Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) на протяжении десятилетии принимает активное участие в исследованиях по вирусным гепатитам, а также в борьбе по профилактике этих заболеваний. Это связано с тем, что вирусный гепа­тит В (ВГВ) и ВГС остаются серьезной проблемой здравоохранения и могут выз­вать не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному с летальным исходом (Львов Д.К., 1995; Соринсон С.Н., 1996; Яковлев А.А. и др., 1997).

Важным аспектом является токсическое поражение печени и, в первую очередь свя­занное с парентеральным употреблением наркотиков (Власов Н.Н. и др. 1997; Пригожина В.К. и др., 1997; Соринсон С.Н., 1995). Если наркоманию рассматривать сугубо с медицинской точки зрения, то поражение печени, включая ВГ и ВИЧ-инфекцию, относятся к главным ее "осложнениям" (Власов Н.Н. и др., 1997) Потребление нарко­тиков сопровождается поражением печени, почек, иммунной системы и других орга­нов и тканей. Кроме того, ряд факторов сопутствуют наркомании и одновременно, та­ким образом, становятся кофакторами поражения печени. В первую очередь это отно­сится к алкоголю, злоупотребление которым сочетается с наркоманией в 80% случаев, по данным зарубежных авторов, а также плохое питание и токсические примеси кус­тарных наркотиков (Власов Н.Н. и др. 1997) Общеизвестно, что именно среди нарко­манов с парентеральным путем введения наркотиков, резко возросла частота заболе­ваемости ВГ и СПИДом.

Показано, что маркеры ВГВ среди наркоманов обнаруживаются в 44,4-77,4% случаев, острых и хронических форм ВГС - 38-52% (Власов Н.Н. и др. 1977; Пригожина В.К. и др., 1977). Вирусный гепатит D часто встречается (Швеция, Испания) почти исключительно среди наркоманов. Клинически такие ВГ протекают крайне тяжело с поражением различных органов, нередко с развитием ОПН. Недостаточ­ность печеночного кровотока, обусловленная интоксикацией и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы вместе с нарушениями микроцир­куляции и снижением кислородной емкости приводит к гипоксии гепатоцитов. При ВГ, в сочетании с эндогенными интоксикациями (ЭЙ) наркотиками, активация ПОЛ в мембранах митохондрий приводит к нарушению проницаемости и гибели клеток. Кроме того нарушается окислительное фосфорилирование, уменьшается синтез АТФ и креатинфосфата (Brass С.A. et al., 1995).

Частота возникновения и тяжесть клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, возникающего как фунционально-морфоло­гический ре­зультат многокомпонентных каскадов постгипоксических расстройств тканевого метаболизма при критических состояниях, зависят от неспецифической резистентности организма и в первую очередь – от резистентности к гипоксии. В связи с этим необходимо использование в комплексной терапии таких больных препара­тов с антиоксидантной, антигипоксантной активности, гепато- и нефропротекторными свойствами.

В настоящее время в клинической практике в качестве биологически активных веществ с широким фармакологическим спектром действия применяют соедине­ния янтарной кислоты (Ивницкий Ю.Ю. и др., 1998; Кондрашова М.Н., 1996; Maлюк В.И. и др., 1979; Косенко Е.А., 1994).

Цель исследования – изучение переносимости и клинической эффектив­ности реамберина при тяжелых формах вирусных гепатитов и экзо­эндогенных интоксикациях, обусловленных употреблением наркотиков.

Работа проводилась в отделениях для больных вирусными гепатитами и peaнимации инфекционной больницы г.Великий Новгород, которые являются клинической базой кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней НовГУ (зав. кафедрой - профессор Г.С. Архипов).

Под наблюдением находились 51 больной различной формы ВГВ и ВГС в возрасте от 18 до 25 лет. Больные распределены на три группы: 1 группа – 24 больных ВГ, получавшими реамберин (Р); 2 группа – 12 больных сходными формами ВГ на фоне БТ; 3 группа – 12 больных, получавших Р в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм ВТ, протекавших у наркоманов (наличие экзоэндогенной интоксикации).

