Результаты исследования и их обсуждение

1 группа – дети первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы.

В случае негрубых нарушений пациенты этой группы получали Элькар без других препаратов, что позволяет оценить эффект монотерапии. Действие Карни­эля проявлялось в течение первых нескольких дней приема положительными изменениями в общем состоянии ребенка: снижением возбудимости с нормали­зацией вегетативных функций – сна (засыпания, его глубины и продолжи­тель­ности), терморегуляции, пищеварения (уменьшение срыгиваний и явлений метео­ризма) с постепенным улучшением весо-ростовых показателей, причем как у младенцев с дефицитом, так и с избытком массы тела. Последние становились более активными, подвижными, у них уменьшались явления паратрофии. Во всех случаях были обнаружены отчетливые изменения в двигательно-рефлекторной сфере: уменьшались дистонические явления, в том числе снижался мышечный гипертонус (в публикациях об опыте использования препаратов карнитина сооб­ща­ется только об их эффективности при мышечной гипотонии), улучшались показатели моторного развития даже детей с тяжелой патологией. Заметное улуч­шение состояния и ЭЭГ данных демонстрировали пациенты с судорожными проявлениями, что позволило снизить дозы антиконвульсантов, а в ряде случаев отменить их полностью.

Динамика показателей развития сфер психического реагирования у детей первой группы отражена в табл. 2. Положительные изменения произошли во всех сферах, что подтверждает высокодостоверное различие интегральной оценки развития и уменьшение степени тяжести расстройств (практически исчезли тяже­лые и умеренные, а состояние детей с исходно легкими нарушениями норма­лизовалось). Наиболее статистически значимые изменения индексов развития отмечены в двигательной и голосовой сферах, а также во взаимодействии со взрослым.

При анализе индивидуальных показателей выявлено, что на фоне Элькара в первую очередь улучшается состояние наиболее слабого звена реагирования. Так, ребенок 4,5 мес с выраженным дефицитом развития эмоциональной сферы, умеренным нарушением коммуникативной и двигательной сфер, избытком массы, получавший обычное лечение (ЛФК, массаж, глицин, ангиотропные пре­па­раты), при включении в терапию Элькара через 1,5 мес демонстрировал нор­ма­лизацию эмоционального реагирования (изменение оценки этой сферы на 4,9 балла) и способов взаимодействия со взрослым (прибавил 3,1 балла), улучшение двигательных возможностей (индекс возрос на 1,4 балла) и оптимизацию весо-ростовых показателей. При этом, первые проявления действия лекарства отме­чены через несколько дней именно в характере эмоционального реагирования. 

Положительные изменения ЭЭГ-данных произошли как в состоянии бодр­ство­вания, так и сна (табл. 3). У большинства детей в бодрствующем состоянии отмечалась нормализация (созревание) коркового электрогенеза. В состоянии сна наблюдалось снижение раздражения стволовых и подкорковых структур, сгла­жи­вание патологических нейродинамических асимметрий. В целом, ЭЭГ-изменения свидетельствовали об оптимизации функционального состояния мозга.

Пациенты, продолжительно получавшие препарат, демонстрировали к завер­шению периода младенчества лучшие показатели развития (клинические и по ЭЭГ данным). Наблюдение за этой группой показало целесообразность длитель­ного, на протяжении всего первого года жизни, приема Элькара у детей с перинатальной энцефалопатией, причем после достижения клинического эффекта дозы препарата могут быть снижены на 30-50%.

2 группа - дети с органическими поражениями нервной системы.

Положительное действие Элькара у детей этой группы также проявлялось в разных сферах и отмечалось с первой недели приема препарата. У больных с церебральным параличом повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения, что облегчало ходь­бу, пользование транспортом, удлиняло период двигательной активности. При продолжительном приеме Элькара устойчивость положительных изменений была выше, улучшались статические и динамические характеристики позы и ходьбы, координация движений, в том числе в речевой мускулатуре.

Положительные изменения отмечены и в нейросенсорных процессах. Так, улучшились исходно крайне низкая острота зрения у ребенка с атрофией дисков зрительных нервов (подтверждено при исследовании зрительных вызванных потенциалов) и слух у девочки с нейросенсорной тугоухостью (по данным аудіо­метрии, изменение снижения слуха с IV до II степени).

