Источник:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011; №2: 58-64

1Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета;
2Кафедра патологии человека ФППО врачей Первого мовсковского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова,
3ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом

М.А. Хоконов1,3, Е.В. Силина2, В.А. Ступин1,3, Т.В. Гахраманов1,3, С.Б. Болевич2, Н.И. Меньшова2, Т.Г. Синельникова2, З.З. Балкизов1

Выявлена и объективизирована роль свободнорадикальных процессов (СРП) в развитии и течении острого калькулезного холецистита – ОКХ (n=253) уже в 1-е сутки от начала заболевания. При катаральном и флегмонозном ОКХ изменения СРП в основном касаются кислородного этапа окислительного стресса. При гангренозном ОКХ зарегистрирован наибольший дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП. В 1-е сутки ОКХ изменения СРП затрагивают исключительно кислородный этап окислительного стресса. Со 2-х суток от момента дебюта заболевания к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липидной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения антиперекисной активности плазмы и повышения уровня малонового диальдегида (МДА). Уровень МДА и скорость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания. Изменения СРП у больных с ОКХ коррелируют с клиническими проявлениями болезни. Дисбаланс СРП сохраняется вплоть до выписки больных из стационара. Подтверждена высокая эффективность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамберином в суточной дозе 400-800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ, сопровождающаяся улучшением клинической картины и результатов лечения.


СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение
2. Материалы и методы
3. Результаты и обсуждение
4. Литература



Введение

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Распространенность его непосредственно связана с эпидемиологией желчно­каменной болезни. Так, от 1 до 30% населения в зависимости от возрастных групп являются носителями конкрементов в желчном пузыре и у трети из них развивается ОКХ. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре, при этом желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий [1, 3, 4, 9].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, показатели летальности и послеоперационных осложнений сохраняются прежде всего у лиц пожилого и старческого возраста при развитии деструктивных форм заболе­вания [1, 7, 8]. По мнению ряда авторов, причинами летальных исходов после операций на желчевыводящих путях являются нарушение компенсаторных механизмов гомеостаза, развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации [15, 18] и как следствие печеночная недостаточность. Возникно­вение печеночной недостаточности при холемии в значительной степени сопряжено со структурно-функциональной дезорганизацией клеточных и суб­клеточных мембран гепатоцитов. Важная роль в этом процессе отводится свободнорадикальным процессам (СРП) с усилением перекисного окисления мембранных липидов с последующей активацией лизосомального ферментного комплекса на фоне абсолютной или относительной недостаточности эндо­генных антиоксидантов [5, 12, 13, 19, 20, 22].

СРП являются общебиологическим механизмом защиты и повреждения тканей [10, 11]. В норме они участвуют в энергетических процессах, в транс­порте электронов в цепи дыхательных митохондрий, пролиферации и дифференцировке клеток, в регуляции активности ферментов и др. Кроме того, СРП – необходимое звено любого воспаления, связанное с продукцией фагоцитами активных форм кислорода (АФК). Это эволюционно выработанная секреторная функция фагоцитов необходима для уничтожения бактерий, однако резкое усиление потребления кислорода в процессе фагоцитоза приводит к тому, что вместо восстановления О2 до Н2О лейкоциты в основном генерируют АФК. Избыток АФК инициирует свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ), что ведет к повреждению биологических мембран [2, 12]. При появлении большого количества свободных радикалов нарушается транспорт электронов в митохондриальной цепи, разобщение окислительного фосфори­лирования под действием ПОЛ ведет к глубокому дефициту энергии, изменяются функции ферментов, углеводов и белков, в том числе белков ДНК и РНК. В результате клеткой утрачиваются регуляторные функции, появляются аномальные белки и стимулируются, помимо прямого повреждающего дейст­вия, вторичные деструктивные процессы. Глубокие нарушения мембранной и в последующем тотальной архитектоники клетки приводят к ее гибели. Данный процесс получил название оксидантного (оксидативного) стресса.

