Согласно данным, приведенным в отечественной и зарубежной литературе, от 3% до 12% взрослого населения страдают теми или иными формами поражений суставов (Косинская Н.С., 1963; Волков М.В., Оганесян О.В., 1974; Шапиро К.И., 1981, 1987; Keyes, 1933; Harris et. al., 1970). При этом особенно часто поражаются крупные суставы. М.М. Дворкиным (1966) установлено, что примерно одну треть ортопедических больных составляют пациенты с деформирующими артрозами. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов сопровождающихся времен­ной утратой трудоспособности, чаще всего поражается коленный сустав (Шапиро К.И. с соавт., 1992) .Прогрессирование этой патологии в течениие 10-12 лет нередко приводило к инвалидности (Шапиро К.И. с соавт., 1987; Левенец В.Н., с соавт., 1989, Корнилов Н.В. с соавт., 1992).

У большинства пациентов с поражением коленного сустава, диагностируются сопутствующие заболевания такие как гипертоническая болезнь I или II ст., ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения I или II, ожирение I, II или III, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, хронический бронхит, аденома простаты, забо­левания женской половой сферы. Коррекция которых требовала предоперацион­ной подготовки. Предоперационная подготовка была направлена на нормализа­цию клинических и лабораторных параметров измененных вследствие проявлений сопутствующей патологии (Каземирский А.В.,1999).

В настоящее время при патологии коленного сустава приобретают все более широкое распространение такие методы оперативного лечения как околосустав­ные остеотомии бедренной и большеберцовой костей, артропластика и эндопроте­зирование (Корнилова Н.В. с соавт., 1992).

Эти операции связаны со значительной продолжительностью и травматичностью, сопровождаются большой кровопотерей во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Массивная кровопотеря приводит к снижению кис­лородной емкости крови, гиповолемии, угнетению дыхания, гипоксии тканей, ацидемии, эндоинтоксикации (Тюкавин А.И., 1991). В организме накапливается одноатомный кислород, вызывающий нарушения в системе перекисного окисле­ния липидов в мембранах митохондрий, что приводит к изменениям проницае­мости мембран и гибели клеток (Маzzonі М.С. 1990).

Гипоксия тканей сопровождается нарушением окислительного фосфорили­рования, снижая синтез макроэргов (АТФ, креатинфосфата) (Shoemaker W., Kram N., 1988), поэтому важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет кор­рекция расстройств микроциркуляции крови. Нарушения перфузии и обмена веществ на уровне микроциркуляции, не сразу проявляются клинически и, несмот­ря на нормализацию системных гемодинамических параметров могут иметь мес­то (Deitch E.A., Bridges W., Ma L., 1990).

В экспериментах показано увеличение скорости захвата клетками кальция из инкубационной среды в присутствии янтарной кислоты или ее метиловых эфиров (Софронов Г. А. 1998) .Повышение усвояемости железа в присутствии сукцината натрия обусловлено образованием хорошо растворимых в воде и устойчивых к щелочному гидролизу комплексов железа с лигандами янтарной кислоты. Поскольку янтарная кислота необходима для синтеза порферинов, она является важным ком­понентом реализации противоанемического эффекта препаратов железа (Ивницкий Ю.Ю., Головко А. И., 1998).

Все выше перечисленные свойства янтарной кислоты и препарата, Реамберин; на ее основе, являлись основанием для применения его в раннем послеоперационном периоде у больных с ортопедической патологией.

Целью работы являлось изучение эффективности применения препарата Реамберин, у больных после хирургических вмешательств на коленном суставе в ран­нем послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Изучить после операций на коленном суставе, дезинтоксикационное, антигипоксическое, реологическое действие препарата Реамберин.
2. Определить показания для применения препарата Реамберин в послеоперацион­ном периоде.
3. Установить переносимость Реамберина, и наличие противопоказаний для его использования.
4. Привести сравнительный анализ результатов применения препарата Реамберин и традиционной инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией коленного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных заключалось в уточнении характера жалоб больного, подробном выяснении анамнеза жизни и заболевания. Клинические дан­ные объективного осмотра также включали оценку общего состояния функции орга­нов и систем. Антропометрические данные позволяли установить конституционные особенности пациентов, наличие избыточного веса. Учитывали двигательный режим, результаты ортопедического осмотра по общепринятой методике (Марко В.О., 1978).