Действие Элькара на вегетативную регуляцию у больных с ДЦП прояви­лось улучшением показателей электрокардиограммы, трофического состояния кожи и репаративных процессов. Так, по ЭКГ-данным, на фоне приема Элькара в течение 1 мес улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность внутрижелудочковой блокады и аритмий. У 10 больных, получав­ших Элькар в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения, отмечено заметное улучшение трофики кожи и более благоприятное течение послеоперационного периода с уменьшением необходимости исполь­зования анальгетиков; облегчалась работа кишечника во время вынужденной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках; благополучно протекали раневые послеоперационные процессы. Отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ).

Положительные изменения в психическом развитии на фоне Элькара у этой группы детей были связаны с повышением устойчивости к нагрузкам. Снижение истощаемости способствовало увеличению интенсивности, осознанности и целе­направленности деятельности, облегчилась автоматиза­ция навыков, уменьшилась патологическая эмоциональная сензитивность, улучшились самостоятельность и школьная успеваемость.

Улучшение ЭЭГ-картины на фоне Элькара у детей этой группы (табл. 3 и рис. 1) происходило за счет нормализации коркового электрогенеза (повыше­ния амплитуды, улучшения зональных различий, увеличения индекса мощности био­потен­циалов, сглаживания патологических и нейроди­на­ми­ческих асим­мет­рий), уменьшения ирритативных процессов подкоркового и стволового уровня. Осо­бенно ярко это проявилось в реакции на гипервентиляцию значительным повы­шением порога судорожной готов­ности и редукцией эпилептических проявлений (вплоть до их исчезновения). Это позволило снизить дозы противосудорожных препаратов у детей с симптоматической эпилепсией, даже при грубых повреж­дениях мозга, в том числе c наличием ликвородинамического шунта и маль­формаций (кисты).

3 группа – дети с диэнцефальной дисфункцией.

Диэнцефальные нарушения разной степени выраженности и в разных клинических вариантах имеют место практически у всех детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы, от первых месяцев жизни до завершения подросткового возраста. В нашем исследовании в этой группе большинство пациентов составили девушки-подростки с нарушением форми­рования менструального цикла и другими проявлениями гипоталамического синдрома пубертатного периода. Подход к терапии этих расстройств с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных препаратов, а использование Элькара в комплексной терапии ускорило положительные изменения [3]. Улучшение отмечено и в регуляции сосудистого тонуса (в том числе при синдроме Рейно), существенно уменьшились явления метеопатии, головные боли напряжения и мигренозные приступы, нормализовался сон. В психическом реагировании отмечено повышение эмоциональной устойчивости (снизилась частота и интенсивность аффективных реакций, улучшился контроль за ними).

1-7 – выделенные группы детей; 8 – все дети, вошедшие в иследование.

Рис. 1. Динамика интегрального ЭЭГ-показателя
в группах при включении в терапию Элькара

В литературе по применению препаратов карнитина в детском возрасте чаще сообщается об их эффективности при дефиците массы тела [5, 6, 9]. Показано, что у детей с ожирением также имеет место нарушение энергетического обмена [20]. Это дает основание для назначения энерготроп­ных препаратов при хрони­чес­ких расстройствах питания. В наших исследованиях у пациентов с различ­ными заболеваниями нервной системы и избыточной массой тела мы наблюдали отчетливый эффект Элькара по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах, от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом.

ЭЭГ-картина у больных этой группы (табл. 3, рис. 1) до лечения характе­ризовалась выраженными регуляторными нарушениями за счет снижения или усиления активирующих влияний ретикулярной формации и нарушений функ­цио­нирования лимбико-ретикулярного комплекса, причем порог судорожной готов­ности был снижен у 85% пациентов. На фоне лечения Элькаром корковая деятельность улучшилась за счет нормализации регуляторных процессов и реак­ции активации. Раздражение диэнцефальных структур в фоновой ЭЭГ умень­шилось у подавляющего числа больных, а у 1/5 из них произошла нормализация. При гипервентиляции положительные изменения отмечены у всех больных: почти у 1/2 произошла нормализация показателей, у остальных уменьшилось раздражение мезодиэнцефальных структур, повысился порог судорожной готов­ности. Динамические исследо­вания при длительном приеме Элькара показали дальнейшее улучшение ЭЭГ-параметров, возрастание устойчивости мозга к функциональным нагрузкам.

4-7 группы – дети с проблемами социальной адаптации вследствие рас­стройств эмоционально-волевой сферы, регуляции и поведения.

