Важным аспектом является токсическое поражение печени и, в первую очередь, связанное с парентеральным употреблением наркотиков (Власов Н.Н. и др., 1997; Пригожина В.К. и др., 1997; Соринсон С.Н., 1995). Если наркоманию рассматривать сугубо с медицинской точки зрения, то поражение печени, включая ВГ и ВИЧ-инфекцию, относятся к главным ее "осложнениям" (Власов  Н.Н. и др., 1997). Потребление наркотиков сопровождается поражением печени, почек, иммунной системы и других органов и тканей. Кроме того, ряд факторов сопутствует наркомании и одновременно, таким образом, становятся ко-факторами поражения печени. В первую очередь это относится к алкоголю, злоупотребление которым сочетается с наркоманией в 80% случаев, по данным зарубежных авторов, а также плохое питание и токсические примеси кустарных наркотиков (Власов Н.Н. и др., 1997). Общеизвестно, что именно среди наркоманов с парентеральным путем введения наркотиков, резко возросла частота заболеваемости ВГ и СПИДом.

Показано, что маркеры ВГВ среди наркоманов обнаруживаются в 44,4-77,4% случаев, острых и хронических форм ВГС - 38-52% (Власов Н.Н. и др., 1977; Пригожина В.К. и др., 1977). Вирусный гепатит D часто встречается (Швеция, Испания) почти исключительно среди наркоманов. Клинически такие ВГ протекают крайне тяжело с поражением различных органов, нередко с развитием ОПН. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная интоксикацией и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости приводит к гипоксии гепатоцитов. При ВГ, в сочетании с эндогенными интоксикациями (ЭИ) наркотиками, активации ПОЛ в мембранах митохондрий приводит к нарушению проницаемости и гибели клеток. Кроме того, нарушается окислительное фосфорилирование, уменьшается синтез АТФ и креатинфосфата (Brass C.A. et al., 1995).

Частота возникновения и тяжесть клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, возникающего как функционально-морфологи­ческий результат многокомпонентных каскадов постгипоксических расстройств тканевого метаболизма при критических состояниях, зависят от неспеци­фической резистентности организма и в первую очередь – от резистентности к гипоксии. В связи с этим необходимо использование в комплексной терапии таких больных препаратов с антиоксидантной, антигипоксантной активности, гепато- и нефропротекторными свойствами.

В настоящее время в клинической практике в качестве биологически активных веществ с широким фармакологическим спектром действия применяют соединения янтарной кислоты (Ивницкий Ю.Ю. и др., 1998; Кондрашова М.Н., 1996; Малюк В.И. и др., 1979; Косенко Е.А., 1994).

Цель исследования – изучение переносимости и клинической эффектив­ности реамберина при тяжелых формах вирусных гепатитов и экзоэндогенных интоксикациях, обусловленных употреблением наркотиков.

Работа проводилась в отделениях для больных вирусными гепатитами и реанимации инфекционной больницы г.  Великий Новгород, которые являются клинической базой кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней НовГУ (зав. кафедрой - профессор Г.С. Архипов).

Под наблюдением находились 51 больной различной формы ВГВ и ВГС в возрасте от 18 до 25 лет. Больные распределены на три группы:

• 1 группа – 24 больных ВГ, получавших реамберин (Р);
• 2 группа – 12 больных сходными формами ВГ на фоне БТ;
• 3 группа – 12 больных, получавших Р в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм ВГ, протекавших у наркоманов (наличие экзоэндогенной интоксикации).

Все больные обследованы клинически, биохимически (определяли содержание билирубина, АлАТ и АсАТ, показатели тимоловой пробы. холестерина, желчных кислот).

Содержание металлоферментов (трансферрина – ТФ и церрулоплазмина – ЦП) в сыворотке крови больных определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (1965).

Ниже приведен анализ результатов обследования больных 1 и 2 групп. Приводим клиническую характеристику больных 1 группы: 5 – имели ОВГВ желтушный вариант, среднетяжелое течение; 3 – ОВГВ желтушный вариант с холестатическим синдромом, среднетяжелое течение; 1 случай – ОВГВ желтушный вариант, тяжелое течение; 9 – ОВГВ на фоне хронического ВГС, в т. ч. 7 – среднетяжелое и 2 – тяжелое течение; 3 случая хронического ВГВ (1 – в стадии цирроза с портальной гипертензией, 1 – осложненный хроническим панкреатитом, 1 – на фоне токсического гепатита).

2 больных с ВГ неуточненной этимологии, в т.ч. 1 – среднетяжелого и 1 – тяжелого течения, 1 случай хронического аутоиммунитета гепатита с высокой степенью активности и фиброза. На момент начала терапии Р у 12 больных ВГ отмечалось нарастание клинической симптоматики заболевания, состояние 6 пациентов было стабильно, у 6 наметилось некоторое улучшение.

300-400 мл 1,5% раствора реамберина применяли внутривенно капельно (медленно) один раз в день на фоне базисной терапии у 18 больных ВГ в 1-10 дни желтушного периода (или обострения), 6 больным – в период 14-20 дней желтухи. курс лечения составил 3-5 дней, 3 больным реамберин вводили 7-9 дней подряд. Все пациенты переносили инфузии Р хорошо, аллергических реакций не было.

