ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии»

Эксклюзивный партнер
Днепропетровской государственной медицинской академии
в области фармации

  Eng
 

 

Эксклюзивная дистрибуция:
» Реамберин
» Ремаксол

 

Новые публикации:
Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза
Применение реамберина в комплексной терапии хронических гепатитов
Принципы лечения патологии зрительного нерва. Сукцинат содержащие растворы - современный подход в лечении

 

Библиотека:
Инфекционистам
Врачам терапевтического профиля
Хирургам, анестезиологам, реаниматологам
Гинекологам и дерматовенерологам
Педиатрам
Офтальмологам

Органопротекторні ефекти реамберину при діабетичному кетоацидозі

ОРГАНОПРОТЕКТОРНІ
ЕФЕКТИ РЕАМБЕРИНУ
ПРИ ДІАБЕТИЧНОМУ КЕТОАЦИДОЗІ


В.А. Седінкін, О.М. Клігуненко


Дніпропетровська державна медична академія
Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини невідкладних станів ФПО


Данное исследование имело своей целью определить целе­сообразность включения реамберина в базисную терапию диабети­ческого кетоацидоза. Нами обследовано 59 больных сахарным диабетом І типа. У всех больных течение сахар­ного диабета усложнялось диа­бетическим кетоацитозом, который сопро­вож­дался расстройствами сознания до комы или прекомы. Изучали обмен кислорода в крови, приливающей и оттекающей от мозга, уровень глюкозы и лактата в крови, приливающей и оттекающей от мозга, центральную гемоди­намику, психоневрологический статус. Оценивали основные когни­тивные функции: устойчивость внимания по шкале Анфимова, вербаль­ную память по методике «10 слов», мышление по методике «исключение понятий». Установ­лено, что применение реамберина обеспечи­вает улучшение доставки и увели­чение потребления кислорода клет­ками головного мозга. Нейропротек­торное действие реамберина на головной мозг проявляется в ускорении процессов восстановления когни­тивных функций как в раннем, так и в отдаленном от перенесенного эпизода мозговой гипоксии периодах.


У світі зареєстровано близько 180 млн. хво­рих на цукровий дібет (ЦД). За прогнозами Все­світньої організації охорони здоров’я, до 2025 року їх кількість зросте удвічі [12,15].

Виражені метаболічні зміни, які виникають при цукровому діабеті, є основою для розвитку ускладнень з боку ЦНС [8]. Неврологічні зміни при діабетичному кетоацидозі спостерігаються у 80% хворих, із них 10% поступають у клініку в стані коми [2, 5].

Основу патофізіологічних змін при декомпен­сованому цукровому діабеті і розвитку діабетич­ного кетоацидозу становлять глибокі зміни об­міну речовин, в першу чергу вуглеводів, та енер­гетики клітин [2,11,13]. Значні порушення утилі­зації глюкози, енергетичного обміну, водно-еле­ктролітного й кислотно-лужного стану, тран­спорту кисню приводять до розладу діяльності життєво важливих органів та систем, у першу чергу ЦНС [8, 14].

У структурі терапевтичного впливу при гі­поксії провідні напрямки – це поліпшення гемо­динаміки з метою компенсації порушеного моз­кового крово­обігу та адекватного забезпечення структур мозку енергетичними субстратами, кис­нем і захист нейронів від ішемії, збереження їхньої структури, цілісності та функціональної активності [3, 10].

Ці впливи досить тісно пов'язані між собою, але традиційно прийнято вважати, що перший напрямок повинен бути основним, тому що нейрони зберігають свою життєздатність при від­новленні гемодинаміки. Проте мета­болізм мозку значно впливає на церебральну гемодинаміку, і при його корекції кровонаповнення мозку поліп­шується [4].

Тобто, реальна допомога хворим при діа­бетичній енцефалопатії повинна полягати не тільки в гемодинамічних, але й у метаболічних впливах.