В последние годы широко изучаются СРП при различных заболеваниях, однако число исследований, посвященных состоянию окислительного стресса у больных ОКХ немногочисленны [5, 6, 14, 16, 17, 21]. В связи с этим закономерными и актуальными являются комплексное системное изучение состояния свободнорадикального гомеостаза и оценка своевременной патогенетически обоснованной коррекции реакций окислительного стресса у больных с ОКХ.

Целью исследования явилось выявление и изучение роли свободно­радикальных кислородных и липидных процессов у больных с ОКХ для оценки степени свободнорадикальных нарушений и разработки алгоритма своевре­менной антиоксидантной коррекции.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 253 пациента с ОКХ, в том числе 192 (75,89%) женщины и 61 (24,11%) мужчина. Возраст больных от 22 до 88 лет (в среднем 58,22±1,97 года).

При включении в исследование больные с ОКХ были рандомизированы методом случайной выборки на две группы: 1) группу сравнения – 132 (52,17%) больных в возрасте от 29 до 82 лет (в среднем 61,76±1,95 года), в том числе 38 (28,79%) мужчин и 94 (71,21%) женщин, получавших базисную терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных; 2) основную группу – 121 (47,83%) пациент в возрасте от 27 до 88 лет (в среднем 64,33±3,41 года), в том числе 23 (19,01%) мужчин и 98 (80,99%) женщин. Все больные этой группы в составе базисной терапии дополнительно получали энергокорректор и антиоксидант на основе янтарной кислоты реамбери, который вводили в суточной дозе 400–800 мл внутривенно капельно с 1-го дня госпитализации в течение 10 суток. Группы больных были однородны и статистически не отличались друг от друга (табл. 1).

Хирургическая тактика и объем оперативных вмешательств в обеих группах больных были идентичными. Радикальная операция (холецистэктомия) бывает экстренной, срочной или отсроченной. Большинство составили пациен­ты, оперированные после стихания острых явлений. Экстренные опера­ции соста­вили 7,9% (11), срочные – 20,9% (29), отсроченные – 71,2% (99). 114 больным (45,1%) оперативное лечение не проводилось в связи с отказом пациентов от операции или при наличии одного или нескольких заболеваний, делающих риск выполнения такого пособия чрезвычайно высоким.

Таблица 1. Распределение больных с ОКХ
в зависимости от возраста, пола, формы
и длительности заболевания

Показатель Группа сравнения
(n=132)
Основная группа
(n=121)
Р Всего больных
(n=253)

Возраст, годы среднее значение ±
стандартная ошибка средней

61,76+1,95

64,33+3,41

0,658

58,52+1,97

Пол:

       

  мужской

38 (28,79%)

23 (19,01%)

0,735

61(24,11%)

  женский

94 (71,21%)

98 (80,99%)

 

192(75,89%)

Срок поступления:

       

  в 1-е сутки

47 (35,6%)

39 (32,2%)

0,535

86 (34,0%)

  на 2–3-и сутки

39 (29,6%)

51 (42,2%)

 

90 (35,6%)

  >3 сут

46 (34,8%)

31 (25,6%)

 

77 (30,4%)

Форма ОКХ:

       

  катаральный

34 (25,8%)

39 (32,2%)

0,491

73 (28,9%)

  флегмонозный

93 (70,4%)

76 (62,8%)

 

169 (66,8%)

  гангренозный

5 (3,8%)

6 (5,0%)

 

11 (4,3%)

Состояние пациента оценивали в динамике (при поступлении, на 3, 8, 14-15-е сутки) на основе данных клинических, лабораторных, инструменталь­ных методов исследования:

  1. изучения анамнеза и жалоб;
  2. оценки общего состояния больного;
  3. исследования СРП в плазме крови по кислородным маркерам окислительного стресса – по показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами (ГАФКЛ) – базальные показатели интенсивности хемилюминесценции (ПИХЛб) и стимулированные зимозаном (ПИХЛс), коэффициенту активности лейкоцитов (КА) и липидным маркерам окислительного стресса по показателям антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА), малонового диальдегида (МДА);
  4. исследования общего и биохимического анализов крови;
  5. ультразвукового исследования гепато­панкреатобилиарной зоны;
  6. дуоденоскопии и эндоскопической ретро­градной холангиопанкреатографии (по показаниям).

