Источник:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011; №2: 58-64
1Кафедра госпитальной хирургии №1
лечебного факультета Российского государственного медицинского университета;
2Кафедра патологии человека ФППО
врачей Первого мовсковского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова,
3ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва
М.А. Хоконов1,3, Е.В. Силина2, В.А. Ступин1,3, Т.В. Гахраманов1,3, С.Б. Болевич2, Н.И. Меньшова2, Т.Г. Синельникова2, З.З. Балкизов1
Выявлена и объективизирована роль свободнорадикальных процессов (СРП) в развитии и течении острого калькулезного холецистита – ОКХ (n=253) уже в 1-е сутки от начала заболевания. При катаральном и флегмонозном ОКХ изменения СРП в основном касаются кислородного этапа окислительного стресса. При гангренозном ОКХ зарегистрирован наибольший дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП. В 1-е сутки ОКХ изменения СРП затрагивают исключительно кислородный этап окислительного стресса. Со 2-х суток от момента дебюта заболевания к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липидной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения антиперекисной активности плазмы и повышения уровня малонового диальдегида (МДА). Уровень МДА и скорость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания. Изменения СРП у больных с ОКХ коррелируют с клиническими проявлениями болезни. Дисбаланс СРП сохраняется вплоть до выписки больных из стационара. Подтверждена высокая эффективность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамберином в суточной дозе 400-800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ, сопровождающаяся улучшением клинической картины и результатов лечения.
Острый калькулезный холецистит (ОКХ) остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Распространенность его непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни. Так, от 1 до 30% населения в зависимости от возрастных групп являются носителями конкрементов в желчном пузыре и у трети из них развивается ОКХ. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре, при этом желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий [1, 3, 4, 9].
Несмотря на совершенствование хирургической техники, показатели летальности и послеоперационных осложнений сохраняются прежде всего у лиц пожилого и старческого возраста при развитии деструктивных форм заболевания [1, 7, 8]. По мнению ряда авторов, причинами летальных исходов после операций на желчевыводящих путях являются нарушение компенсаторных механизмов гомеостаза, развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации [15, 18] и как следствие печеночная недостаточность. Возникновение печеночной недостаточности при холемии в значительной степени сопряжено со структурно-функциональной дезорганизацией клеточных и субклеточных мембран гепатоцитов. Важная роль в этом процессе отводится свободнорадикальным процессам (СРП) с усилением перекисного окисления мембранных липидов с последующей активацией лизосомального ферментного комплекса на фоне абсолютной или относительной недостаточности эндогенных антиоксидантов [5, 12, 13, 19, 20, 22].
СРП являются общебиологическим механизмом защиты и повреждения тканей [10, 11]. В норме они участвуют в энергетических процессах, в транспорте электронов в цепи дыхательных митохондрий, пролиферации и дифференцировке клеток, в регуляции активности ферментов и др. Кроме того, СРП – необходимое звено любого воспаления, связанное с продукцией фагоцитами активных форм кислорода (АФК). Это эволюционно выработанная секреторная функция фагоцитов необходима для уничтожения бактерий, однако резкое усиление потребления кислорода в процессе фагоцитоза приводит к тому, что вместо восстановления О2 до Н2О лейкоциты в основном генерируют АФК. Избыток АФК инициирует свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ), что ведет к повреждению биологических мембран [2, 12]. При появлении большого количества свободных радикалов нарушается транспорт электронов в митохондриальной цепи, разобщение окислительного фосфорилирования под действием ПОЛ ведет к глубокому дефициту энергии, изменяются функции ферментов, углеводов и белков, в том числе белков ДНК и РНК. В результате клеткой утрачиваются регуляторные функции, появляются аномальные белки и стимулируются, помимо прямого повреждающего действия, вторичные деструктивные процессы. Глубокие нарушения мембранной и в последующем тотальной архитектоники клетки приводят к ее гибели. Данный процесс получил название оксидантного (оксидативного) стресса.
В последние годы широко изучаются СРП при различных заболеваниях, однако число исследований, посвященных состоянию окислительного стресса у больных ОКХ немногочисленны [5, 6, 14, 16, 17, 21]. В связи с этим закономерными и актуальными являются комплексное системное изучение состояния свободнорадикального гомеостаза и оценка своевременной патогенетически обоснованной коррекции реакций окислительного стресса у больных с ОКХ.