В лечении пациентов этих групп психотропные препараты (нейролеп­тики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики, снотворные средства – производ­ные бензодиазепина, барбитуровой кислоты и пр.) мы не применяли и проводили комплексную патогенетическую терапию в соответствии с принципами, изложен­ными нами ранее [4]. На фоне лечения, включающего Элькар , позитивные изменения проявились в первую очередь в звене ведущего нарушения развития: уменьшились неврозоподобные, тревожно-фобические и обсессивно-компуль­сивные расстройства, депрессив­ные проявления, психомоторная растормо­жен­ность, стереотипии и аффек­тивные всплески. Все это способствовало улучшению качества деятельности, расшире­нию и углублению контактов, более успешной социальной и школьной адаптации детей.

Особенности мозговых дисфункций в этих группах и их динамика на фоне лечения отражены в табл. 3, рис. 1. Так, ЭЭГ детей 4 группы (с неврозо­по­доб­ными расстройствами) до лечения характеризовалась изменением коркового электро­генеза (снижение амплитудных показателей при близкой к нормальным значениям частоте биоэлектрической активности) и выраженным раздражением базально-диэнцефальных отделов мозга. Регу­ля­тор­­ные нарушения были умерен­ными и проявлялись неустойчивостью функциональной активности, снижением реакции активации и нейродинами­ческими асимметриями (грубыми более, чем у 1/2 детей, у остальных – умеренными). У 1/10 наблюдавшихся регистрировались типичные эпи-комп­лек­сы, у остальных пациентов – снижение порога судорожной готовности разной степени выраженности при гипервентиляции. На фоне лечения положительные изменения произошли у всех детей: нормализовался корковый электрогенез (за счет возрастания амплитуды биопотенциалов и индекса мощ­ности), оптимизировались зональные различия, реакция активации и функцио­наль­ная активность мозга, исчезли регуляторные нарушения. В фоновом состо­янии эпиактивность не регистрировалась, значи­тельно повысился порог судо­рожной готовности при гипервентиляции (более, чем у /4 пациентов до нормы). Однако, раздражение базально-диэнцефальных отделов мозга сохранялось, улучшение этого показателя отмечено только у 1/5 больных.

ЭЭГ детей с гипердинамическим синдромом (5 группа) отличала значи­тель­ная задержка формирования коркового электрогенеза при доминировании струк­тур стволового уровня, снижение функциональной активности мозга (более харак­терное для левого полушария) и регуляторные нарушения (сглаженность реакции активации). В фоновой ЭЭГ определялось умеренное раздражение стволовых структур и грубая ирритация подкорковых образований. При гипер­вентиляции у всех детей регистри­ровалось снижение порога судорожной готов­ности. На фоне терапии отмечена отчетливая положительная динамика: появился основной корковый ритм, соответствующий возрастной норме (повысилась его амплитуда и индекс мощности, нормализовалась реакция активации), стали чет­кими зональные различия, уменьшилась выраженность патологических асиммет­рий. Ирритативные процессы полностью исчезли на стволовом уровне и сущес­твенно уменьшились на подкорковом. У всех детей значительно повысился порог судорожной готовности (у 3/4 из них – до нормы). Регуляторные нарушения редуцировались у большинства (3/4) пациентов.

У детей с аутистическими проявлениями (6 группа) проведение ЭЭГ-иссле­дования было затруднено из-за специфики их реагирования на процедуру, в ряде случаев обследование удавалось только после определен­ного периода лечения. У всех пациентов показатели основного коркового ритма были близки к норма­тивным, почти у половины детей отмечено его ускоренное созревание (сверх­орга­низованная ЭЭГ). До лечения в этой группе выявлялись неустойчивость функцио­нальной активности мозга, сглажен­ность зональных различий, экзаль­тация биоэлектрической актив­ности, патологические асимметрии (почти в поло­вине случаев грубые) и нейро­ди­нами­ческие нарушения (в виде регионарных асинхроний). Регулятор­ные нарушения были в основном умеренными, реакция активации снижена; ирритативные процессы были более выражены на диэнце­фально-подкор­ковом уровне, менее – на стволовом. Эпилептическая активность не отмеча­лась, но у 4/5 пациентов при гипервентиляции регистрировалось резкое снижение порога судорожной готовности. На фоне лечения ЭЭГ-дина­мика была незначительной, вероятно, за счет разнонаправленных изменений по исследо­ванным показателям. В частности, произошло некоторое усиление ирритации стволовых отделов мозга и повышение порога судорожной готовности.

