К критическим состояниям принято относить такие, при которых без внешнего воздействия на жизненно важные функции пациента раз­виваются необратимые функциональные и органические повреждения, неизбежно приводящие к его гибели.

Выделяют три основных взаимосвязанных механизма танатогенеза: гипо­ксия, интоксикация и глобальный иммунный ответ. Поэтому главная задача медицины критических состояний – это разработка и последующее приме­нение патофизиологически обоснованных методов интенсивной терапии. Основную роль в этой патологической триаде отводят гипоксии и интоксикации, которые тесно взаимосвязаны и яв­ляются основным объектом лечебных мероприятий.

Гипоксия – широко распространенное явление, объект пристально­го изучения человека с 1777 года. Однако до сих пор в патофизиологии гипоксии и клинической эффективности тех или других методов ее предупреждения и коррекции остается много открытых вопросов.

Классификация гипоксических состояний, предложенная еще в 1925-1932  гг. J. Barcroft, J. Peters и D. Van Slyke и не претерпевшая сущес­твенных изменений, включает «аноксическую, анемическую, застойную и несколько позже добавленную гистотоксическую аноксии».

Благодаря исследованиям W. Shoemaker, J. West, S.M. Cain, R. Wilson, G. Tews, А.И. Чарного, Р.Р. Канаева, Л.Л. Шика, В.С. Савельева, Г.А. Рябова, В.А. Гологорского, Р.Н. Лебедевой и других выдающихся исследователей к началу XXI века сложилось представление о сложной и многокомпонентной системе транспорта кислорода (СТК) в норме и при различных критических состояниях. Разработаны методы ис­следования отдельных компонентов этой системы (респираторного, гемического, тканевого и циркуляторного). Но следует признать, что при возникновении гипоксии всегда поражаются все звенья СТК. Это всегда многоуровневая поломка. Значительные компенса­торные резер­вы отдельных составляющих СТК, их сложная взаимосвязь и взаимо­влияние, большое количество факторов, участвующих в регуляции, а также сложность методов обследования таких пациентов не позволили пока решить проблему оценки и найти универсальный метод коррек­ции. К сожалению, в настоящий момент не существует четких крите­риев, позволяю­щих с уверенностью судить о наличии либо отсутствии гипоксии. Клинические признаки недостатка кислорода (особенно в условиях искусственной венти­ляции легких (ИВЛ) и медикаментозной седации) нередко бывают стертыми. По мере же утяжеления состояния пациента выделить главные тенденции в развитии заболевания стано­вится особенно трудно.

Конечной точкой приложения молекулы кислорода является мито­хондриальная цепь переноса электронов, где O₂ выступает в роли субстрата терминального фермента – цитохромоксидазы. В 50-х го­дах прошлого века было обнаружено явление, названное «гипоксическим парадоксом»: нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода, при­водящая к снижению его потребления, то есть задолго до уменьшения активности цитохромоксидазы. Этот факт предполагает иные, нежели цитохромоксидаза, лимитирующие участки аэробного образо­вания энергии при гипоксии и в силу традиционных представлений о ее ве­дущей роли в регуляции данного процесса не мог быть объяснен в то время.

Гипоксия, вызванная дефицитом кислорода в окружающей среде, явля­ется фазовым процессом, зависящим от тяжести и (или) длитель­ности гипо­кси­ческого воздействия, приводящим к комплексу функци­онально-метаболических нарушений в клетке. Ведущую роль в этих нарушениях играют изменения энергетического обмена, а не только несоответствие доставки кислорода его потребностям. Наблюдаемые при гипоксии и характерные для нее нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи являются результатом ряда последова­тельно развивающихся изменений активности ее различных фермент­ных комплексов. Изменения функции дыхательной цепи при гипоксии начи­наются не на терминальном (цитохромном), а на субстратном ее участке, в области митохондриального ферментного комплекса. В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем подавление активности НАД-Н-оксидазного пути окисления, приводящее к нарушению переноса электронов на участке НАД•Н – CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования. Таким образом, цитохромоксидаза не является лимитирующим звеном процесса в широком диапазоне значений концентраций кисло­рода вплоть до аноксической области, что обусловлено ее кинетически­ми свойствами.

Поскольку в организме человека транспорт O₂ осуществляется по гра­диенту давления, крайне важное значение имеет уровень парци­ального давле­ния кислорода (рО₂) клетки, который зависит от двух факторов: от количества доставляемого кислорода и от интенсивности аэробных метаболических про­цессов в ней.

В связи с тем, что аэробные возможности организма определяются глав­ным образом уровнем доставки O₂, основной причиной развития гипоксии у больных принято считать нарушение транспорта кислоро­да. Это приводит к переключению метаболизма клеток на низкоэффек­тивный анаэробный путь, который оказывает на клетку в ряде случаев повреждающее действие, которое зависит от типа клетки, выраженнос­ти гипоксии, ее продолжительности и условий реоксигенации.