Целью исследования явилось выявление и изучение роли свободнорадикальных кислородных и липидных процессов у больных с ОКХ для оценки степени свободнорадикальных нарушений и разработки алгоритма своевременной антиоксидантной коррекции.
В исследовании принимали участие 253 пациента с ОКХ, в том числе 192 (75,89%) женщины и 61 (24,11%) мужчина. Возраст больных от 22 до 88 лет (в среднем 58,22±1,97 года).
При включении в исследование больные с ОКХ были рандомизированы методом случайной выборки на две группы: 1) группу сравнения – 132 (52,17%) больных в возрасте от 29 до 82 лет (в среднем 61,76±1,95 года), в том числе 38 (28,79%) мужчин и 94 (71,21%) женщин, получавших базисную терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных; 2) основную группу – 121 (47,83%) пациент в возрасте от 27 до 88 лет (в среднем 64,33±3,41 года), в том числе 23 (19,01%) мужчин и 98 (80,99%) женщин. Все больные этой группы в составе базисной терапии дополнительно получали энергокорректор и антиоксидант на основе янтарной кислоты реамбери, который вводили в суточной дозе 400–800 мл внутривенно капельно с 1-го дня госпитализации в течение 10 суток. Группы больных были однородны и статистически не отличались друг от друга (табл. 1).
Хирургическая тактика и объем оперативных вмешательств в обеих группах больных были идентичными. Радикальная операция (холецистэктомия) бывает экстренной, срочной или отсроченной. Большинство составили пациенты, оперированные после стихания острых явлений. Экстренные операции составили 7,9% (11), срочные – 20,9% (29), отсроченные – 71,2% (99). 114 больным (45,1%) оперативное лечение не проводилось в связи с отказом пациентов от операции или при наличии одного или нескольких заболеваний, делающих риск выполнения такого пособия чрезвычайно высоким.
Таблица 1. Распределение больных с ОКХ
в зависимости от возраста, пола, формы
и длительности заболевания
Показатель |
Группа сравнения (n=132) |
Основная группа (n=121) |
Р |
Всего больных (n=253) |
---|---|---|---|---|
Возраст, годы среднее значение ± |
61,76+1,95 |
64,33+3,41 |
0,658 |
58,52+1,97 |
Пол: |
||||
мужской |
38 (28,79%) |
23 (19,01%) |
0,735 |
61(24,11%) |
женский |
94 (71,21%) |
98 (80,99%) |
192(75,89%) |
|
Срок поступления: |
||||
в 1-е сутки |
47 (35,6%) |
39 (32,2%) |
0,535 |
86 (34,0%) |
на 2–3-и сутки |
39 (29,6%) |
51 (42,2%) |
90 (35,6%) |
|
>3 сут |
46 (34,8%) |
31 (25,6%) |
77 (30,4%) |
|
Форма ОКХ: |
||||
катаральный |
34 (25,8%) |
39 (32,2%) |
0,491 |
73 (28,9%) |
флегмонозный |
93 (70,4%) |
76 (62,8%) |
169 (66,8%) |
|
гангренозный |
5 (3,8%) |
6 (5,0%) |
11 (4,3%) |
Состояние пациента оценивали в динамике (при поступлении, на 3, 8, 14-15-е сутки) на основе данных клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования:
Хемилюминесцентные (ХЛ) показатели ГАФКЛ исследовали на адаптированном для хемилюминометрии хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Швеция) при стандартной температуре 36,9°С. Определяли уровень ПИХЛб в стандартном объеме взвеси лейкоцитов со стандартной их концентрацией (2500 в 1 мкл). После добавления неспецифического активатора (0,1 мл 1% раствора зимозана) определяли ПИХЛс. Рассчитывали показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов по формуле: ПИХЛ = максимальная ХЛ·106/количество гранулоцитов и моноцитов в исследуемом объеме лейкоцитарной массы. ПИХЛб – это интегральный показатель, характеризующий спонтанную ХЛ лейкоцитов в покое, вне фагоцитоза, возникающую при поглощении ими микрочастиц, что сопровождается перестройкой окислительного метаболизма лейкоцитов, приводящей к образованию активных форм кислорода. ПИХЛб отражает исходное состояние метаболических процессов, обусловленное равновесием между интенсивностью свободнорадикальных окислительных процессов и активностью биоантиоксидантных систем. ПИХЛс отражает присутствие АФК в системе. Коэффициент активности лейкоцитов, вычисляемый по формуле КА=ПИХЛс/ПИХЛб, характеризует активность кислородных СРП. Методика исследования АПА основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода хемилюминисценции плазмы и ее спонтанной