Сучасна медицина володіє великим арсеналом лікарських засобів, що поліп­шують біоенерге­тичні процеси в ЦНС. Коли мова йде про цу­кровий діабет, для запобігання поліпрагмазії доцільно вибирати препарати, що поєдну­ють ефекти активації метаболізму, поліпшення гемо­динаміки та нормалізації вуглеводного обміну. Таким умовам відповідає реамберин – високо­активний стиму­лятор утилізації кисню і глюкози в умовах ішемії та гіпоксії, який збіль­шує тран­спорт та накопичення глюкози в клітинах, що поліпшує аеробний синтез макроергичних спо­лук та підвищує енергетичні ресурси нейронів, пере­шкод­жаючи їхній загибелі [1, 6, 7, 9].

У зв’язку з вищенаведеним метою нашого дослідження є оцінка нейро­протекторного ефе­кту реамберину у хворих із діабетичним кетоаци­дозом, у яких є порушення свідомості (прекома, кома).


Матеріали та методи досліджень

Під наглядом перебувало 59 хворих із цу­кровим діабетом 1 типу (23 чоловіки та 36 жінок) у віці від 17 до 55 років (середній вік 37 років). У всіх хворих перебіг цукрового діабету ускла­днювався діабетичним кетоацидозом, який су­проводжувався розладами свідомості до коми або прекоми. Залежно від інтенсивної терапії хворі були розділені на дві групи. 1 група (30 осіб) отри­мувала лікування за традиційною схемою, яка включала регідратацію, корекцію мікроциркуляції, водно-електролітних порушень, інсулінотерапію, лікування інфекційно-запаль­них захворювань, симптоматичну терапію. Хво­рим 2 групи (29 осіб) в інтенсивну терапію був включений реамберин. Препарат уводили внутрі­шньовенно крапельно в дозі 400 мл 1,5% розчину 1 раз у день до 5 доби на тлі традиційної базис­ної інтенсивної терапії.

Рандомізація дослідження здійснювалася нас­тупним шляхом: 1) випад­кове включення пацієн­тів у 1 або 2 групу; 2) у процесі роботи призна­чення препа­ратів (і, відповідно, включення паці­єнтів в одну з груп) та проведення дослідження здійснювались різними дослідниками.

Порівнянність груп забезпечувалася: 1) ви­ключенням пацієнтів із тяжкою соматичною па­тологією (хронічні захворювання серцево-судин­ної і дихальної систем, патологія ЦНС); 2) від­сутністю достовірних розбіжностей між групами хворих за віком (з обстеження виключали пацієн­тів, молодших 17 та старших 55 років) та за ступенем розладів свідомості (прекома та кома).

У всіх хворих вивчали обмін кисню в крові, яка припливає та відтікає від мозку (апарат АBL-620, "Radіometеr", Данія). Визначали рівень глю­кози в крові, яка припливає та відтікає від головного мозку, на апараті "Ексан-Г", а також концентрацію лактата в крові, яка припливає та відтікає від мозку, за допомогою стандартних наборів фірми "Lachema" (Чехія). Про цен­тральну гемодинаміку судили за методом інте­гральної реографії (М.І.Тищенко). Оцінку психо­неврологічного статусу проводили за шкалою Глазго-Піттсбург. Дослід­ження проводили при госпіталізації у стаціонар, на 1, 2, 3 та 5 добу захворю­вання. Основні когнітивні функції (стій­кість уваги за шкалою Анфімова, вербальна па­м'ять за методикою "10 слів", мислення за мето­дикою "виклю­чення понять") оцінювали на 3, 5 та 28 добу від початку лікування.

Отримані в процесі дослідження результати оброблялися на ПК за допомогою програмної системи STATІSTІCA for Wіndows (версія 6.0). Оцінка вірогідності проводилася за t-критерієм Стьюдента.