Для объективной оценки функции коленного сустава до операции и после опера­тивного вмешательства нами использовалась 100-бальная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 балов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла) (табл. 77)

При отсутствии патологии коленный сустав оценивается в 100 баллов, количество баллов уменьшается в зависимости от степени выраженности клинических проявлений дегенеративно-деструктивного поражения сустава.

Лабораторное и инструментальное обследование больных включало клиничес­кие анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови, НСТ-тест (функциональная активность моноцитов), лейкоцитарный индекс интокси­кации, ядерный индекс сдвига нейтрофилов, электрокардиографию.

Ренгенологическое исследование включало рентгенограммы коленного суста­ва, нижней трети бедренной и верхней трети большеберцовой костей в двух стан­дартных проекциях, рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции.

По рентгенограммам судили о стадии деструктивного процесса, состоянии ко­стной ткани, взаимоотношении суставных поверхностей бедренной и большебер­цовой костей и ширине их костномозговых каналов.

По рентгенограмме коленного сустава в аксиальной проекции судили о стадии дегенеративного процесса в феморо-пателлярном сочленении (переднем отделе коленного сустава) и наличии подвывиха надколенника.

В результате комплексного обследования формировался диагноз, ставили по­казания к оптимальному способу оперативного лечения для каждого больного.

При статистической обработке данных, полученных в результате клинических исследований, проводили вычисления следующих показателей:

М – среднее значение величины вариационного ряда;
m – величина ошибки среднего значения;
n – количество наблюдений;
t – критерий достоверности;
р – уровень вероятности.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом непараметрической ста­тистики (Власов В.В. 1988). Результаты или их различие считали достоверным при значениях р<0,05, которое принято в медико-биологических исследованиях (Гублер Е.В. 1978)

Клинические исследования включают анализ результатов обследования и лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава.

Пациенты опытной и контрольной групп были идентичны по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний, по характеру ортопедической патологии, способу оперативного вмешательства.

В основной группе 31 больному в послеоперационном периоде назначили внут­ривенное введение Реамберина. Все больные были госпитализированы в отделе­ние эксперементально-клинической хирургии института в 1998-1999г.

Контрольная группа включает 25 больных, которым в послеоперационном периоде проводили стандартную инфузионную терапию.

Реамберин принимают внутривенно капельно в суточной дозе до 2-х литров раствора. Скорость введения и дозировку препарата определяют в соответствии с состоянием больного.

Мы вводили 400мл 1,5% раствора Реамберина внутривенно капельно в течение 1-1,5 часов ежедневно в течении четырёх-восьми дней после операций. Инфузионную терапию сочетали с приемом антикоагулянтов (гепарина, фенилин), нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, анальгин, кетонал и т. д), ан­тибиотиков (гентамицин, ампиокс), препаратов улучшающих кроветворение (ферроградумёт, феррумлек й т.д.), витамины групп В, Д, С, (липостабил, а также пре­паратов, направлених на коррекцию сопутствующей соматической патологии.

В контрольной группе использовали изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза, гемодез, полиглюкин, рефортан, мафусел, дисолъ.

Среди пациентов основной группы было 13 (41,9%) мужчин (средний возраст 50 лет) и 18 (58, 1%) женщин (средний возраст 54 года) в возрасте от 16 до 68 лет (табл. № 78).

Преобладали больные трудоспособного возраста 22 (71%) человека, из них ра­ботали 18 (59%) человек.

Среди пациентов контрольной группы, было 10 (40%) мужчин (средний возраст 51 год) и 15 (60%) женщин (средний возраст 53 года) в возрасте от 16 до 69 лет (табл. №79). Преобладали больные 20 (80%) трудоспособного возраста, из них у 15 (60%) отмечалась стойкая утрата трудоспособности и старше 60 лет – 5 (20%) человек,

Исходя из представленных данных, следует подчеркнуть, что хотя дегенератив­но-дистрофические заболевания коленного сустава чаше встречаются у пожилых больных, они не так редки у трудоспособного возраста.

Для оценки тяжести дегенеративно-дистрофического процесса коленного сус­тава пользовались классификационной схемой Н.С. Косинской (1961), базирую­щейся на клинико-рентгенологических данных. Большинство больных были госпитализированы при далеко зашедшем, наиболее тяжелом деструктивном процес­се (табл. № 80, 81)

В основной группе пациентов произведены следующие операции: тотальное эндопротезирование коленного сустава шарнирным металлополимерным эндопротезом "Феникс" 12 больных, тотальное реэндопротезирование коленного сус­тава шарнирным металлополимерным эндопротезом "Феникс" 4 больных, тоталь­ное эндопротезирование коленного сустава несвязанным металлополимерным эн­допротезом "Biomet-AGG" 8 больным, подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией конструкциями из никелида титана (металл с памятью Формы) 7 больным.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава металлополимерным эндоп­ротезом "Феникс" 12 больных, анестезиологическое пособие заключалось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжительность операции б среднем составила 100 минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде составила 1350 мл.

Тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным металлопо­лимерным эндопротезом, Феникс, 4 больных, анестезиологическое пособие заключалось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжитель­ность операции в среднем составила 130 минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде составила 2100 мл.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанным металлополимерным эндопротезом, Biomet-AGC, 8 больных, анестезиологическое пособие заключалось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжительность операции в среднем составила 80 минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде составила 650 мл.

Подмышеловковая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией конструк­циями из никелида титана (металл с памятью формы) 7 больных, анестезиологи­ческое пособие заключалось в проводниковой анестезии, внутривенном наркозе и управляемой гемодилюции, продолжительность операции в среднем составила 90минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периода составила 1200 мл

В контрольной группе пациентов произведены следующие операции тотальное эндопротезирование коленного сустава шарнирным металлополимерным эндоп­ротезом Феникс, 11 больных, тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным металлополимерным эндопротезом Феникс, 3 больных, тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанным металлополимерным эндоп­ротезом Biomet-AGC, 9 больных подмышелковая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией конструкциями из никелида титана (металл с памятью формы) 3 больных.

Тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным металлополи­мерным эндопротезом Феникс, 11 больных, анестезиологическое пособие заклю­чалось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжительность операции в среднем составила 95 минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде составила 1200 мл

Тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным металлополи­мерным эндопротезом Феникс 3 больных, анастезиологическое пособие заключа­лось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжительность операции в среднем составила 135 минут, средняя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде составила 2000 мл.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанным металлополимерным эндопротезом Biomet-AGC, 9 больных анестезиологическое пособие зак­лючалось в эпидуральной анестезии и управляемой гемодилюции, продолжитель­ность операции в среднем составила 85 минут, средняя кровопотеря в период опе­рации и раннем послеоперационном периоде составила 600 мл.

Подмышелковая остиотомия большеберцовой кости с фиксацией конструкци­ями из никелида титана (металл с памятью формы)3 больных анестезиологическое пособие заключалось в проведении анестезии, внутривенном наркозе и управляе­мой гемодилюции продолжительность операции в среднем составила 95 минут сред­няя кровопотеря в период операции и раннем послеоперационном периоде соста­вила 1250 мл. Для оценки эффективности препарата Реамберин в группы исследо­вания включены больные перенесшие операции на коленном суставе.

Для оценки эффективности препарат Реамберин в группы исследования вклю­чены больные перенесшие операцию на коленном суставе.

Применение Реамберина показано после операций на коленном суставе, включая следующие эндопротезирование и реэндопротезирование, артропла­стика, корригирующие остеотомии, ауто и аллотендопластики связок, мобилизирующие операции.

Операции, сопровождающиеся гипоксическим состоянием, массивными кровопотерями во время операции и раннем послеоперационном периоде, с примене­нием наркоза, с применением костного цемента, наличие острой сердечной и/или дыхательной недостаточностью, нарушением водно-электролитного баланса, на­рушением кислотно-щелочного равновесия.

Проведено сравнение препарата, Реамберин, с традиционно применяемыми инфузионными растворами на основе лабораторных данных, включающих (клинический анализ крови, биохимический анализ крови общий анализ мочи, протромбиновый индекс. протромбиновое время  время образования сгустка крови, НСТ-тест (функциональная активность моноцитов), лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс сдвига нейтрофилов.

Комплексное клинико-лабороторное исследование проведено в основной и контрольной группах в следующие сроки накануне операции, на 1 сутки после­операционного периода до введения препарата и на 10-12 сутки после проведе­ния курса инфузионной терапии Реамберином на 15-17 сутки после проведения стандартной инфузионной терапии-. Результаты клинико-лабораторного иссле­дования были занесены в специальные медицинские карты наблюдения .

Перед тем, как рассмотреть каждый из этапов в отдельности, отметим, что для проведения статистического анализа показателей, полученных в ходе исследования, использовался статистический пакет «STATGRAPHICS Plus for Windows».