ХЛ (Инд/Сп ХЛ). Рассчитанный показатель отношения является величиной, обратно пропорциональной АПА плазмы. Чем меньше это отношение, тем больше АПА и наоборот. Для определения АПА исследовали спонтанную и индуцированную ХЛ вторичной плазмы. Вторичную плазму, не содержащую тромбоциты, получали путем двойного центрифугирования первичной плазмы. Спонтанная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы в покое. Индуцированная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы после добавления 0,05 мл 3% раствора Н2О2. МДА – вторичный продукт свободнорадикального перекисного окисления липидов, определяли по методике, описанной J. Douest (1983 г.). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с последующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д·10р/1,56, где Д – оптическая плотность, р – степень разведения, 1,56 – поправочный коэффициент, выражая конечный результат в мкМ на 1 л плазмы [40]. Исследуемые значения показателей СРП сравнивали с одноименными показателями у здоровых доноров. (1983 г.). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с последующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д·10р/1,56, где Д – оптическая плотность, р – степень разведения, 1,56 – поправочный коэффициент, выражая конечный результат в мкМ на 1 л плазмы [40]. Исследуемые значения показателей СРП сравнивали с одноименными показателями у здоровых доноров.
Статистическую обработку результатов проводили с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Количественные переменные описывали средним арифметическим значением (М) ± стандартной ошибки среднего (m) в выборках, не подчиняющихся закону нормального распределения – медиана, нижний (25%) и верхний (75%) квартиль. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Для количественных переменных проводили тест на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка. Для оценки полученных результатов использовали методы статистического анализа: З2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмана-Кейлса для множественных сравнений. Для независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения – критерий Краскелла-Уоллиса. Для зависимых непараметрических выборок использовали критерий Вилкоксона, для множественного сравнения – критерии Фридмана.
В ходе исследования была выявлена и объективизирована роль свободнорадикальных процессов в развитии и течении ОКХ уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически все исследуемые показатели СРП у больных с ОКХ значимо отличались от показателей у доноров. В наибольшей степени зарегистрирован дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса, что связано с остротой процесса и последующей инициацией ими липидного каскада СРП. Так, у больных с ОКХ в 1-е сутки заболевания снижается ПИХЛб в 2,43 раза (р<0,001), повышается ПИХЛс в 2,39 раз (р<0,001) и повышается КА лейкоцитов в 5,60 раза (p<0,001). Дисбаланс перекисного этапа свободнорадикального каскада реакций у больных с ОКХ выражается в повышении уровня МДА в 1,22 раза (p=0,054) и тенденции к снижению АПА (р=0,091) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели СРП у больных с ОКХ
при поступлении в стационар
по сравнению с теми же показателями у доноров
Группа |
ПИХЛб, мВ/с·106 L |
ПИХЛс, мВ/с·106 L |
КА | Инд/СпХЛ, 1/АПА | МДА, мкМ/л |
---|---|---|---|---|---|
Доноры (n=33) |
63,37±5,04 |
435,83±32,49 |
8,28±1,20 |
2,73±0,14 |
2,92±0,17 |
Ме=62,5 |
Ме=469,85 |
Ме=6,89 |
Ме=2,78 |
Ме=2,75 |
|
41,61/80,30 |
307,55/564,43 |
2,99 / 11,01 |
2,06/3,19 |
2,52 / 3,70 |
|
Больные с ОКХ (n=253) |
45,52±5,56 |
1418,82±99,27 |
56,34±2,49 |
3,35±0,15 |
5,19±0,73 |
25,69 |
1124,50 |
38,58 |
2,82 |
3,35 |
|
14,62/51,96 |
667,58/1648,25 |
26,68/66,49 |
2,22/4,03 |
1,91/5,92 |
|
p |
<0,001* |
<0,001* |
<0,001* |
0,091 |
0,054 |
Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих
данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка
средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles 25%) – нижний кваргиль (Quartiles 75%) –
верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по
сравнению с нормой.