Результати та їх обговорення

При госпіталізації у відділення інтенсивної терапії стан пацієнтів обох груп ми оцінювали як тяжкий, зумовлений декомпенсацією цукрового діабету по типу кетоацидозу. Порушення газо­обміну характеризувалося зниженням як парці­ального тиску кисню в крові, яка припливає до головного мозку (РаО2), так і насичення її киснем (SаО2) (табл. 1).

Гіпоксемія сприяла значному зменшенню вмісту кисню в крові, яка при­пли­ває до голов­ного мозку (СаО2). Теоретично це могло бути компенсовано збільшенням серцевого викиду та підвищенням доставки кисню до тканин (3). Проте у пацієнтів як 1, так і 2 груп ми відзначали (табл. 2) зниження ударного обсягу (УО) на 39,3% і на 39,1% нижче норми, серцевого ін­дексу (СІ) – на 14,3% та 11,4%, відповідно, та підвищення загального периферійного опору судин (ЗПОС) на 52,7% та 51,9% вище норми. Це відповідало гіподинамічному ти­пу кровообігу, який не в змозі забезпечити адекватну доставку кисню (DO2). Тому у хворих виявлялась ком­пенсаторна десатурація артеріальної крові, про що свідчили значні артеріовенозна різниця по кисню (АВРО2) та коефіцієнт утилізації кисню (КУО2). Цей компенсаторний механізм дозволяв підтримувати від­носно високе споживання кис­ню тканинами і підтверджувався низьким рів­нем парціального тиску кисню в крові, яка відтікає від головного мозку (РjО2).

У хворих 1 групи базисна терапія протягом усього періоду лікування не сприяла нормалізації показників обміну кисню та центральної гемо­динаміки.

Так, зниження вмісту кисню в артеріальній крові, яка припливає до головного мозку, на 3 добу спостереження досягало критичних значень (132,5±1,5 мл/л). Порушення оксигенації в леге­нях, що зберігалося протягом усьо­го періоду лікування, зумовлювало зниження SаО2 в крові, що припливає до головного мозку, а зниження швидкості кровообігу - збільшення АВРО2 за раху­нок зменшення РjО2. Зазначений компенса­торний механізм не забезпе­чу­вав підвищення СаО2, що прогресивно знижувався до 3 доби, коли дефіцит кис­ню досягав критичних значень. З 5 доби ми відзначали підвищення СаО2 в кро­ві, яка припливає до головного мозку, що клінічно супроводжувалося віднов­ленням основної функ­ції головного мозку - свідомості у більшості хворих.

Зниження на 3 добу до критичних значень СІ (2,5±2,3 л/хв.Ч м2) було зумовлено різким зменшенням УО (до 52,2±2,2 мл). Низький УО не могла компенсувати тахікардія, яка спосте­рігалась протягом усього періоду ліку­вання. До того ж залишалися високими показники ЗПОС. Початкове зменшення Са О2 та низька продуктив­ність серця зумовлювали зниження на 3 добу DO2 до 383,2±11,7 мл/хв.Чм2, що було на 40,1% нижче норми. Клінічно це проявлялося уповіль­неним відновленням вищих нервових функцій.

Протягом усього періоду лікування у хворих 1 групи основне наванта­ження по забезпеченню тканин необхідною кількістю кисню реалізувало­ся за рахунок підвищеної десатурації венозної крові.

Ми спостерігали це протягом перших 3 діб, що підтверджувалося показниками АВРО2та КУО2. На 5 добу VO2 збільшувалася до по­чаткового рівня, що, однак, було на 15,4% нижче норми. Імовірно, це було пов'язано з порушен­ням периферичного кровообігу та різким змен­шенням тканинного кровотоку. Так, ЗПОС на 5 добу спостереження перевищував норму на 26,8%. Тому споживання кисню тканинами зали­шалося низьким протягом усіх 5 діб.

Застосування реамберину сприяло поліп­шенню показників обміну кисню, центральної гемодинаміки та функцій ЦНС.