Статистические показатели количества эритроцитов с использованием Реамберина, использованы две точки исследования: первая показатели после операции, вторая после проведения коррекции гомеостаза на 10-12 день

Используя для статистической обработки t-критерий и р=0,05 уровень вероят­ности принятый для медицинской статистики, можно сказать что, число эритро­цитов увеличивается после использования Реамберина в среднем на 0.22, хотя ста­тистически достоверного отличия при t=-1,84327 и Р=0,07305 между двумя вы­борками не получено.

При t=-0,143689 Р=0,4435 нет статистически значимых отличий с достовер­ностью 95% между двумя выборками, абсолютные значения показателей эритро­цитов при стандартной терапии увеличиваются меньше, чем в опытной группе пациентов.

При t=-1,33099 Р=0,04556 есть достоверно статистические отличия между двумя выборками, абсолютные показатели гемоглобина увеличиваются в среднем на 7 единиц после 10-12 дней.

При t=-0,0550709 Р=0,0758 нет достоверно значимого различия между двумя выборками, абсолютные показатели гемоглобина ниже после коррекции гомеостаза на 15-17 день, чем в опытной группе пациентов на 10-12 день.

При t=4, 94879 Р=0, 0545 есть достоверно на 95% значимое отличие между двумя выборками при использовании Реамберина. Абсолютные значения показа­телей лейкоцитарного индекса интоксикации на 10-12 день становятся меньше в два раза.

При t=-2,75291 Р=0,005891 можно с достоверностью 95% сказать, что есть достоверно значимые отличия между двумя выборками. Однако, абсолютные по­казатели белка значительно ниже через 15-17 дней, чем в опытной группе паци­ентов через 10-12 дней.

При t=0,612538, Р=О,2727 нет статистически достоверного отличия между двумя выборками, так как р>0,05. Однако абсолютные значения креатинина через 10-12 дней снижаются в среднем на 12 ммоль/л.

При t-1,58858 Р=0,0638 можно с достоверностью 95% сказать, что нет досто­верно значимые отличия между двумя выборками, так как р>0,05. Абсолютные зна­чения показателей креатинина после 15-17 дней снижаются в среднем на 11 моль/л.

При t=0,812539, Р=0,21427 нет статистически достоверного отличия между двумя выборками, так как р>0, 05. Абсолютные значения показателей снижаются на 9 Нмоль/л через 15-17 дней.

При t=1,812539, Р=0,100477 нет достоверно значимого отличия между двумя выборками, так как р>0,05. Абсолютные значения уменьшаются в среднем на 1,1 ммоль/л через 10-12 дней.

При t=0,861228, Р=0,200161 нет достоверно значимого отличия между двумя выборками, так кэд: р>0,05. Абсолютные значения уменьшается в среднем на 0,5 Ммоль/л через 15-17 дней.

При t — 1,23628, Р = О,113703 нет достоверно значимого различия между дву­мя выборками, так как р>0, 05. Абсолютные значения АЛТ снижаются на 10-12 день в среднем на 6 Нмоль/л.

При t=1,36512, Р=0,0959805 нет достоверно значимого различия между дву­мя выборками, так как р>0,05. Абсолютные значения показателей АЛТ снижаются на 15-17 день в среднем на 9 Нмоль/л.

При t=1,20029, Р=0,120956 нет достоверно значимого отличия между двумя выборками, так как р>0, 05. Абсолютные значения ACT снижаются на 7 Нмоль/л на 10-12день.

Используя для статистической обработки t-критерий и р=0,05 уровень веро­ятности принятый для медицинской статистики, можно сказать что, число эрит­роцитов увеличивается после использования Реамберина в среднем на 0,22, хотя статистически достоверного отличия при t=-1,84327 и Р=0,07305 между двумя выборками не получено.

При t = -0,143689 Р = 0,4435 нет статистически значимых отличий с достовер­ностью 95 % между двумя выборками, абсолютные значения показателей эритро­цитов при стандартной терапии увеличиваются меньше, чем в. опытной группе па­циентов.

При t=4,94879 Р=0,0568 есть достоверно на 95% значимое отличие между двумя выборками: при" использовании стандартной терапии. Абсолютные значе­ния показателей лейкоцитарного индекса интоксикации на 15-17 день становятся меньше 1,8 раза.

плотность

Используя t критерий, можно сказать, что при t = 4,3555 ^{^}= 0,00009 есть стати­стически достоверные отличия на 95,0% между выборками. После применения Реамберина значительно увеличиваются абсолютные показатели белка в среднем на 13 гр/литр 10-12 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценку эффективности лечения Реамберином определяли по следующим показателям:
1) самочувствие больного до начала и после окончания курса лечения,
2) динамика клинике – лабораторных показателей в процессе лечения.