При анализе стадийности развития СРП при катаральном, флегмонозном и гангренозном ОКХ выявлено, что ПИХЛс, МДА и Инд/Сп ХЛ увеличены у больных с деструктивными формами ОКХ; по показателям ПИХЛб и КА зарегистрирована обратная тенденция. Эта зависимость была достоверно связана со степенью деструкции желчного пузыря и наибольший дисбаланс СРП зарегистрирован при гангренозном ОКХ (табл. 3).
Таблица 3. Показатели СРП у больных с различным типом ОКХ
Тип ОКХ | ПИХЛб, мВ/с·106 L |
ПИХЛс, мВ/с·106 L |
КА | Инд/СпХЛ, 1/АПА | МДА, мкМ/л | |
---|---|---|---|---|---|---|
Катаральный (n=73) |
31,59±3,00 |
1205,04±91,26 |
58,52±7,19 |
2,61±0,18 |
4,12±0,63 |
|
24,90 |
1117,00 |
44,05 |
2,52 |
3,09 |
||
12,31/40,03 |
708,90/1317,25 |
30,68/82,73 |
2,15/2,97 |
1,95/4,47 |
||
*(р<0,001)к/г |
* (р<0,001)к/г |
* (р<0,001) |
(р=0,504) |
(р=0,102)к/г |
||
Флегмонозный |
36,94±5,82 |
1331,17±153,52 |
56,02±5,20 |
3,11±0,20 |
4,59±0,39 |
|
22,40 |
1032,00 |
49,05 |
2,80 |
2,92 |
|
|
13,26/37,09 |
526,87/1584,25 |
28,89/69,73 |
1,94/3,69 |
1,90/5,71 |
||
*(р<0,001)ф/г |
*(р<0,001)ф/г |
*(р<0,001) |
(р=0,151) |
(р=0,104)ф/г |
||
Гангренозный |
122,79±50,93 |
2680,38±711,29 |
38,25±7,29 |
3,74±0,69 |
10,91±6,46 |
|
69,16 |
1825,50 |
29,91 |
3,28 |
9,12 |
|
|
22,51/128,98 |
1096,00/3758,00 |
25,60/51,40 |
1,95/5,89 |
2,53/35,19 |
||
(р=0,676)к/г ф/г |
*(р<0,001)к/г ф/г |
*(р<0,001) |
*(р=0,048) |
*(р=0,037)к/г ф/г |
||
p |
#0,048 |
0,089 |
0,322 |
0,810 |
#0,035 |
Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих
данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка
средней;
вторая строка (Me) – медиана;
треть ястрока (Quartiles 25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) –
верхний квартиль;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по
сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05 отличие показателя в
зависимости от типа ОКХ;
к/фр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и
флегмогозном ОКХ;
к/гр < 0,05 – значимое различие показателя при катаральном и
гангренозном ОКХ;
ф/гр < 0,05 – значимое различие показателя при флегмогозном и
гангренозном ОКХ.
В результате дифференцированного анализа показателей СРП при различных формах ОКХ, характеризующих прогрессирующие стадии заболевания от локального процесса до общеорганизменного реагирования, выявлено, что общим для катарального и флегмонозного форм ОКХ явилось выраженное снижении ПИХЛб, повышение ПИХЛс и КА, что имеет на начальных этапах заболевания защитный характер. При прогрессировании ОКХ до стадии гангренозного, сопровождающегося развитием осложнений (перитонит, абсцесс и др.), происходит резкий дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП (рис. 1).
Рис. 1. Дисбаланс СРП при различных формах ОКХ
(статистически значимое отличие от медиан показателей СРП
нормы)
Таким образом, при несостоятельности защитных и компенсаторных механизмов воспаление переходит на уровень разобщения окислительного фосфолирирования и энергодефицита, усиления пероксидации липидов и разрушения мембран клеток. При смещении спектра СРП в сторону большей выраженности липидного дисбаланса, сопровождающегося значимым ростом МДА наряду со сниженной АПА, происходят разрушение мембран клеток и их некроз, сопряженные с нарушением энергетики, прогрессированием заболевания и эндогенной интоксикацией, поэтому нарастание липидного дисбаланса окислительного стресса может являться прогностическим маркером течения заболевания.
