Результаты и обсуждение

В ходе исследования была выявлена и объективизирована роль свободно­ради­кальных процессов в развитии и течении ОКХ уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически все исследуемые показатели СРП у больных с ОКХ значимо отличались от показателей у доноров. В наибольшей степени зареги­стри­рован дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса, что свя­зано с остротой процесса и последующей инициацией ими липидного каскада СРП. Так, у больных с ОКХ в 1-е сутки заболевания снижается ПИХЛб в 2,43 раза (р<0,001), повышается ПИХЛс в 2,39 раз (р<0,001) и повышается КА лей­ко­цитов в 5,60 раза (p<0,001). Дисбаланс перекисного этапа свободно­ради­кального каскада реакций у больных с ОКХ выражается в повышении уровня МДА в 1,22 раза (p=0,054) и тенденции к снижению АПА (р=0,091) (табл. 2).

Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles 25%) – нижний кваргиль (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой.

При анализе стадийности развития СРП при катаральном, флегмонозном и гангренозном ОКХ выявлено, что ПИХЛс, МДА и Инд/Сп ХЛ увеличены у больных с деструктивными формами ОКХ; по показателям ПИХЛб и КА зарегистрирована обратная тенденция. Эта зависимость была достоверно свя­зана со степенью деструкции желчного пузыря и наибольший дисбаланс СРП зарегистрирован при гангренозном ОКХ (табл. 3).

Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
треть ястрока (Quartiles 25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в зависимости от типа ОКХ;
к/фр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и флегмогозном ОКХ;
к/гр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и гангренозном ОКХ;
ф/гр < 0,05 – значимое различие показателя при флегмогозном и гангренозном ОКХ.

В результате дифференцированного анализа показателей СРП при различных формах ОКХ, характеризующих прогрессирующие стадии заболева­ния от локального процесса до общеорганизменного реагирования, выявлено, что общим для катарального и флегмонозного форм ОКХ явилось выраженное снижении ПИХЛб, повышение ПИХЛс и КА, что имеет на начальных этапах заболевания защитный характер. При прогрессировании ОКХ до стадии гангренозного, сопровождающегося развитием осложнений (перитонит, абсцесс и др.), происходит резкий дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП (рис. 1).

Таким образом, при несостоятельности защитных и компенсаторных механизмов воспаление переходит на уровень разобщения окислительного фосфо­ли­рирования и энергодефицита, усиления пероксидации липидов и разру­шения мембран клеток. При смещении спектра СРП в сторону большей выраженности липидного дисбаланса, сопровождающегося значимым ростом МДА наряду со сниженной АПА, происходят разрушение мембран клеток и их некроз, сопряженные с нарушением энергетики, прогрессированием заболе­ва­ния и эндогенной интоксикацией, поэтому нарастание липидного дисбаланса окислительного стресса может являться прогностическим маркером течения заболевания.

Аналогичные изменения СР-статуса касаются дисбаланса СРП по мере отдаленности от начала обострения заболевания. У больных с ОКХ, посту­пав­ших в стационар в 1-е сутки заболевания, выявленные изменения касаются рас­стройств исключительно кислородного этапа окислительного стресса. У боль­ных с ОКХ, поступавших в клинику на 2-е и более поздние сутки от начала заболевания, к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липид­ной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения АПА и повы­шения уровня МДА, что говорит о появлении признаков деструкции уже на 2-й день заболевания (табл. 4, рис. 2).

Примечание. Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles 25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в зависимости от типа ОКХ;
1/2р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в стационар в 1-е и 2–3-и сутки от начала заболевания;
1/3р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в 1-е сутки и >3 сутки от начала заболевания;
2/3р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших во 2–3-и сутки и >3 сутки от начала заболевания.

Данный факт свидетельствует в пользу необходимости раннего начала (с 1-х суток) патогенетиче ски объяснимого антиоксидантного и энерго­кор­риги­рующего лечения.

Таким образом, выраженный дисбаланс кислородных маркеров окисли­тель­ного стресса в результате общего кислородного и энергетического голо­дания провоцирует липидный этап и некроз клеток. Маркером гибели (некроза) клеток является уровень МДА, который зависит от АПА. Уровень МДА и ско­рость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания.

