Результаты и обсуждение

Как известно, эффективность проводимой терапии во многом зависит от исходной тяжести общего состояния пациента и степени использованных компенсаторных возможностей организма.

Как следует из данных табл. 1, исходная тяжесть общего состояния паци­ентов во всех группах была обусловлена тяжелым эндотоксикозом, относи­тель­ной гиповолемией с выраженной гемоконцентрацией и расстройствами водно-электролитного обмена, гипергликемией, в сочетании с почечной и печеночной дисфункциями, компенсированной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

*- достоверно р<0,05 для данных всей строки при сравнении с данными здоровых доноров.

После проведенной предоперационной подготовки, оперативного лечения и интраоперационной инфузионной терапии у всех пациентов (табл. 2) отме­чалась некоторая стабилизация параметров водно-электролитного обмена и цен­траль­ной гемодинамики за счет устранения гиповолемии. Но тяжесть общего состояния и выраженность эндотоксемии при этом существенно не изменились.

*- достоверно р<0,05 для данных всей строки при сравнении с данными здоровых доноров.

На это указывали динамичный рост концентрации белков острой фазы во­спа­ления (ферритина на 28-30%, церулоплазмина на 29-12% соответственно па­то­логии) в сочетании с высокими цифрами лейкоцитов (снижение всего на 6-7%) и нейтрофилов (напротив, возросших по сравнению с исходными данными в 3-4 ра­за) в периферической крови. Сохранялась высокая концентрация лактата (пре­вы­шение в 4 раза против данных группы доноров), динамичное увеличение кон­цен­трации МДА и гипергликемия, что указывало на явное превалирование ана­эроб­ного окисления и активацию свободно-радикального окисления (увели­чение ОАА в 2 и 3 раза соответственно) и ПОЛ (увеличение концен­трации МДА в 4 раза).

Данное обстоятельство необходимо связывать с тем фактом, что прово­димая терапия (оперативное лечение и инфузионная терапия) способствовали, в первую очередь, процессам реперфузии и реоксигенации [3, 4, 18], массивному поступлению кислорода в ткани, и естественно, большому напряжению про­цессов окислительного фосфорилирования на тканевом уровне [12, 14]. Это неизбежно влечет за собой развитие энергетического дефицита и истощение энергетического субстрата, в виде эндогенного сукцината для цикла Кребса [7, 8, 15]. В ряде исследований отмечается аналогичная картина биохимического статуса крови, что объясняется авторами именно с позиции реперфузии, которая сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества недоокисленных продуктов обмена и активацией процессов ПОЛ [9, 18, 20].

Обращает на себя внимание увеличение в периферической крови концен­трации церулоплазмина и ферритина на фоне прогрессивного снижения (более чем в 6-7 раз по сравнению с контролем) концентрации трансферрина. Учитывая, что основным донатором реакций свободно-радикального окисления является свободное железа (Fe²⁺) [1, 6], то с большой долей вероятности можно предположить - период реперфузии сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества свободного железа. Это, в свою очередь, обусловливает расходы трансферрина и «помощь» церулоплазмина (учитывая его ферроксидазную активность) и ферритина в инактивации ионов железа [9, 10, 11, 13]. Вполне возможно, что уменьшение пула свободного железа связано с увеличением потребностей митохондрий в железе для ускорения транспорта электронов в дыхательной цепи, где активным участником является железо в структуре цитохромов [1, 15].

Проведение интенсивной терапии с использованием реамберина позво­лило существенно скомпенсировать метаболические процессы на уровне тканей. Из данных табл. 3 видно, что в основных группах в послеоперационном периоде, ко 2-м суткам по сравнению с исходными данными, отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение общего состояния (снижение баллов по шкале АРАСНЕ II). В биохимическом анализе крови отмечалось активное снижение концентрации ферритина (более чем в 3 раза), увеличение трансферриновой емкости (на 32%) и нормализация уровня церулоплазмина (р<0,05), белка, составляющего лабильную антиоксидантную систему организма [1, 13]. При этом регистрировалось достоверное уменьшение ОАА (на 60%) и, как следствие, снижение концентрации малонового диальдегида (в 2 раза) и лактата (в 3,8 раза), что указывало на достоверное снижение напряженности в реакциях свободно-радикального окисления и ПОЛ.

*- достоверно р<0,05 для данных всей строки при сравнении с данными здоровых доноров;
°- достоверно р<0,05 при сравнении с данными группы контроля.

Напротив, в контрольных группах ко 2-м суткам лечения регистри­ровались более тяжелое общее состояние. Так, оценка по шкале АРАСНЕ II превышала более 15 баллов, и при этом имели место высокие уровни маркеров воспаления – общее количество лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом, гипер­гликемия, прогрессивное уменьшение концентрации церулоплазмина, транс­фер­рина и сохранение высоких значений ферритина. На этом фоне регистри­ровалось истощение антиоксидантной защиты (снижение ОАА ниже данных контроля более чем в 2 раза) и манифестация ПОЛ (четырехкратное увеличение МДА). Существенно, что при этом сохранялась высокая концентрация лактата, которая превышала данные основной группы в 1,5 раза, а данные контроля в 2,3 раза и свидетельствовала в сочетании с гипергликемией о тяжелой гипоксии на уровне тканей. Следствием гипоксии необходимо считать и сохраняющиеся явления органных дисфункций (гепато- и нефропатия) у пациентов кон­трольных групп, где концентрация креатинина, мочевины и активность трансаминаз достоверно превышали аналогичные показатели в основной группе в несколько раз. Концентрация электролитов плазмы крови у этих пациентов существенно не отличалась от данных основной группы, за исключением натрия, уровень которого превышал данные в основных группах и в группе доноров на 15% и 22% соответственно.

Схема патогенетической и фармакодинамической эффективности реам­берина у пациентов с перитонитом и острой кишечной непроходимостью может выглядеть следующим образом. Активное включение реамберина, а точнее экзогенной молекулы янтарной кислоты, в процессы окислительного фосфорилирования способствует более быстрому компенсаторному переносу электронов во II комплексе цепи дыхательных цитохромов в структуре митохондрий и увеличению функциональной активности самих органелл в синтезе АТФ [7, 8, 17].

Восстановление деятельности цикла Кребса, возврат окислительных процессов на путь аэробного окисления (о чем свидетельствует уменьшение концентрации лактата и нормогликемия), способствует снижению выражен­ности гипоксии на уровне тканей, что подтверждает многие теоретические выкладки [8]. Клинически эффект реамберина выражался в раннем купировании явлений пареза, восстановлении перистальтики кишечника, уменьшении объема отделяемого по желудочному и кишечному зондам. К этому следует добавить, что в процессе инфузий реамберина не было отмечено каких-либо аллерги­ческих реакций и отрицательных влияний на электролитный статус пациентов.

Необходимо отметить, что положительная динамика со стороны белков «острой фазы», лактата и ферментов антиоксидантной защиты довольно высоко коррелировала со степенью выраженности гипоксии (табл. 4). Показатели корреляционной зависимости без сомнения указывают на факт тесной связи окислительно-восстановительных процессов и метаболического благополучия на уровне тканей с интенсивностью свободно-радикального окисления и обменом железа, играющего важную роль в энергоемких биохимических процессах, происходящих в цикле Кребса при критических состояниях [7, 8, 12].