Аналогичные изменения СР-статуса касаются дисбаланса СРП по мере отдаленности от начала обострения заболевания. У больных с ОКХ, поступавших в стационар в 1-е сутки заболевания, выявленные изменения касаются расстройств исключительно кислородного этапа окислительного стресса. У больных с ОКХ, поступавших в клинику на 2-е и более поздние сутки от начала заболевания, к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липидной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения АПА и повышения уровня МДА, что говорит о появлении признаков деструкции уже на 2-й день заболевания (табл. 4, рис. 2).
Таблица 4. Показатели СРП у больных с ОКХ различной длительностью
от момента начала заболевания
Сутки | ПИХЛб, мВ/с·106 L |
ПИХЛс, мВ/с·106 L |
КА | Инд/СП ХЛ (1/АПА) | МДА, мкМ/л |
---|---|---|---|---|---|
1-е (n=86) |
38,11±8,05 |
1125,93±92,47 |
50,06±4,41 |
3,11±0,22 |
3,99±0,41 |
21,00 |
1056,00 |
36,63 |
2,41 |
3,03 |
|
14,11/49,88 |
620,50/1408,00 |
28,27/69,27 |
1,85/4,26 |
1,75/5,50 |
|
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
(р=0,676) 1/2 |
(р=0,301)1/2 1/3 |
|
2-3-и (n=90) |
38,56±3,93 |
1620,77±164,59 |
59,91±7,76 |
3,80±0,25 |
7,01±0,98 |
26,48 |
1185,00 |
47,78 |
3,64 |
5,39 |
|
21,87/58,25 |
710,95/2291,00 |
22,92/74,69 |
2,40/5,18 |
1,96/8,64 |
|
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
*(р=0,002)1/2 |
*(р=0,027) 1/2 |
|
4-е и более (n=77) |
60,75±19,51 |
1560,86±276,47 |
54,71±5,62 |
3,51±0,28 |
12,62±2,44 |
22,30 |
1110,00 |
44,05 |
2,87 |
4,23 |
|
10,12/57,60 |
690,00/1621,00 |
27,45/72,59 |
2,67/3,78 |
2,12/24,85 |
|
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
*(р<0,001) |
*(р=0,049) |
*(р=0,031) 1/3 |
|
р |
0,233 |
0,281 |
0,927 |
#0,041 |
#0,042 |
Примечание.
Статистические результаты представлены в виде следующих данных:
первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка
средней;
вторая строка (Me) – медиана;
третья строка (Quartiles
25%) – нижний квартиль / (Quartiles 75%) – верхний квартиль;
* –
статистически значимое при p<0,05 отличие показателя по
сравнению с нормой;
* – статистически значимое при p<0,05
отличие показателя в зависимости от типа ОКХ;
1/2р<0,05 –
значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в
стационар в 1-е и 2–3-и сутки от начала заболевания;
1/3р<0,05 –
значимое различие показателя у больных с ОКХ, поступавших в 1-е
сутки и >3 сутки от начала заболевания;
2/3р<0,05 – значимое
различие показателя у больных с ОКХ, поступавших во 2–3-и сутки и
>3 сутки от начала заболевания.
Рис. 2. Дисбаланс СРП при различной длительности ОКХ
на момент поступления в клинику
(статистически значимое отличие от медиан показателей СРП
нормы)
Данный факт свидетельствует в пользу необходимости раннего начала (с 1-х суток) патогенетиче ски объяснимого антиоксидантного и энергокорригирующего лечения.
Таким образом, выраженный дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса в результате общего кислородного и энергетического голодания провоцирует липидный этап и некроз клеток. Маркером гибели (некроза) клеток является уровень МДА, который зависит от АПА. Уровень МДА и скорость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания.
Выявленные изменения СРП, сопровождающиеся активацией кислородных и липидных процессов, наиболее выраженные при тяжелых деструктивных формах и коррелирующие с клиническими проявлениями болезни, позволяют рекомендовать показатели СРП в качестве ранних прогностических маркеров течения заболевания. Эти показатели объективизируют актуальность назначения антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелобольных. Дополнительное назначение патофизиологически обоснованного лечения позволит предотвратить переход СРП из стадии дефицита О2 и энергии в стадию некроза.