Хемилюминесцентные (ХЛ) показатели ГАФКЛ исследовали на адапти­рован­ном для хемилюминометрии хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Швеция) при стандартной температуре 36,9°С. Определяли уровень ПИХЛб в стандартном объеме взвеси лейкоцитов со стандартной их концентрацией (2500 в 1 мкл). После добавления неспецифического активатора (0,1 мл 1% раствора зимозана) определяли ПИХЛс. Рассчитывали показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов по формуле: ПИХЛ = максимальная ХЛ·106/количество грануло­цитов и моноцитов в исследуемом объеме лейкоцитарной массы. ПИХЛб – это интегральный показатель, характеризующий спонтанную ХЛ лейкоцитов в покое, вне фагоцитоза, возникающую при поглощении ими микрочастиц, что сопровождается перестройкой окислительного метаболизма лейкоцитов, приводящей к образованию активных форм кислорода. ПИХЛб отражает исход­ное состояние метаболических процессов, обусловленное равновесием между интенсивностью свободнорадикальных окислительных процессов и актив­ностью биоантиоксидантных систем. ПИХЛс отражает присутствие АФК в системе. Коэффициент активности лейкоцитов, вычисляемый по формуле КА=ПИХЛс/ПИХЛб, характеризует активность кислородных СРП. Методика исследования АПА основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода хемилюминисценции плазмы и ее спон­тан­ной ХЛ (Инд/Сп ХЛ). Рассчитанный показатель отношения является величиной, обратно пропорциональной АПА плазмы. Чем меньше это отношение, тем больше АПА и наоборот. Для определения АПА исследовали спонтанную и индуцированную ХЛ вторичной плазмы. Вторичную плазму, не содержащую тромбоциты, получали путем двойного центрифугирования первичной плазмы. Спонтанная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы в покое. Индуцированная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы после добавления 0,05 мл 3% раствора Н2О2. МДА – вторичный продукт свободнорадикального перекисного окисления липидов, определяли по методике, описанной J. Douest (1983 г.). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с последующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концен­тра­цию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д·10р/1,56, где Д – оптическая плотность, р – степень разведения, 1,56 – поправочный коэффициент, выражая конечный результат в мкМ на 1 л плазмы [40]. Исследуемые значения показателей СРП сравнивали с одноименными показателями у здоровых доно­ров. (1983 г.). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарби­туровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с последующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д·10р/1,56, где Д – оптическая плотность, р – степень разведения, 1,56 – поправочный коэффициент, выражая конечный результат в мкМ на 1 л плазмы [40]. Исследуемые значения показателей СРП сравнивали с одноименными показателями у здоровых доноров.

Статистическую обработку результатов проводили с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Количественные переменные описывали средним арифметическим значением (М) ± стандартной ошибки среднего (m) в выборках, не подчиняющихся закону нормального распределения – медиана, нижний (25%) и верхний (75%) квартиль. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Для количественных переменных проводили тест на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка. Для оценки полученных результатов использовали методы статистического анализа: З2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопря­жен­ности), t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмана-Кейлса для множес­твен­ных сравнений. Для независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения – критерий Краскелла-Уоллиса. Для зависимых непараметрических выборок использовали критерий Вилкоксона, для множественного сравнения – критерии Фридмана.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования была выявлена и объективизирована роль свободно­ради­кальных процессов в развитии и течении ОКХ уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически все исследуемые показатели СРП у больных с ОКХ значимо отличались от показателей у доноров. В наибольшей степени зареги­стри­рован дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса, что свя­зано с остротой процесса и последующей инициацией ими липидного каскада СРП. Так, у больных с ОКХ в 1-е сутки заболевания снижается ПИХЛб в 2,43 раза (р<0,001), повышается ПИХЛс в 2,39 раз (р<0,001) и повышается КА лей­ко­цитов в 5,60 раза (p<0,001). Дисбаланс перекисного этапа свободно­ради­кального каскада реакций у больных с ОКХ выражается в повышении уровня МДА в 1,22 раза (p=0,054) и тенденции к снижению АПА (р=0,091) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели СРП у больных с ОКХ
при поступлении в стационар
по сравнению с теми же показателями у доноров

