуют в восстановлении «порозных» стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбуми­на и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проница­емости стенок капилляров.

У больных с острым повреждением легких введение ГЭК (130/0,4/9:1) волювена, не проникающего через сосудистый эндотелий, снижает проявления интерстициального отека легких. Использование ГЭК (130/0,4/9:1) у таких пациентов в объеме до 14 мл/кг является безопасным и не приводит к увели­чению содержания воды в легких.

Для коррекции показателей кислородного бюджета, метаболических и энергетических процессов, а также предупреждения формирования циркуля­тор­ной гипо­ксии в составе гемодилюции целесообразны антигипоксанты, анти­окси­данты, стимуляторы эритропоэза, железосодержащие препараты. Это позволяет обеспе­чить качественно новое свойство гемодилюции – анти­гипокси­ческое. Перечень лекарств с антигипоксическим действием включает доста­точ­ное число препаратов (табл. 6).

Показано использование так называемых «умных» лекарств с уникальной биологической активностью, модулирующих процессы тканевого метаболизма благо­даря наличию янтарной кислоты. Они обеспечивают «монополизацию дыхательной цепи» в цикле Кребса, , влияние на транспорт медиаторных аминокислот, содер­жание гамма-аминомасляной кислоты через шунт Робертса в мозге; интенсификацию диффузии кислорода в ткани с приростом скорости потребления кислорода, увеличивая его утилизацию; инсулинотропный эффект, не зависящий от концентрации глюкозы; противоанемический эффект.

Таблица 6. Лекарственные препараты
антигипоксического действия

Препарат

Доза в сутки

Длительность приёма

Актовегин (солкосерил)

1-2 драже – 2-3 раза в сутки

2-6 недель

Бемитил

0,25 – 2 раза

3-5 дней

Глютаминовая кислота

0,5 – 3 раза

3-4 недели

Демифосфон

30 мг/кг

3-4 недели

Кавинтон (винпосетин)

1 таб 2-3 раза

2-3 недели

Кофермент Q10

30-40 мг 3 раза

1-3 недели

Милдронат

2 капсулы 2 раза

2 недели

Нейробутал

0,25 г 1-3 раза

2 недели

Неотон (фосфокреатин)

1 г на 15 кг массы тела

5-10 дней

Предуктал (триметазидин)

40-60 мг 2-3 раза

2 недели

Рибоксин

0,2 г 2-3 раза

2-3 недели

Цитохром С

15 мг 1-2 раза

10 дней

Реамберин

200-400 мг 1 раз

1-5 дней

Одним из главных механизмов лечебного действия Реамберина является влияние его на транспорт и потреб­ление кислорода тканями. Это обеспе­чивается благода­ря «легкости» окисления янтарной кислоты в цикле Кребса, три- и дикарбоновых кислот вследствие низкой чувствительности системы окисления этой кислоты и недостатку кислорода. Это приводит к повышению трансмембранного градиента концентрации кислорода, активации аэробного метаболизма, интенсивности сосу­дисто-тканевого транспорта кислорода. Осо­бое значе­ние этот механизм имеет при кардиоваскулярной пато­логии, требую­щей повышения доставки и потребления кислорода в миокарде, быстрого ресинтеза АТФ и увели­чения уровней креатинфосфата и макроэргов в миокар­де, печени, головном мозге (рис. 3).

С этой целью целесообразно использовать 1,5% Реамберин – сбаланси­ро­ван­ный полиионный раствор, содержащий 44,7 ммоль сукцината и 15,0 N – метиламмония натрия сукцината, благодаря чему Реамберин обладает анти­гипо­кси­ческим и антиоксидантным дей­ствием. Кроме того, он обладает гепато-, нефро-, кардиопротекторным действием благодаря способности активировать антиоксидантную систему ферментов и угнетать процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных тканях. Наряду с этим Реамберин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Применение антигипоксантов, антиоксидантов и стимуляторов естествен­ного гемопоэза позволяет говорить о так называемой антигипоксической гемо­ди­­люции, что предусматривает введение Реамберин 5 мл/кг, рекомбинантного эритропоэтина или эпобиокрина 4 – 10 000 ЕД и фолиевой кислоты 200 мкг. Это обеспечивает антигипоксический, антиоксидантный, гепато- и нефропротек­торный эффекты, оптимизацию тканевого метаболизма, что улучшает показа­тели доставки и потребления кислорода, а также показатель транскапиллярного обмена. Наряду с этим стимуляция пролиферации, дифференцировки созрева­ния эритроцитов, синтеза гемоглобина и обеспечение эффективного эритро­поэза за счет устранения «прескока» эритроцитов создает новый уровень устранения анемии-гипоксии.


