Препараты и методы
для патогенетической терапии ХВГ

Антиоксиданты: витамины А, Е, С

Антигипоксанты: реамберин, ремаксол, глутоксим

Антифибротические препараты: колхицин

Иммуноактивные препараты: тиопоэтины, рекомбинантные белки, индукторы интерфероногенеза

Препараты желчных кислот: УДХК, ХДХК.

Глюкокортикостероиды: преднизолон

Цитостатики: азатиоприн, циклофосфан

Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал, ремаксол, гепамерц, карсил и др.

Методы экстракорпоральной кор­рекции: плазмаферез, эритроцитаферез, криоплазмосорбция.

Коррекция нарушений в функ­ционировании АОС орга­низма с по­мощью препаратов антиоксидантного типа действия – одно из перспек­тивных направ­лений нормализации метаболизма клеток. Она способст­вует восстановлению функцио­наль­ной активности различных клеток, включая гепатоциты и клетки систе­мы мононуклеарных фагоцитов пе­чени [26, 27].

Данные многочисленных отече­ственных исследователей обосновы­вают необходимость дополнения этиопатогенетической терапии у больных ХВГ средствами метаболи­ческой коррекции. По совокупности фармакологических эффектов пре­паратами выбора для эффективной коррекции патогенетически значи­мых нарушений метаболизма клеток являются метаболические средства с антигипоксическим и антиоксидантным механизмами действия – препараты на основе янтарной кислоты [28].

Среди зарегистрированных лекарственных средств, приме­няемых в гепа­то­логии, которые имеют в составе янтарную ки­слоту в качестве основного компонента, имеются разработан­ные ООО "НТФФ "Полисан" (Санкт-Петербург) хорошо извест­ный клиницистам препарат реамберин, вошедший в перечень необ­хо­димых и жизненно важных лекарственных средств (№ 1938-р от 11.11.2010 г.), и новый комбинированный метаболи­ческий корректор ремаксол, представляющий собой компози­цию: янтарной кислоты – 5,28 г, рибоксина (инозина) – 2,0 г, метионина – 0,75 г, никотинамида – 0,25 г.

Активным веществом препаратов является янтарная кисло­та, оказы­ваю­щая прямое модифицирующее воздействие на кле­точный метаболизм. Благо­даря этому активируется аэробный гликолиз, а в условиях гипоксии увели­чивается интенсивность окислительных процессов в цикле Кребса, возрастает внутри­клеточный фонд макроэргических соединений (АТФ и креатин-фосфата), обеспечивается переход глюкозы в гликоген, стаби­лизируется липидный обмен, повышается активность фермен­тов первой линии свободнорадикальной защиты (СОД и каталаза), стабилизируется уровень восстановленной части тиол­дисульфидной АОС, что способствует снижению активности аминотрансфераз.

В экспериментах на моделях гипоксии получены данные, свидетель­ствующие о противогипоксической активности реам­берина, в частности о его защитном эффекте по отношению к системе микросомальных ферментов печени при отравлении высокотоксичными ксенобиотиками. Отмечен значимый кли­нический эффект реамберина как дезинтоксикационного средства у больных ХВГ и пациентов с синдромом полиорганной не­достаточности [29]. Результаты проведенных исследований про­демонстрировали высокую эффективность пре­парата реамберин как дополнительного средства в составе комплексной тера­пии при ХВГ [18, 24, 25].

Следует отметить положительное влияние препарата на цитокин­проду­ци­рующую функцию макрофагов, что особенно важно на цирротической стадии заболевания, когда циркули­рующие моноциты, а также резидентные макрофаги печени ста­новятся основными генераторами провоспалительных цитокинов, под­держивая хроническое воспаление в печени и обуслов­ливая системные реак­ции организма (рис. 3) [27]. Реамберин оптимизирует реакцию АОС: у боль­шин­ства исследуемых боль­ных наблюдалось повышение тиолди­сульфид­ного коэф­фи­циен­та (ТДК) белковых фракций крови, показателей СОД после кур­са тера­пии, что свидетельствовало об активном включении дан­ных меха­низмов в ограни­чение стадии инициирования свободнорадикального окисления (рис. 4) [27].

Дополнение схем противовирусной терапии курсовым на­значением инфузионной терапии реамберином увеличивает об­щую эффективность лечения и уменьшает побочные эффекты интерферонотерапии [30]. В условиях подоб­ной комплексной терапии восстанавливается чувствительность к противовирус­ным препаратам группы интерферонов, достигается иммуно-корри­гирующий эффект (рис. 5).

Ремаксол как гепатопротектор, прошедший полный этап доклинического изучения и клинического исследования, реко­мендованный к применению в практическом здравоохранении при нарушении функциональной активности печени, проявил себя как препарат антитоксического, антихолестатического и мембраностабилизирующего действия [31, 32].

Ремаксол представляет собой уникальную метаболическую композицию благодаря входящему в его состав наряду с янтар­ной кислотой метионина (0,75 г). S-аденозил-L-метионин уча­ствует в биохимических реакциях 3 типов:

1. реакции трансме­тилирования (важный этап синтеза фосфолипидов – фосфат­идилхолина, обеспечивающего текучесть мембран и их поляри­зацию, которая играет заметную роль в синтезе желчи);
2. ре­акции транссуль­фурирования (синтез глутатиона – важнейшего клеточного антиоксиданта);
3. синтезе полиаминов (предшест­венников других тиоловых соединений, таких как цистеин, таурин, коэнзим А).

Препарат не только активи­зирует окислитель­но-восстановительные про­цессы в гепато­цитах, сни­жая цитолиз (активность АлАТ, аспартатамино­транс­феразы – АсАТ и лактатдегидрогеназы – ЛДГ), но и способствует уменьшению про­явлений холестаза (γ-глутамилтранспептидазы – ГГТП, щелоч­ной фосфатазы – ЩФ) (рис. 6).

Абсолютными показаниями к назначению ремаксола долж­ны явиться все варианты внутрипеченочного холестаза при па­ренхиматозных поражениях печени (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный), а также внепече­ночный холестаз с желтухой и без нее (рис. 7).

Полученные результаты позволяют отнести препараты ян­тарной кислоты к патогенетически обоснованным средствам ле­чения больных ХВГ. При опти­мизации противовирусной тера­пии с целью повышения общей эффективности лечения необ­ходимо ориентироваться не только на влияние компонентов ле­чения на процессы персистенции вируса (наличие вируса в кро­ви, интенсив­ность его репликации в печеночной ткани и в пе­риферической крови), но и на возможности изменения метабо­лических процессов с помощью адекватных средств коррекции.

Цитопротекторная терапия метаболическими лекарствен­ными средствами на основе янтарной кислоты (реамберин, ре­максол) должна рассматриваться как обязательный компонент комплексного лечения больных ХВГ. Показания к назначению реамберина и ремаксола больным ХВГ обобщены ниже.