Группа ПИХЛб,
мВ/с·106 L
ПИХЛс,
мВ/с·106 L
КА Инд/СпХЛ, 1/АПА МДА, мкМ/л

Доноры (n=33)

63,37±5,04

435,83±32,49

8,28±1,20

2,73±0,14

2,92±0,17

Ме=62,5

Ме=469,85

Ме=6,89

Ме=2,78

Ме=2,75

41,61/80,30

307,55/564,43

2,99 / 11,01

2,06/3,19

2,52 / 3,70

Больные с ОКХ (n=253)

45,52±5,56

1418,82±99,27

56,34±2,49

3,35±0,15

5,19±0,73

25,69

1124,50

38,58

2,82

3,35

14,62/51,96

667,58/1648,25

26,68/66,49

2,22/4,03

1,91/5,92

p

<0,001*

<0,001*

<0,001*

0,091

0,054

Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles 25%) – нижний кваргиль (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой.


При анализе стадийности развития СРП при катаральном, флегмонозном и гангренозном ОКХ выявлено, что ПИХЛс, МДА и Инд/Сп ХЛ увеличены у больных с деструктивными формами ОКХ; по показателям ПИХЛб и КА зарегистрирована обратная тенденция. Эта зависимость была достоверно свя­зана со степенью деструкции желчного пузыря и наибольший дисбаланс СРП зарегистрирован при гангренозном ОКХ (табл. 3).

Таблица 3. Показатели СРП у больных с различным типом ОКХ

Тип ОКХ ПИХЛб, мВ/с·106 L ПИХЛс,
мВ/с·106 L
КА Инд/СпХЛ, 1/АПА МДА, мкМ/л

Катаральный (n=73)

31,59±3,00

1205,04±91,26

58,52±7,19

2,61±0,18

4,12±0,63

24,90

1117,00

44,05

2,52

3,09

12,31/40,03

708,90/1317,25

30,68/82,73

2,15/2,97

1,95/4,47

*(р<0,001)к/г

* (р<0,001)к/г

* (р<0,001)

(р=0,504)

(р=0,102)к/г

Флегмонозный
(n=169)

36,94±5,82

1331,17±153,52

56,02±5,20

3,11±0,20

4,59±0,39

22,40

1032,00

49,05

2,80

2,92

 

13,26/37,09

526,87/1584,25

28,89/69,73

1,94/3,69

1,90/5,71

*(р<0,001)ф/г

*(р<0,001)ф/г

*(р<0,001)

(р=0,151)

(р=0,104)ф/г

Гангренозный
(n=11)

122,79±50,93

2680,38±711,29

38,25±7,29

3,74±0,69

10,91±6,46

69,16

1825,50

29,91

3,28

9,12

 

22,51/128,98

1096,00/3758,00

25,60/51,40

1,95/5,89

2,53/35,19

(р=0,676)к/г ф/г

*(р<0,001)к/г ф/г

*(р<0,001)

*(р=0,048)

*(р=0,037)к/г ф/г

p

#0,048

0,089

0,322

0,810

#0,035

Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
треть ястрока (Quartiles 25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в зависимости от типа ОКХ;
к/фр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и флегмогозном ОКХ;
к/гр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и гангренозном ОКХ;
ф/гр < 0,05 – значимое различие показателя при флегмогозном и гангренозном ОКХ.


В результате дифференцированного анализа показателей СРП при различных формах ОКХ, характеризующих прогрессирующие стадии заболева­ния от локального процесса до общеорганизменного реагирования, выявлено, что общим для катарального и флегмонозного форм ОКХ явилось выраженное снижении ПИХЛб, повышение ПИХЛс и КА, что имеет на начальных этапах заболевания защитный характер. При прогрессировании ОКХ до стадии гангренозного, сопровождающегося развитием осложнений (перитонит, абсцесс и др.), происходит резкий дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП (рис. 1).