Рис. 3. Идеология современного крововосполнения

Целесообразность использования рекомбинантного человеческого эритро­поэ­тина (рЧЭПО) обусловлена способностью препарата стимулировать проли­фе­ра­цию и созревание ранних и промежуточных эритропоэтинчувствительных клеток в отделе эритроидных клеток-предшественниц, индуцировать терминальную дифференциацию поздних эритропоэтинчувствительных клеток в проэритробласты, повышать количество митозов за единицу времени у делящихся клеток эритрона и ускорять созревание неделящихся нормобластов и ретикулоцитов, стимуляцию синтеза гемоглобина, исключая одно или несколько обязательных промежу­точных митотических делений («перескок» делений). При этом известно, что если уровень эндогенного эри­тропоэтина низкий, введение рЧЭПО приводит к уве­личению общего уровня гормона, действующего на эритроидный росток. Это увеличивает продукцию костным мозгом эритроцитов за счет большей выжива­емости колониеформирующих эритроидных единиц, что важно в послеоперационный период. В то же время, если уровень эндогенного эритропоэтина соот­ветствует степени анемии, то при введении рЧЭПО количество гормона в костном мозге увеличивается, что способствует выживанию всех колониеформирую­щих единиц.

Этим определяется такое основное лечебное свойст­во, как антианеми­чес­кое, а также ликвидация зависи­мости от трансфузий аллогенной крови и потребности в них. Следствием этого является нормализация иммун­ного ответа, снижение опасности острых инфекцион­ных осложнений и белкового ката­болизма. Устранение последствий гипоксии-анемии определяется и такими эффектами использования эпобиокрина, как нормали­зация индекса массы левого желудочка и сердечного индекса, в сравнении с таковыми у больных, у которых эпобиокрин не применяли.

Фолиевая кислота способствует созреванию мегалобластов и образованию нормобластов, стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеино­вых кислот, пуринов и пиримединов.

Кроме эпрекса можно использовать рекормон, трех­разовое применение которого по 6000-9000 МЕ предот­вращает развитие анемии.

Эритростим – это очищенный рекомбинантный эритропоэтин, по биологическим свойствам идентич­ный естественному гормону. В дозе 250-500 ЕД/кг обес­печивает профилактику анемии.

В качестве альтернативы донорским эритроцитам сле­дует использовать как гемоглобиновые, так и негемоглобиновые переносчики кислорода: перфтор­углеводы и растворы модифицированного гемоглобина. Эти препа­раты не требуют серологического подбора, практически инфекционно безопасны, а также, что принципиально важно, обеспечивают доставку кислорода тканям неза­висимо от нарушения кровотока в них, так как имеют низкий размер частиц (150-260 кД).

К таким препаратам относятся геленпол, одна доза которого содержит 4 г полимеризованного гемоглобина человека. Быстро увеличивая насыщение арте­риальной крови кислородом, уменьшая гемическую гипоксию, геленпол улуч­шает кровообращение, коронарный кро­воток, позволяет в 2 раза уменьшить объем трансфузии аллоэритроцитов, в том числе благодаря стимуляции гемопоэза.

Перфторуглеводы в отличие от гемоглобина не обра­зуют соединений с кислородом, а растворяют его соот­ветственно парциальному давлению, не метаболизируются, быстро удаляются из сосудистого русла в течение 12 часов после внутривенного введения эмульсии, могут накапливаться в легких и селезенке. Перфторан повы­шает транспорт O2, таким образом устраняя ткане­вую гипоксию, улучшая газотранспортную функцию обес­печивает гемодинами­ческий, детоксикационный и иммунокорригирующий эффекты, что позволяет в 2 раза уменьшить использование гемоглобиновых источников кислорода.