Клетки различных типов по-разному реагируют на гипоксию – наи­более чувствительны к ней клетки мозга. При этом следует различать гипоксию клетки и гипоксию ткани, органа и организма в целом. В нор­мальных условиях рO₂ отдельных клеток, особенно находящихся в пло­хих условиях крово­снаб­жения (например, в области венозного конца капилляра), может быть значи­тель­но снижена, однако функциональная активность всей ткани, органа и систе­мы при этом не нарушается, так как остальные клетки полностью компен­сируют функцию. Наименьшее напряжение кислорода наблюдается в пери­фе­ри­­ческой, венозной зоне капилляра, получившей образное название «смер­тельный угол».

К сожалению, у больных в критических состояниях, наряду со зна­чи­тельно повышенным уровнем метаболических потребностей, не­редко возни­кают определенные ограничения в компенсации повышен­ного кислородного запроса тканей. На органном уровне эти изменения приводят к формированию синдрома полиорганной недостаточности, на долю которого приходится боль­шинс­тво случаев госпитальной ле­тальности. Важно, что к моменту разви­тия этих осложнений причины, их вызвавшие (сепсис, травма, кровопотеря, гной­ная хирургическая па­тология, ожоги и т. п.), либо не имеют опреде­ляющего значения, либо вовсе устранены.

Гемодинамике принадлежит ведущая роль в адаптации к острой гипо­ксии. Этот механизм компенсации может обеспечить почти 70% возросшей потребности тканей в кислороде или поддерживать адек­ватный транспорт кислорода при несостоятельности других его звеньев. Компенсаторные возмож­ности гипервентиляции, в связи с раз­вивающейся при этом гипо­капнией, строго лимитированы. Поэтому у больных в критических состояниях при нарушениях регионарной и системной гемодинамики различного генеза развивается тка­невая ги­поксия, которая является одним из факторов возникновения полиор­ганной недостаточности.

Применительно к основному обмену, функционирование СТК оп­реде­ляется массой и температурой тела больного. Однако не вызывает сомнения, что на величину метаболической потребности могут влиять многие факторы, такие как наличие у больного интоксикации, предшес­твующая и текущая кисло­родная задолженность, нарушение кислотно-основного состояния, изме­нение работы миокарда и работы внешнего дыхания, операционный стресс, сопутствующие заболевания, темпе­ратура окружающей среды, различные лекар­ственные вещества (в том числе анестетики) и другие. В этом и заклю­чается основной клиничес­кий вопрос. Гипоксия есть всегда у больного в критическом состоянии, но как оценить ее и эффективность корригирующих мероприятий?

В связи с ключевой ролью СТК антигипоксантам всегда уделялась роль «помощника» в уже сложившемся стереотипе комплексной интен­сивной тера­пии. В самом деле, неужели миллиграммы и граммы каких-то веществ (субстратов или регуляторов метаболических процессов) могут играть значи­тельную роль в переживании клетками, тканями и органами гипоксии и последующем восстановлении гомеостаза в пост-гипоксическом периоде? Ведь за это же самое время десятки, сотни лит­ров кислорода, доставленного в ткани, принимают участие в процессах образования и расходования энергии. Однако доля скептицизма в от­ношении клинической эффективности антигипоксантов сохраняется, что связано с результатами клинических исследований и ежеднев­ной медицинской практикой.

В настоящее время возможность использования антигипоксантов появи­лась не только у сотрудников крупных научных центров. Новое направ­ление интенсивной терапии увеличивает число своих сторонни­ков на всех уровнях оказания медицинской помощи, что связано с появлением готовых препаратов, доступных для повседневной практики. Появилась возможность использовать их не только как терапию отча­яния, о которой вспоминают только тогда, когда «получилось как всег­да». Раннее, до развития необратимых изменений, патофизиологически обоснованное применение антигипоксантов привело к повышению ре­зультативности интенсивной терапии критических состояний и резко­му увеличению интереса и доверия врачей и исследователей к этому от­носительно молодому направлению в интенсивной терапии. Возможно, на взгляд современников, антигипоксантам не хватает многоцентро­вой, рандо­мизи­рованной, плацебоконтролируемой доказа­тельности влияния на конечный результат лечения – снижение летальности. Но это дело времени, так как многие препараты-антигипоксанты не имеют и десятилетнего опыта клини­ческого применения, а появляющиеся ре­зультаты исследований, прово­димые по единому протоколу и соответс­твующие современным стандартам доказа­тельности, в этом убеждают.

Инфузионная терапия была активно внедрена в практику только в сере­дине XX века и является важнейшим компонентом лечения боль­ных, нахо­дящихся в критических состояниях. Основными задачами инфузионной тера­пии являются: коррекция объема и реологических свойств крови, биохими­ческая и коллоидно-осмотическая коррекция крови и тканевой жидкости, дезинтоксикация, введение лекарственных средств, парентеральное питание. Это нашло свое отражение в клини­ческой классификации инфузионных сред — кровезаменителей.

Реамберин появился в клиниках восемь лет назад и занимает осо­бое место среди средств инфузионной терапии. Главным его отличием от других сбалан­сированных полиионных растворов является вклю­чение в его состав янтарной кислоты – ключевого участника цикла трикарбоновых кислот (ЦТК). Наличие субстратного антигипоксанта, реализующего противогипоксическое действие в условиях энергодефи­цита, определило его успешное применение в качестве локального и системного метаболического и энергетического коррек­тора при самых различных патологических состояниях, список которых постоянно по­полняется.