Рис. 1. Дисбаланс СРП при различных формах ОКХ
(статистически значимое отличие от медиан показателей СРП нормы)


Таким образом, при несостоятельности защитных и компенсаторных механизмов воспаление переходит на уровень разобщения окислительного фосфо­ли­рирования и энергодефицита, усиления пероксидации липидов и разру­шения мембран клеток. При смещении спектра СРП в сторону большей выраженности липидного дисбаланса, сопровождающегося значимым ростом МДА наряду со сниженной АПА, происходят разрушение мембран клеток и их некроз, сопряженные с нарушением энергетики, прогрессированием заболе­ва­ния и эндогенной интоксикацией, поэтому нарастание липидного дисбаланса окислительного стресса может являться прогностическим маркером течения заболевания.

Аналогичные изменения СР-статуса касаются дисбаланса СРП по мере отдаленности от начала обострения заболевания. У больных с ОКХ, посту­пав­ших в стационар в 1-е сутки заболевания, выявленные изменения касаются рас­стройств исключительно кислородного этапа окислительного стресса. У боль­ных с ОКХ, поступавших в клинику на 2-е и более поздние сутки от начала заболевания, к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липид­ной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения АПА и повы­шения уровня МДА, что говорит о появлении признаков деструкции уже на 2-й день заболевания (табл. 4, рис. 2).

Таблица 4. Показатели СРП у больных с ОКХ различной длительностью
от момента начала заболевания

Сутки ПИХЛб, мВ/с·106 L ПИХЛс,
мВ/с·106 L
КА Инд/СП ХЛ (1/АПА) МДА, мкМ/л

1-е (n=86)

38,11±8,05

1125,93±92,47

50,06±4,41

3,11±0,22

3,99±0,41

21,00

1056,00

36,63

2,41

3,03

14,11/49,88

620,50/1408,00

28,27/69,27

1,85/4,26

1,75/5,50

*(р<0,001)

*(р<0,001)

*(р<0,001)

(р=0,676) 1/2

(р=0,301)1/2 1/3

2-3-и (n=90)

38,56±3,93

1620,77±164,59

59,91±7,76

3,80±0,25

7,01±0,98

26,48

1185,00

47,78

3,64

5,39

21,87/58,25

710,95/2291,00

22,92/74,69

2,40/5,18

1,96/8,64

*(р<0,001)

*(р<0,001)

*(р<0,001)

*(р=0,002)1/2

*(р=0,027) 1/2

4-е и более

(n=77)

60,75±19,51

1560,86±276,47

54,71±5,62

3,51±0,28

12,62±2,44

22,30

1110,00

44,05

2,87

4,23

10,12/57,60

690,00/1621,00

27,45/72,59

2,67/3,78

2,12/24,85

*(р<0,001)

*(р<0,001)

*(р<0,001)

*(р=0,049)

*(р=0,031) 1/3

р

0,233

0,281

0,927

#0,041

#0,042

Примечание. Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles 25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в зависимости от типа ОКХ;
1/2р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в стационар в 1-е и 2–3-и сутки от начала заболевания;
1/3р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в 1-е сутки и >3 сутки от начала заболевания;
2/3р<0,05 – значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших во 2–3-и сутки и >3 сутки от начала заболевания.


Рис. 2. Дисбаланс СРП при различной длительности ОКХ
на момент поступления в клинику
(статистически значимое отличие от медиан показателей СРП нормы)


Данный факт свидетельствует в пользу необходимости раннего начала (с 1-х суток) патогенетиче ски объяснимого антиоксидантного и энерго­кор­риги­рующего лечения.

Таким образом, выраженный дисбаланс кислородных маркеров окисли­тель­ного стресса в результате общего кислородного и энергетического голо­дания провоцирует липидный этап и некроз клеток. Маркером гибели (некроза) клеток является уровень МДА, который зависит от АПА. Уровень МДА и ско­рость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания.