Все больные обследованы клинически, биохимически (определяли содержа­ние билирубина, АлАТ и АсАТ, показатели тимоловой пробы, холестерина, желчных кислот).

Содержание металлоферментов (трансферрина – ТФ и церулоплазмина – ЦП) в сыворотке крови больных определяли методом радиальной иммуно­диффузии в ага­ровом геле по Манчини (1965).

Ниже приведен анализ результатов обследования больных 1 и 2 групп. Приво­дим клиническую характеристику больных 1 группы: 5 – имели ОВГВ желтушный вариант, среднетяжелое течение. 3 – ОВГВ желтушный вариант с холестатическим синдромом, среднетяжелое течение. 1 – случай ОВГВ желтуш­ный вариант, тяжелое течение; 9 – ОВГВ на фоне хронического ВГС, в т.ч. 7 – среднетяжелое и 2 – тяже­лое течение. 3 случая хронического ВГВ (1 – в стадии цирроза с портальной гипертензией, 1 – осложненный хроническим панкреатитом, 1 – на фоне токсического гепатита). 2 больных с ВГ неутонченной этимологии, в т.ч. 1 – среднетяжелого и 1 – тяжелого течения, 1 случай хронического аутоиммунного гепатита с высокой степе­нью активности и фиброза. На момент начала терапии Р у 12 больных ВГ отмечалось нарастание клинической симптоматики заболевания, состояние 6 пациентов было стабильно, у 6 наметилось некоторое улучшение.

300-400 мл 1.5% раствора реамберина применяли внутривенно капельно (мед­ленно) один раз в день на фоне базисной терапии у 18 больных ВГ в 1 -10 дни желтушного периода (или обострения), 6 больным - в период 14-20 дней желтухи. Курс лечения составил 3-5 дней, 3 больным реамберин вводили 7-9 дней подряд. Все пациенты переносили инфузии Р хорошо, аллергических реакций не было.

На фоне Р быстрее проходили основные симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, нарушение сна), менее продолжительной была желтуха, прохо­дили боли в правом подреберье и уменьшались размеры печени. Положительная клиническая динамика на фоне применения Р отмечена у 50-82% больных.

Отмечена более ранняя положительная динамика биохимических показате­лей. Так, после Р уровень билирубина понизился ниже 100 мкмоль/л у 12 человек, а высокие уровни билирубина остались лишь у 6 больных (18 - до начала лечения Р). Существенно снизились значения АлАТ у 12 из 18 больных (63%), показатели тимоловой пробы у 40% лиц.

При изучении содержания сывороточных металлопротеидов в динамике отме­чено достоверное нарастание трансферрина после Р по сравнению с контрольной группой больных. Известно, что снижение уровня ТФ (наряду с лактоферрином) характеризуют состояние неспецифической резистентности организма. В тоже вре­мя регистрировалось более значительное снижение медьсодержащего белка ЦП (р<0,05), что указывает на уменьшение напряжения ферментативного звена ан­тиоксидантной системы, которое включается в работу при значительном оксидативном стрессе. Таким образом применение Р при лечении ВГВ и ВГС повышает антиоксидантный потенциал крови, что говорит о специфическом антиоксидантном действии препарата.

Важно отметить, что после курса Р применение глюкокортикоидов потребова­лось у 6 больных тяжелыми формами ВГ (24%), в то время как во 2 группе (клиничес­кого контроля) глюкокортикоиды использовались в 30% случаев. Этим подчеркива­ется выраженное дезинтоксикационное действие Р. Средняя продолжительность пре­бывания в стационаре была достоверно короче в группе 1 (лечение Р), чем во 2 груп­пе больных, получавших только БТ (33,6 дня и 40 дней соответственно, р<0,05).

Обозначения:
А - до лечения;
Б - после лечения.