ЭЭГ картина у детей с патохарактерологическими реакциями (7 группа) до лечения отличалась задержкой и нарушением коркового электрогенеза (снижение амплитуды и мощности), инверсией и сглаженностью зональных различий, неус­той­чивостью и снижением функциональной активности мозга. У всех детей обнаружена нейродинамическая асимметрия, у 3/4 из них – снижение реакции активации. Выраженные регуляторные нарушения отмечены у 1/4 части детей, у остальных они были умеренными и легкими. Ирритация стволовых структур была умеренной, а диэнцефально-базальных – выраженной (в половине случаев грубой). В фоновой ЭЭГ у половины детей выявлены эпиподобные и эпилепти­ческие комплексы, а резкое снижение порога судорожной готовности при гипервентиляции обнаружено у 3/4 больных. На фоне лечения положительные изменения в созревании корковой ритмики отмечены у 3/4 детей (в том числе у половины достигнуто соответствие возрастной норме). У всех пациентов улучши­лись зональные различия, реакция активации, регуляция, сгладились нейро­дина­мические асимметрии. Ирритативные процессы на стволовом уровне уменьшились (в половине случаев исчезли), но сохранялись на диэнцефально-подкорковом (хотя и стали менее грубыми). В фоновой ЭЭГ исчезли эпипо­добные знаки, значительно повысился и нормализовался порог судорожной готовности, сохраняясь сниженным у 1/4 пациентов с выраженной резидуально-органической почвой и симптоматической эпилепсией.

Таким образом, клинические эффекты Элькара отмечены у детей с различ­ными патологическими состояниями нервной системы, проявились в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах и психическом реагировании. Позитивные изменения в нейрофизиологических данных произошли за счет улучшения коркового электрогенеза, функциональной активности мозга и ее регуляции, уменьшения выраженности ирритативных изменений в работе стволовых и подкорково-диэнцефальных структур, повышения порога судорожной готовности и редуцирования эпифеноменов. Степень выражен­ности и характер положи­тельных ЭЭГ изменений в группах различались: яркие изменения произошли у младенцев, детей с органическим поражением нервной системы, гипер­дина­ми­ческим синдромом, патохаракте­рологичес­кими реакциями. Умеренное улуч­шение, но равномерное по всем ЭЭГ-показателям, отмечено при диэнцефальной дисфункции. Менее выраженные положительные сдвиги имели место в группах детей с неврозоподобной и аутистической симптоматикой.

Клинико-энцефалографические сопоставления показывают, что на фоне при­ема Элькара улучшаются нейродинамические процессы, их активация, переклю­чаемость и регуляция. Эффективность небольших доз и быстрая позитивная реакция на терапию ведущего звена патологического синдрома позволяют пред­по­лагать нейромодулирующее действие препарата. Структур­ное сходство L-карнитина с і-аминомасляной кислотой, возможно, обеспе­чивает взаимодействие препарата с ГАМК-ергическими рецепторами ствола мозга, что усиливает тормозные процессы и снижает степень ирритативных и судорожных прояв­лений. В редукции последних также может иметь значение участие карнитина в кетогенезе, а его метаболическое действие улучшает энергетический потенциал мозга в целом. Все это повышает устойчивость нейродинамических процессов и ведет к гармонизации нервно-психического развития (рис. 2).

Рис. 2. Саногенетический механизм действия Элькара.

Предложенный саногенетический механизм действия Элькара объясняет индивидуальный характер его эффектов, необходимость подбора доз, продолжи­тельности лечения и частоты повторных курсов, учета применя­емых лекар­ственных средств (в частности, карнитиновая недостаточность может развиваться из-за связывания карнитина метаболитами антиконвуль­сантов, что наиболее характерно для производных вальпроевой кислоты) и потребностей организма в конкретный период жизни (нагрузки, заболевания, возрастные кризы и т.п.). Иными словами, в каждом случае терапевтическая тактика может опираться в большей степени на метаболически-заместитель­ное или нейромодулирующее действие препарата. Так, даже при использова­нии средне-возрастных доз возможны реакции избыточной активации (у детей первого года жизни с повышенной возбудимостью, при гиперактив­ности, в периоды декомпенсаций, в том числе на фоне заболева­ний). При тяжелых двигательных нарушениях и выраженной истощаемости, перед оперативными вмешательствами и в восстановительном периоде после них, при занятиях спортом требуются высокие дозы препара­та. В наших исследованиях побочное и токсическое действие Элькара не обнаружено.