Выявленные изменения СРП, сопровождающиеся активацией кисло­род­ных и липидных процессов, наиболее выраженные при тяжелых деструктивных формах и коррелирующие с клиническими проявлениями болезни, позволяют рекомендовать показатели СРП в качестве ранних прогностических маркеров течения заболевания. Эти показатели объекти­визируют актуальность назна­че­ния антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелобольных. Дополнительное назна­чение патофизиологически обосно­ван­ного лечения позволит предотвратить переход СРП из стадии дефицита О2 и энергии в стадию некроза.

Для восполнения клеточного энергодефицита использовали препарат янтарной кислоты (реамберин), стимулирующий цикл Кребса и выработку дополнительного количества АТФ. С целью усиления действия препарата вначале использовали оксигенотерапию и введение теплого раствора 10% глюкозы, после чего переходили к инфузии реамберина (внутривенно-капельно медленно).

При использовании реамберина у больных с ОКХ были получены результаты, позитивно оценивающие динамику как кислородного, так и липидного спектра СРП. Так, ПИХЛс зимозаном, значимо регрессировавший уже на 3-и сутки терапии реамберином (p<0,05), достоверно отличался от группы сравнения (р<0,05). В дальнейшем сохраняется более выраженная тенденция, приводящая к нормализации ПИХЛс к 14-му дню у 50% больных, данный регресс был значимым (р <0,05). В группе сравнения нормализация показателя зарегистрирована лишь у 25% пациентов к 14-му дню, при этом значимых позитивных изменений по ПИХЛс зарегистрировано не было. По ПИХЛб выраженных межгрупповых различий не выявлено (рис. 3).


Рис. 3. Динамика ПИХЛс у больных
с ОКХ при проведении базисной терапии
и при применении реамберина


Применение реамберина у больных с ОКХ привело к более выраженному, опережающему группу сравнения регрессу уровня МДА, значимость различий которого регистрируется при сравнении этого показателя на 3, 8 и 14-е сутки исследования (p<0,05). В результате содержание МДА нормализовалось к 14-му дню. В группе сравнения, напротив, отмечалось повышение содержания МДА к 3-м суткам с дальнейшим его снижением к 14-му дню до уровня, значимо превышающего МДА нормы (p<0,05). Данные межгрупповые различия объекти­визируют пользу ранней клеточной энергокоррекции у больных с ОКХ (рис. 4).


Рис. 4. Динамика МДА у больных с ОКХ
на фоне применения реамберина и при стандартной терапии


Позитивная динамика МДА в группе реамберина сочетается с выраженными темпами роста АПА (p<0,05) с 3-х суток лечения. Значимая депрессия АПА у больных группы сравнения относительно нормы на 15-е сутки (Р <0,05) наряду с высокими ПИХЛс, КА и МДА подтверждает длительно текущие незатухающие реакции окислительного стресса даже при выписке больных из стационара (рис. 5).


Рис. 5. Динамика АПА плазмы у больных с ОКХ
на фоне применения реамберина и при стандартной терапии.


Положительная динамика параметров оксидантного стресса коррели­ро­вала с улучшением клинической картины заболевания и результатов лечения (табл. 5). В группе пациентов, не получавших антиоксидантную терапию, в связи с прогрессированием основного процесса в 16 (12,1%) наблю­дениях были наложены микростомы, в группе реамберина число микро­холецистостом соста­вило 10 (8,3%). Ряду больных радикальную операцию не выполняли в связи с высоким анестезиологическим риском или отказом больных от операции.

Таблица 5. Результаты лечения
двух исследуемых групп больных с ОКХ

Лечение Группа сравнения
(n=132)
Основная группа
(n=121)

Консервативное

44 (33,3%)

44 (36,4%)

Консервативное + малые инвазии

16 (12,1%) #

10 (8,3%) #

Операция:

72 (54,6%)

67 (55,4%)

экстренная

5 (6,9%)

6 (9,0%)

срочная

19 (26,4%) #

10 (14,9%) #

отсроченная

48 (66,7%)

51 (76,1%)

В процессе исследования удалось уменьшить процент микрохоле­цистостом в группе антиокси дантной и энергокорригирующей терапии и число срочных операций. Число экстренных операций достоверно не отличалось, так как все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.