Обозначения:
* – р<0,05 в группе сравнения;
** – разница между показателя­ми двух обследований;
↑(↓)- увеличение (уменьшение) показателя.

Таким образом, применение Р в комплексной терапии острых и хронических форм ВГВ и В ГС способствовало более быстрой положительной клинико-лабораториой ди­намике по сравнению с больными контрольной группы, что обосновывает необходи­мость использования инфузий 1,5% раствора реамберина при лечении данных групп больных.

Известно, что тяжелые формы ВГ на фоне длительного применения наркотиков сопровождаются полиорганными нарушениями, имеющими различную клиническую картину. Такие больные нередко требуют интенсивных методов ведения в специализированных отделениях реанимации с использованием пдакокортикостероидов. Несмотря на интенсивную терапию в полном объеме летальность среди таких тяжелых больных и сегодня значительная.

В настоящем разделе приводятся материалы по лечению 12 тяжелых больных ВГ с токсическим поражением печени, обусловленным парентеральным употреблением некачественного героина и его суррогатов. Клиническая характеристика больных: 2 больных ВГВ+С, осложненных токсическим поражением печени, крайне тяжелое течение, печеночная энцефалопатия 3-4 степени, 4 больных ВГВ+С, осложненных токсическим поражением печени, тяжелое течение, 5 – ВГВ тяже течение, в 3 случаях осложненных токсическим поражением печени. Один случай хронического аутоиммунного гепатита, высокой степени активности и фиброза, синдром "малой печеночной недостаточности". Курс 1,5% раствора реамберина составлял от 3 до 12 дней (в среднем 5 дней). Препарат назначался внутривенно капельно на фоне базисной терапии при нарастании симптомов эндотоксикоза, всех случаях состояние больных требовало применения гормонов.

В 2 случаях печеночной комы курс терапии начинался в острейшей период заболевания и продолжался от 8 до Г2 дней. Отменяли реамберин на фоне стабилизации клинического состояния. Продолжительность комы была 3 и 7 суток. Реамберин входил в состав полномасштабной интенсивной терапии (основным методом детоксикации было частичное заменное переливание крови, соответственно Зибраз).

В остальных случаях клиническими симптомами оценки эффективности Р служили классические признаки интоксикации (анорексия, тошнота, рвота, слабость, нарушение сна). Динамика выраженности симптомов интоксикации на фоне лечения Р представлена в таблице 44. Видно, что интенсивность интоксикации значительно уменьшилась под влиянием терапии реамберином. Следует отметить, после курса лечения состояние тяжелых больных значительно улучшилось. Та аппетит нормализовался у 70% (улучшился у 30%), тошнота и рвота исчезли у 88% (стали менее выражены у 12%) больных. Слабость исчезла у 75% (менее выражена у 25%), сон нормализовался у всех больных.

Достоверным было снижение уровня билирубина после курса реамберина. Как известно, высокие концентрации билирубина (особенно свободной фракции) обус­лавливают выраженность токсического поражения различных органов у больных ВГ. Под влиянием инфузий Р гипербилирубинемия имела положительную дина­мику снижения у 82 % больных, повышение билирубина было у 9% и без динамики показатели билирубина сохранялись у 9% лиц.

Таким образом, на фоне применения реамберина достоверно улучшались кли­нические и биохимические показатели у больных ВГ с тяжелым проявлением экзо-, эндотоксикоза, обусловленного употреблением героина и его суррогатов.

Инфузий 1,5% раствора реамберина хорошо переносятся больными с различны­ми формами вирусных гепатитов В и С (аллергических реакций не было). Отмечена высокая терапевтическая эффективность реамберина в комплексной терапии тяжелых больных ВГ: препарат обладает выраженными дезинтоксикационными, антиоксидантными, гепато- и нефро­протекторными свойствами. Выявлено сокращение сроков госпитализации и уменьшение числа случаев использования гормонов у пролеченных больных по сравнению с группой клинического контроля.