Так, у хворих 2 групи з 1 доби спостереження Са О2 в крові, яка припливає до головного мозку, мав тенденцію до стабільного росту, а на 5 добу спостереження досягав нормальних показників (175,3±2,1 мл/л), що пов'язано зі зростанням по­казників Sа О2 до 98,2±1,7 %. Одночасно зі зрос­танням Sа О2 спостерігалося збільшення Ра О2 до 86,3±1,4 мм рт.ст., що свідчило про поліпшення газообмінної функції легень.

При застосуванні реамберину ми відзначали збільшення УО, який на 5 добу був близький до норми при стабільному зниження ЗПОС із 2 доби. Це приводило до зміни гемодинамічного профілю, спочатку на нормодинамічний, а потім на гіпердинамічний тип. У зв'язку зі збільшенням продуктивності серця та підвищенням показника Са О2 з 3 доби (168,5±1,3мл/л) спостерігалося зро­стання DO2, яка досягала максимальних значень на 4 добу, що було зумовлено значним збіль­шенням СІ.

Споживання кисню на тлі проведеної терапії постійно підвищувалося і на 5 добу складало 212,2±8,3 мл/хв.Чм2. Після 3 доби спостерігалося зниження ролі десатурації артеріальної крові в компенсації гіпоксії тканин у зв'язку з початком гемодинамічної компенсації гіпоксії. На 5 добу АВРО2 склала 53,7±1,4 мл/л, а КУО2 - 30,7±1,7%. Збільшення РjО2 до 43,5±1,7 мм рт.ст. на тлі нормалізації периферичного кровообігу дозво­ляло думати про зниження кисневого боргу організму при ще підвищених значеннях DO2 (689,4±10,5 мл/хв.Чм2) та VO2 (212,2±8,3 мл/хв.Чм2).

Таким чином, під впливом реамберину поліп­шувалася DO2 до тканин і до клітин головного мозку, зокрема, нормалізувалося VO2, що дозво­ляло зменшити ступінь гіпоксичного ушко­дження головного мозку та поліпшити утиліза­цію кисню його клітинами.

Для підтвердження метаболічних порушень у клітінах головного мозку ми проаналізували ди­наміку рівнів глюкози і лактату в крові, яка припливає та відтікає від мозку (табл. 3).

На всіх етапах показник Глюкоза J був мен­шим, ніж Глюкоза A. Це свідчило про активне споживання глюкози клітинами головного мозку. Проте проведений аналіз протягом усього пері­оду спостереження вірогідно не виявив впливу реамберину на нормалізацію глікемії в порів­нянні з 1 групою. При аналізі динаміки показ­ника ЛактатуА ми спостерігали більш суттєве його зниження на 3-ю добу у 2 групі хворих, ніж у 1, що вказувало на тенденцію до зменшення тканинної гіпоксії. Падіння концентрації лактату в крові, яка припливає до головного мозку, свід­чило про нормалізацію обмінних процесів під впливом реамберину як в організмі в цілому, так й у головному мозку зокрема.

Позитивні зміни гемодинамічних та метабо­лічних показників підтвер­джу­валися порівняль­ною оцінкою когнітивних функцій. На 3 добу в обох групах відзначався початково низький рівень коефіцієнта стійкості уваги (КСУ) (рис.1).

Рис.1. Динаміка стійкості уваги
на етапах дослідження

В основній групі хворих КСУ на 3 добу ста­більно перевищував його значення у пацієнтів контрольної групи. Визначався достовірний ріст КСУ від його рівня на 3-ю добу на 5 та 28 добі відповідно на 30,2% та 67,9%.

При дослідженні вербальної пам'яті у 2 групі відзначався достовірний ріст кіль­кості правиль­них повторень, що проявлявся в прискоренні за­пам'ято­вування та збільшенні кількості слів, які запам'ятовувались правильно, на 28 добу. При порів­нянні 1 та 2 груп відзначалося достовірне (р<0,01) перевищення обсягу та швид­кос­ті запа­м'ятовування на 3 та 5 добу у хворих, що одержували реамберин (рис. 2, 3).