Перфторан как пассивный переносчик кислорода обеспечивает также возможность свободного «прохож­дения» газов через ткани и определяет «демпер-подпор» для кислорода.

Таким образом, технология современного кровезамещения включает изме­нение тактики: замена либеральной трансфузии и «критического» показа­теля гематокрита и гемоглобина рестриктивной инфузией. показателями DO2/VO2, и оптимизация сердечного выброса (рис. 3).

В трансфузионное сопровождение целесообразно включать следующие мероприятия: уменьшение крово­потери, оптимизацию толерантности к гипоксии-ане­мии, альтернативу аллотрансфузии.


Выводы

Выбор тактики восполнения кровопотери должен предусматривать толерантность к гипоксии-анемии.

Гемодилюция при устранении кровопотери является одной из важнейших составляющих лечения и профи­лактики последствий кровопотери, должна включать современные плазмонаполнители и препараты, обла­дающие антигипо­кси­чес­кими и антиоксидантными свойствами. Наряду с эритроцитарными донаторами кислорода целесообразно использование рекомбинант­ного эритро­поэтина или эпобиокрина с фолиевой кислотой.

При кровопотерях, резистентных к общепринятой гемостатической терапии, следует использовать реком­бинантный фактор свертывания новосевен.

При коагулопатических кровотечениях как альтернативу введения плазмы следует применять октоплекс – донатор факторов свертывания (II, VII, IX, X).

Современное трансфузионное сопровождение

Уменьшение кровопотери

Оптимизация толерантности
к гипоксии

Альтернатива аллотрансфузии
(Г.И. Козинец, Д.Д. Проценко и др. 2005; Sachs U.J., Hattar K., et al., 2006)

  • предоперационное резервирование крови
  • аутологическая гемотрансфузия
  • Novo Seven
  • транексамовая кислота
  • экзацил (acid)
  • октаплекс
  • Cell Saver
  • рестриктивная стратегия
  • оптимизация сердечного выброса
  • оптимизация вентиляции
    и оксигенации
  • антиоксиданты
  • антигипоксанты
  • нормоволемическая гемодилюция
  • оптимизация гемопоэза:
  • эритропоэтин
  • фолиевая кислота
  • венофер
  • реинфузия крови
  • импровизированная
  • аппаратная
  • внутриоперационное резервирование цельной крови
  • предоперационное резервирование компонентов аутокрови за 3 суток до операции