Таким образом, на основании проведенного комплексного анализа сво­бод­но­радикальных процессов у больных с ОКХ выявлена значимость оксидант­ного стресса, который в наибольшей степени выражен при тяжелых дест­рук­тив­ных формах, а также при осложнениях ОКХ. Дисбаланс свободнорадикальных процессов имеет пролонгированный характер, продолжается длительное время вплоть до выписки больных из стационара. Данный факт объективизирует актуальность назначения антиоксидантных, энерго­корригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высо­ко­дозную) терапию у тяжелых больных. Удалось подтвердить высокую эффек­тив­ность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамбе­рином в суточной дозе 400–800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса сопровождалось улуч­шением клинической картины и результатов лечения.

Литература

  1. Борисов А.В., Федоров А.В., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Ст-Петербург: Наука 2000; 162.
  2. Владимиров Ю.Ф., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М: Наука 1972; 252.
  3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. М: НЦХ РАМН 1992; 67.
  4. Григорьева И.Н. Распространенность желчнокаменной болезни в различных регионах. Клин мед 2007; 85: 9: 27–30.
  5. Красавина Г.В. Состояние некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов у больных острым холециститом и их коррекция. Медико-социальные аспекты состояния здоровья и меди­цинской помощи работникам водного транспорта 2000; 89–94.
  6. Кузикеев М.А. Динамика ПОЛ-АОС у больных острым деструктивным холециститом после пролонгированной озонотерапии печени. Здоровье и болезнь 2002; 3: 74–79.
  7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М: Геотар-Мед 2001; 264.
  8. Назаренко П.М. Пути повышения эффективности эндоскопических мето­дов лечения острого холецистита и его осложнений. Хирургия 2010; 9: 42–46.
  9. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита. Хирургия 2005; 5: 32–34.
  10. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. и др. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). М: Медицинская книга 2010; 176.
  11. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. и др. Критические состоя­ния в клинической практике. М: МИГ «Медицинская книга 2010; 640.
  12. Сорокин Д.В. Изменения липидной организации мембран и активности ПОЛ иммунокомпетентных клеток у больных холециститом. Науч вестн Тюменской мед акад 2002; 3: 67.
  13. Терехина Н.А. Показатели антиоксидантной защиты при остром и хроническом холецистите. Клин лаб. диагностика 2008; 4: 41– 43.
  14. Феофилов Г.Л., Воробьев И.В., Семенюк А.В. и др. Антиоксиданты в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Вестн хир 1992; 1: 16–21.
  15. Фишенко А.Л., Бондарчук Г.В. Анализ летальности после операций на желчевыводящих путях. Клин хир 1992; 9–10: 67–68.
  16. Якубовский С.В., Ткачев С.В., Кривонос Д.П. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты у больных острым холециститом. БМЖ 2007; 2: 20: 41–47.
  17. Bukan M.H., Bukan N. Effects of open and laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress. Tohoku J Exp Med 2004; 202: 1: 51–56.
  18. Fagan S.P., Awad S.S., Rahwan K., Hira K. Prognostic factors for development of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 2003; 186: 5: 481– 485.
  19. Grintzalis K., Parapostolou I., Assimakopoulos S.F. et al. Time-related alterations of superoxide radical levels in divers organse of bile ductli-gated rats. Free Radic Res 2009; 43: 9: 803–808.
  20. Karadeniz G., Acikgoz S., Tekin I.O. Oxidized low-density-lipoprotein accumulation is associated with liver fibrosis in experimental cholestasis. Clinics 2008; 4: 63.
  21. Stipancic I., Zarkovic N., Servis D. Oxidative stress markers after laparoscopic and open cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15: 4: 347–352.
  22. Younes R.N., Poggetti R.S., Fontes B. et al. Obstructive jaundice induces early depression of mitochondrial respiration in rat hepatocytes. Acta Chir Bras 2007; 4: 22.