На фоне Р быстрее проходили основные симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, нарушение сна), менее продолжительной была желтуха, проходили боли в правом подреберье, и уменьшались размеры печени. Положительная клиническая динамика на фоне применения Р отмечена у 50-82% больных.

Отмечена более ранняя положительная динамика биохимических показателей. Так, после Р уровень билирубина понизился ниже 100 мкмоль/л у 12 человек, а высокие уровни билирубина остались лишь у 6 больных (18 – до начала лечения Р). Существенно снизились значения АлАТ у 12 из 18 больных (63%), показатели тимоловой пробы у 40% лиц.

При изучении содержания сывороточных металлопротеидов в динамике отмечено достоверное нарастание трансферрина после Р по сравнению с контрольной группой больных. Известно, что снижение уровня ТФ (наряду с лактоферрином) характеризуют состояние неспецифической резистентности организма. В то же время регистрировалось более значительное снижение медь-содержащего белка ЦП (p < 0,05), что указывает на уменьшение напряжения ферментативного звена антиоксидантной системы, которое включается в работу при значительном оксидативном стрессе. Таким образом, применение Р при лечении ВГВ и ВГС повышает антиоксидантный потенциал крови, что говорит о специфическом антиоксидантном действии препарата.

Важно отметить, что после курса Р применение глюкокортикоидов потребовалось у 6 больных тяжелыми формами ВГ (24%), в то же время как во 2 группе (клинического контроля) глюкокортикоиды использовались в 30% случаев. Этим подчеркивается выраженное дезинтоксикационное действие Р. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была достоверно короче в группе 1 (лечение Р), чем во 2 группе больных, получавших только БТ (33.6 дня и 40 дней соответственно, p < 0,05).

Таблица 36.

Таким образом, применение Р в комплексное терапии острых и хронических форм ВГВ и ВГС способствовало более быстрой положительной клинико-лабораторной динамике по сравнению с больными контрольной группы, что обосновывает необходимость использования инфузий 1,5% раствора реамберина при лечении данных групп больных.

Известно, что тяжелое формы ВГ на фоне длительного применения наркотиков сопровождаются полиорганными нарушениями, имеющими различную клиническую картину. Такие больные нередко требуют интенсивных методов ведения в специализированных отделениях реанимации с использованием глюкокортико-стероидов. Несмотря на интенсивную терапию в полном объеме летальность среди таких тяжелых больных и сегодня значительная.

Приводятся материалы по лечению 12 тяжелых больных ВГ с токсическим поражением печени, обусловленным парентеральным употреблением некачественного героина и его суррогатов. Клиническая характеристика больных: 2 больных ВГВ+С, осложненных токсическим поражением печени, крайне тяжелое течение, печеночная энцефалопатия 3-4 степени, 4 больных ВГВ+С, осложненных токсическим поражением печени, тяжелое течение, 5 – ВГВ тяжелое течение, в 3 случаях осложненных токсическим поражением печени. Один случай хронического аутоиммунного гепатита, высокий степени активности и фиброза, синдром "малой печеночной недостаточности".

Курс 1,5% раствора реамберина составлял от 3 до 12 дней (в среднем 5 дней). Препарат назначался внутривенно капельно на фоне базисной терапии при нарастании симптомов эндотоксикоза, во всех случаях состояние больных требовало применения гормонов.

В 2 случаях печеночной комы курс терапии начинался в острейший период заболевания и продолжается от 8 до 12 дней. Отменяли реамберин на фоне стабилизации клинического состояния. Продолжительность комы была 3 и 7 суток. Реамберин входил в состав полномасштабной интенсивной терапии (основным методом детоксикации было частичное заменное переливание крови, соответственно 3 и 6 раз).

В остальных случаях клиническими симптомами оценки эффективности Р служили классические признаки интоксикации (анорексия, тошнота, рвота, слабость, нарушение сна). Динамика выраженности симптомов интоксикации на фоне лечения Р представлена в таблице 44. Видно, что интенсивность интоксикации значительно уменьшилась под влиянием терапии реамберином. Следует отметить, что после курса лечения состояние тяжелых больных значительно улучшилось. Так, аппетит нормализовался у 70% (улучшился у 30%), тошнота и рвота исчезли у 88% (стали менее выражены у 12%) больных. Слабость исчезла у 75% (менее выражена у 25%), сон нормализовался у всех больных.

Достоверным было снижение уровня билирубина после курса реамберина. Как известно, высокие концентрации билирубина (особенно свободной фракции) обуславливают выраженность токсического поражения различных органов у больных ВГ. Под влиянием инфузий Р гипербилирубинемия имела положительную динамику снижения у 82% больных, повышение билирубина было у 9% и без динамики показатели билирубина сохранялись у 9% лиц.

Таким образом, на фоне применения реамберина достоверно улучшались клинические и биохимические показатели у больных ВГ с тяжелым проявлением экзо-, эндотоксикоза, обусловленного употреблением героина и его суррогатов.