Литература

  1. Березницький Я.С, Бойко В.В., Брусницина М.П. и др. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки. – К., 2008. – С 42-109.
  2. Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере. – M.. 1998. 197 c.
  3. Бубнов В.А. Протокол восполнения интраоперационной кровопотери компонентами аутокрови с использованием системы «Redax Dreutech Surgical». Курс лекций. – 2006. – С. 294-296.
  4. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Серебрийский И.И. Объемозамещаемые растворы в протоколах интенсивной тера пии: принципы выбора препаратов // Вестник интенсивной медицины. – 2005. – №3 – С. 104-106.
  5. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шумутко Е.М. Протокол терапии острой кровопотери // Вестник интенсивной терапии. – 2004. N s5. C. 193-216.
  6. Городецкий В.М. Метаболические нарушения при массивных трансфузиях. Новости для специалистов, пациентов, доноров. – ГНУ РАМН. 2007.
  7. Гринь В.К., Шано В.П. и др. Технологии аутотрансфузии длявосполнения кровопотери. – Донецк, 2009. – 263 с.
  8. Жибурт Е.Б. Принципы безопасной трансфузии. Учебно-метод. рекомендации. – М.: Элви Интертрейл, 2007. – 25 с.
  9. Кемминг Т. Анемия в интенсивной терапии: лечить или выжидать? Курс лекций, 1991-2006. - С. 170-175.
  10. Клигуненко Е.Н. Острая кровопотеря //Лікування та діагностика. – 2002. – №3. – С. 20-28.
  11. Кожура В.Л., Новодержник Н.С., Кирсанова А.К. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – №6. – С. 9-13.
  12. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. – М. : Медицина, 2005. – С. 137-139.
  13. Лазоришенец В.В., Лоскутов О.П., Дружина А.Н. Основные принципы прове­де­ния кардиохирургических операций с исполь­зованием кровосберегающих методик: Метод, рекомендации. – K.. 2006.
  14. Маджпур К., Спан Д.Р. Новое в переливании компонентов красной крови // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии // Освежающий курс лекций. – 2005. – Вып. П. Euroanaesthesia. – C. 208-2l5.
  15. Пепе А., Мейер И., Цвислер Б., Хаблер О. Как вести пациента с массивной кровопотерей // Освежающий курс лекций. – 2007.c. 82-91.
  16. Пинк Э., Прейзер Ж. Когда переливать кровь критическим
    больным? // Освежающий курс лекций. – 2004. С.195-199.
  17. Рагимов А.А. Избранные лекции по частной трансфузиологии. – М., 2007. – С. 229.
  18. Рейнхарт К., Блус Ф. Транспорт кислорода и оксигенация тканей у пациентов отделения интенсивной терапии // Освежающий курс лекций. – 2005. –
    С. 188-194.
  19. Усенко С.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кро­вопотере. – Днепропетровск. 2007. – 290 с.
  20. Черний В.И., Шлапак И.П., Хизжняк А.А., Городник Г.А. и др. Место совре­менных многоатомных спиртов (реосорбилакт. сорбилакт, ксилат) в меди­цине критических состояний (неот­ложная хирургия, педиатрия, нейро­хирур­гия, парентеральное питание) : Метод. рекомендации. – К., 2006. – 29 с.
  21. Шандлей А. Толерантность анемии: стратегия бескровной хирургии // Бескровная хирургия. Coвременные концепции гемотрансфузионной терапии. – Львов : НВП «Цель». 2000. – С. 1-6.
  22. Шифрин ГА. Восстановление биоустойчивости к кровопо­тере. – Запорожье, 2007. – 211 с.
  23. Якоб С. Транспорт кислорода при критических состояниях на глобальном и регионарном уровнях // Евроанестезия. – 2006.c. 196-198.
  24. Ярочкин B.C., Панов В.П., Максимов П.И. Острая крово­потеря. – МИА, 2004. – С. 362.
  25. Anemia and Blood Transfusion in Critically ill Patients, American medical association. All rights reserved. – 2002, – V. l2. _ P. l499-l507.
  26. Boldt J., Priebe H.J. Intravascular volume replacement therapy with synthetic colloids: is there an influence on renal function? // Anaest. Analg. - 2003. - v 96(2). – P. 376-382.
  27. Gorwin H.T., Ciettinger A., Pearl R.G. at al. The CR1T Study: anemia and blood transfusion in the critically ill current Clinical prac­tice in the United States // Crit. Care Med. – 2004. V. 32. – P. 39-52.
  28. Dr. Enzo Saek Herrera. Introduction to the use of blood in Emergency Situation // Alternative Transfusion Practices in Emergency Situations. – 2004. – Second Edition. October. – P. 7.
  29. Gohel M.S. Bulbulia R.A.' Slim F.J. et al. How to approach major surgery where pati­ents refuse blood transfusion // Aun.R.Coll. Surg. Eugl. – 2005. – v 87. – P. 3-14.
  30. Gonzalo Cardemil Herrera. Editorial. Alternatives to the use of blood and derivatives // Alternative Transfusion Practices in Emergency Situation. – 2004. Second Edition. October. – P. 19-23.
  31. Gonzalo Cardemil Herrera. Editoria // Alternative Transfusion. Practices in Emergency Situation. – 2004. – Second Edition. October. – P. 5.
  32. Goodnough Г.Т., Skikne B., Brungnara С. Erythropoetin, iron
    and erythropoesis // Blood. – 2000. – V. 96. – P. 823-833.
  33. Fower R.A., Berenson M. Blood conservation in the intensive care unit / /Crit. Care Med. - 2003. - v 3l (l2suppl.).– P. 715-720'
  34. Полный список литературы, включающий 46 пунктов, находится в редакции.

| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |




Лицензия Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины на оптовую торговлю лекарственными средствами АВ №528116
2010 ООО "Аптечный склад медицинской академии"  * webmaster