Анализ результатов клинического применения, Реамберина, после операций на коленном суставе.

Применение Реамберина в послеоперационом периоде приводило к устране­нию проявлений астеновегативного синдрома на 2-3 сутки. После 4-5 Дней инфузионной терапии у подавляющего большинства пациентов 28 (93,2%) улучшалось самочувствие, нормализовались артериальное давление и пульс, увеличивался су­точный диурез, исчезла слабость, усиливался аппетит, нормализовался сон.

На основании использования Реамберина можно судить, что препарат удовлет­ворительно переносится и не приводит к развитию осложнений и побочных эф­фектов при его пролонгированом использовании. В области введения препарата не было отмечено развития эритем или инфильтратов, отсутствовали клинические проявления аллергических реакций как непосредственно после введения, так и за весь период наблюдения. При введении Реамберина внутривенно в объеме 400 мл в дозе 3-4 мл\мин в среднем в среднем в течении 1,5 часов не отмечено токсическо­го воздействия на сердечно-сосудистую, дыхательную, выделительную, нервную систему и желудочно-кишечный тракт. Побочного действия не обнаружено. Про­тивопоказаний не выявлено.

Применение стандартной инфузионной терапии в послеоперационном приво­дило к устранению проявлений астеновегетативного синдрома на 5-6 сутки После 6-7 дней инфузионной терапии у большинства пациентов 20 (80%) улучшалось са­мочувствие, нормализовались артериальное давление и пульс, увеличивался суточ­ный диурез, исчезла слабость, усиливался аппетит, нормализовался сон.

В результате лабораторного исследования включены только показатели, динамика изменения которых в сравнении контрольной и основной групп была досто­верной (р<0,05).

В результате проведения статистической обработки исследований при р<0,05, значимых различий между двумя выборками не получено при сравнении общего анализа мочи, показателей коагулограмм .Значимые различия при р<0,05 получе­ны в сроках нормализации таких показателей, как гемоглобин, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации, общий белок крови, креатенин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, функциональная активность моноцитов. В среднем на 5-7 дней быстро нормализовались эти показатели при применении Реамберина, по сравне­нию с контрольной группой при стандартной терапии.

Причем, показатели гемоглобина, общего белка крови, креатина лейкоцитарного индекса интоксикации происходило не только быстрее, но и носили досто­верно значимые при р<0,05 отличия по своим абсолютным значениям.

Динамика статистических показателей лабораторных анализов крови больных, получавших Реамберин, в сравнении с контрольной группой приведены в таблице (стр. 136-144)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы об эффективности препарата, Реамберин:

1. Клинические показатели (болевой синдром, кожные покровы, заживле­ние послеоперационного рубца, амплитуда движений в оперированном суставе, дви­гательный режим, дистанция ходьбы, использование дополнительной опоры) в опыт­ной и контрольной группе пациентов существенно не различались. Однако, учиты­вая, что в контрольной группе применялись несколько инфузионных растворов, обладающих различными фармакологическими свойствами, можно косвенно су­дить о наличии у Реамберина нескольких свойств (дезинтоксикационного, антигипоксического, антиоксидантного, плазмозамещающего действия).

2. Целесообразно использовать Реамберин у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава, в период подготовки к оператив­ному вмешательству ни послеоперационном периоде, учитывая его клиническую эффективность, как инфузионного раствора, обладающего дезинтоксикационным, плазмозамещающим, антигипоксическим, гепато­нефро­протекторным-действием.

3. Применение Реамберина у больных в послеоперационном периоде позво­ляет в более короткие сроки в среднем на 5-7 дней нормализовать и стабилизиро­вать такие показатели, как гемоглобин, СОЭ, общий белок крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, билирубин, щелочная фосфатаза, НСТ тест (функциональ­ная активность моноцитов), креатенин, мочевину, АлАТ, АсАТ.

4. Учитывая сходство оперативного вмешательства и послеоперационного периода при дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов можно рекомендовать применение Реамберина при операциях не только на колен­ном, но и тазобедренном, плечевом, локтевом, голеностопном суставах.

5. Не отмечено случаев непереносимости препарата Реамберина при его па­рентеральном введении по рекомендованной схеме.

6. Реамберин может быть рекомендован в качестве этиотропного средства в коррекции гомеостаза после операции на коленном суставе.
    Зміст...  |  Попередня сторінка...  |  Наступна сторінка...