Рис. 2. Динаміка короткочасної вербальної пам’яті на етапах дослідження в контрольній групі хворих

Рис. 3. Динаміка короткочасної вербальної пам’яті на етапах дослідження в основній групі хворих

На тлі традиційної терапії з 3 по 28 добу від моменту спостереження темп відновлення ро­зумових процесів був нижчим, ніж у хворих, яким вводили реамберин (рис.4).

Рис. 4. Динаміка процесів мислення
на етапах дослідження

Під впливом реамберину відбувалося зро­стання кількості правильних відповідей на 5 та 28 добу спостереження, відповідно на 45,8% та 73,8%, що свідчить про краще збереження розу­мових процесів після перенесеного епізоду моз­кової гіпоксії.

Таким чином, при використанні реамберину відзначалося покращення психофізіологічних ха­рактеристик, що проявляється зростанням стій­кості уваги, поліпшенням процесів мислення та пам'яті.


Висновки
  1. Застосування реамберину у хворих із діа­бетичним кетоацидозом дозволяє утримати нор­модинамічний з наступною зміною на гіпер­динамічний тип кровообігу.

  2. У хворих із діабетичним кетоацидозом, який ускладнився прекомою та комою, реам­берин забезпечує поліпшення доставки та збіль­шення спожи­вання кисню клітинами головного мозку.

  3. Захисна, нейропротективна дія реамберину на головний мозок у хворих із кетоацидотичною прекомою та комою проявляється у прискоренні процесів відновлення когнітивних функцій як у ранньому, так й у віддаленому від перенесеного епізоду мозкової гіпоксії періодах.


Список літератури
  1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк). – С.Пб., 2005. – 44 с.

  2. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. - Новгород: изд-во НГМА, 2000. – 324 с.

  3. Болякина Г.К., Еникеева Д.А., Каменская М.А. Механизмы и возможные пути кор­рек­ции вторичных повреждений мозга // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анесте­зиология ВИНИТИ. – 1997. - №2. – С. 11-21.

  4. Бурчинский С.Г. Современные подходы к ней­ропротекции // Новости медицины и фармации. -2004. - №10-11. – С.6-7.

  5. Жданов Г.Г., Генина Н.В. Интенсивная тера­пия декомпенсированного сахар­ного диабета // Вест­ник интенсивной терапии. – 2001. - №3. - С. 45-50.

  6. Ивницкий Ю.Ю., Головко А.И., Сафро­нов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метабо­лической коррекции функционального состояния и резистент­ности организма. – С.Пб.: „Лань”, 1998. – 82с.

  7. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Ре­амберин в терапии критических состояний. – С.Пб., 2001.- 157 с.

  8. Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. – М.: Медицина, 2001. – 272 с.

  9. Клигуненко Е.Н. Реамберин – новый органо­протектор при критических сос­то­яниях: Метод. реко­мендации. – Днепропетровск, 2004. – 28 с.

  10. Лукьянова Л.Д. Гипоксия при патологиях. Мо­лекулярные механизмы и прин­ци­пы коррекции // Пер­фторорганические соединения в биологии и медици­не: Сб. научн. тр. – Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 2001. – С. 56-69.

  11. Маньковский Б.Н. Неотложные состояния при сахарном диабете // Мистецтво лікування. – 2004. - №9. – С. 86-91.

  12. Тронько Н.Д. Государственная комплексная программа “Сахарный диабет” // Доктор. – 2003. - №5. – С. 9-10.

  13. American Diabetes Association:Clinical Practice Recommendations // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, Suppl. 1. – P. 5-110.

  14. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24, N1. – P. 154-161.

  15. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The glo­bal epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mel­litus and the metabolic syndrome // J.Diabetes Compli­cations. – 1997. - N11. – P. 60-68.



| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |




Лицензия Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины на оптовую торговлю лекарственными средствами АВ №528116
2010 ООО "Аптечный склад медицинской академии"  * webmaster