Выявленные изменения СРП, сопровождающиеся активацией кисло­род­ных и липидных процессов, наиболее выраженные при тяжелых деструктивных формах и коррелирующие с клиническими проявлениями болезни, позволяют рекомендовать показатели СРП в качестве ранних прогностических маркеров течения заболевания. Эти показатели объекти­визируют актуальность назна­че­ния антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелобольных. Дополнительное назна­чение патофизиологически обосно­ван­ного лечения позволит предотвратить переход СРП из стадии дефицита О₂ и энергии в стадию некроза.

Для восполнения клеточного энергодефицита использовали препарат янтарной кислоты (реамберин), стимулирующий цикл Кребса и выработку дополнительного количества АТФ. С целью усиления действия препарата вначале использовали оксигенотерапию и введение теплого раствора 10% глюкозы, после чего переходили к инфузии реамберина (внутривенно-капельно медленно).

При использовании реамберина у больных с ОКХ были получены результаты, позитивно оценивающие динамику как кислородного, так и липидного спектра СРП. Так, ПИХЛс зимозаном, значимо регрессировавший уже на 3-и сутки терапии реамберином (p<0,05), достоверно отличался от группы сравнения (р<0,05). В дальнейшем сохраняется более выраженная тенденция, приводящая к нормализации ПИХЛс к 14-му дню у 50% больных, данный регресс был значимым (р <0,05). В группе сравнения нормализация показателя зарегистрирована лишь у 25% пациентов к 14-му дню, при этом значимых позитивных изменений по ПИХЛс зарегистрировано не было. По ПИХЛб выраженных межгрупповых различий не выявлено (рис. 3).

Применение реамберина у больных с ОКХ привело к более выраженному, опережающему группу сравнения регрессу уровня МДА, значимость различий которого регистрируется при сравнении этого показателя на 3, 8 и 14-е сутки исследования (p<0,05). В результате содержание МДА нормализовалось к 14-му дню. В группе сравнения, напротив, отмечалось повышение содержания МДА к 3-м суткам с дальнейшим его снижением к 14-му дню до уровня, значимо превышающего МДА нормы (p<0,05). Данные межгрупповые различия объекти­визируют пользу ранней клеточной энергокоррекции у больных с ОКХ (рис. 4).

Позитивная динамика МДА в группе реамберина сочетается с выраженными темпами роста АПА (p<0,05) с 3-х суток лечения. Значимая депрессия АПА у больных группы сравнения относительно нормы на 15-е сутки (Р <0,05) наряду с высокими ПИХЛс, КА и МДА подтверждает длительно текущие незатухающие реакции окислительного стресса даже при выписке больных из стационара (рис. 5).

Положительная динамика параметров оксидантного стресса коррели­ро­вала с улучшением клинической картины заболевания и результатов лечения (табл. 5). В группе пациентов, не получавших антиоксидантную терапию, в связи с прогрессированием основного процесса в 16 (12,1%) наблю­дениях были наложены микростомы, в группе реамберина число микро­холецистостом соста­вило 10 (8,3%). Ряду больных радикальную операцию не выполняли в связи с высоким анестезиологическим риском или отказом больных от операции.

В процессе исследования удалось уменьшить процент микрохоле­цистостом в группе антиокси дантной и энергокорригирующей терапии и число срочных операций. Число экстренных операций достоверно не отличалось, так как все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.

Таким образом, на основании проведенного комплексного анализа сво­бод­но­радикальных процессов у больных с ОКХ выявлена значимость оксидант­ного стресса, который в наибольшей степени выражен при тяжелых дест­рук­тив­ных формах, а также при осложнениях ОКХ. Дисбаланс свободнорадикальных процессов имеет пролонгированный характер, продолжается длительное время вплоть до выписки больных из стационара. Данный факт объективизирует актуальность назначения антиоксидантных, энерго­корригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высо­ко­дозную) терапию у тяжелых больных. Удалось подтвердить высокую эффек­тив­ность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамбе­рином в суточной дозе 400–800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса сопровождалось улуч­шением клинической картины и результатов лечения.