Для восполнения клеточного энергодефицита использовали препарат янтарной кислоты (реамберин), стимулирующий цикл Кребса и выработку дополнительного количества АТФ. С целью усиления действия препарата вначале использовали оксигенотерапию и введение теплого раствора 10% глюкозы, после чего переходили к инфузии реамберина (внутривенно-капельно медленно).
При использовании реамберина у больных с ОКХ были получены результаты, позитивно оценивающие динамику как кислородного, так и липидного спектра СРП. Так, ПИХЛс зимозаном, значимо регрессировавший уже на 3-и сутки терапии реамберином (p<0,05), достоверно отличался от группы сравнения (р<0,05). В дальнейшем сохраняется более выраженная тенденция, приводящая к нормализации ПИХЛс к 14-му дню у 50% больных, данный регресс был значимым (р <0,05). В группе сравнения нормализация показателя зарегистрирована лишь у 25% пациентов к 14-му дню, при этом значимых позитивных изменений по ПИХЛс зарегистрировано не было. По ПИХЛб выраженных межгрупповых различий не выявлено (рис. 3).
Рис. 3. Динамика ПИХЛс у больных
с ОКХ при проведении базисной терапии
и при применении реамберина
Применение реамберина у больных с ОКХ привело к более выраженному, опережающему группу сравнения регрессу уровня МДА, значимость различий которого регистрируется при сравнении этого показателя на 3, 8 и 14-е сутки исследования (p<0,05). В результате содержание МДА нормализовалось к 14-му дню. В группе сравнения, напротив, отмечалось повышение содержания МДА к 3-м суткам с дальнейшим его снижением к 14-му дню до уровня, значимо превышающего МДА нормы (p<0,05). Данные межгрупповые различия объективизируют пользу ранней клеточной энергокоррекции у больных с ОКХ (рис. 4).
Рис. 4. Динамика МДА у больных с ОКХ
на фоне применения реамберина и при стандартной терапии
Позитивная динамика МДА в группе реамберина сочетается с выраженными темпами роста АПА (p<0,05) с 3-х суток лечения. Значимая депрессия АПА у больных группы сравнения относительно нормы на 15-е сутки (Р <0,05) наряду с высокими ПИХЛс, КА и МДА подтверждает длительно текущие незатухающие реакции окислительного стресса даже при выписке больных из стационара (рис. 5).
Рис. 5. Динамика АПА плазмы у больных с ОКХ
на фоне применения реамберина и при стандартной терапии.
Положительная динамика параметров оксидантного стресса коррелировала с улучшением клинической картины заболевания и результатов лечения (табл. 5). В группе пациентов, не получавших антиоксидантную терапию, в связи с прогрессированием основного процесса в 16 (12,1%) наблюдениях были наложены микростомы, в группе реамберина число микрохолецистостом составило 10 (8,3%). Ряду больных радикальную операцию не выполняли в связи с высоким анестезиологическим риском или отказом больных от операции.
Таблица 5. Результаты лечения
двух исследуемых групп больных с ОКХ
Лечение |
Группа сравнения (n=132) |
Основная группа (n=121) |
---|---|---|
Консервативное |
44 (33,3%) |
44 (36,4%) |
Консервативное + малые инвазии |
16 (12,1%) # |
10 (8,3%) # |
Операция: |
72 (54,6%) |
67 (55,4%) |
экстренная |
5 (6,9%) |
6 (9,0%) |
срочная |
19 (26,4%) # |
10 (14,9%) # |
отсроченная |
48 (66,7%) |
51 (76,1%) |
В процессе исследования удалось уменьшить процент микрохолецистостом в группе антиокси дантной и энергокорригирующей терапии и число срочных операций. Число экстренных операций достоверно не отличалось, так как все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.
Таким образом, на основании проведенного комплексного анализа свободнорадикальных процессов у больных с ОКХ выявлена значимость оксидантного стресса, который в наибольшей степени выражен при тяжелых деструктивных формах, а также при осложнениях ОКХ. Дисбаланс свободнорадикальных процессов имеет пролонгированный характер, продолжается длительное время вплоть до выписки больных из стационара. Данный факт объективизирует актуальность назначения антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелых больных. Удалось подтвердить высокую эффективность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамберином в суточной дозе 400–800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса сопровождалось улучшением клинической картины и результатов лечения.