АКТУАЛЬНОСТЬ. Несмотря на значительные достижения медицинской науки, в том числе и реаниматологии, сохраняется высокий процент осложнений и летальности у родильниц с преэклампсией в раннем после­родовом периоде. Так, по данным Кулакова В.И. и соавт., 1998, в мире ежегодно умирает 585000 женщин от причин, связанных с осложнениями беременности и родов, среди которых на долю преэклампсии приходится 20-30%. Больные с преэклампсией составляют основную группу риска по развитию различных осложнений в послеродовом периоде (Шалина Р.И., 1995).

В патогенезе преэклампсии ключевую роль играет генерализованный вазоспазм, повышение сосудистой проницаемости, задержка воды и натрия в организме с последующим развитием гипоксии, расстройством функции центральной нервной системы, почек, печени и других органов, глубоким нарушением обмена веществ. Сочетание гиповолемии и вазоспазма при тяжелой преэклампсии считается причиной синдрома гипоперфузии и тканевой гипоксии (Шифман Е.М., 2001). Отеки – один из триады симптомов этого осложнения беременности – являются лишь внешним проявлением нарушения распределения жидкости между внеклеточным и внутриклеточным секторами. При тяжелых формах преэклампсии дисгидрия и тканевая гипоксия сохраняются в послеродовом периоде (Абрамченко В.В., 2000). Эти изменения могут усугубляться, приводя к развитию полиорганной недостаточности.

Интерпретация общепринятых показателей диагностики преэклампсии и ее тяжести (артериальное и центральное венозное давление, величина перифе­ри­ческих отеков, уровень белка крови и степень протеинурии и т.п.) у родиль­ниц, зачастую, не дает представления о характере и выраженности патологи­ческого процесса, что затрудняет выбор лечебной тактики. В литера­туре имеются сообщения об исследовании водно-секторальных нарушений у беременных в различные гестационные периоды (Башмакова Н.В., Черданцева Г.А., Медвинский И.Д. и соавт., 2001; Шифман Е.М., 2000.). Однако нет данных о том, в течение какого времени после родоразрешения сохраняется водный дисбаланс, какую роль играют водно-секторальные нарушения в возникновении критических состояний у родильниц, требуется ли специфи­ческая терапия для устранения дисгидрии. Классические методы исследования водных сред организма, например, разведение радиоизотопных индикаторов, бромида натрия и других веществ технически сложные и имеют высокий риск осложнений. Для неинвазивного определения водных секторов организма предложен метод биоимпедансной спектрометрии, об использовании которого у беременных и родильниц в литературе имеются единичные сообщения (Бахтина Т. П. , 2001; Plank L . D ., 1998 ) .

Следует отметить, что при проведении инфузионно-трансфузионной тера­пии особое значение приобретает применение объективных методов кон­троля водных секторов, гемодинамики, газообмена, метаболизма для оценки эф­фек­тивности проводимого лечения родильниц с преэклампсией (Шифман Е.М., 2001).

Основными задачами инфузионной терапии в послеродовом периоде у больных с тяжелой преэклампсией являются: коррекция объема и реологи­ческих свойств крови, нормализация внеклеточного и внутриклеточного секто­ров, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости и обладающих антигипоксическим действием. В настоящее время в клинической практике для восстановления объема циркулирующей крови и уменьшения интерстициальной гипергидратации широкое распространение получили препараты на основе гидроксиэтил­крахмала (Сидорова И.С., 2003, Шифман Е.М., 2001). Для коррекции гипоксии и нормализации метаболических процессов в тканях при ряде патологических состояний применяется раствор янтарной кислоты – реамберин
(Оболенский С.В., 2003).

Таким образом, актуальным является исследование, направленное на выявление водно-секторального дисбаланса в послеродовом периоде у родиль­ниц с преэклампсией и изучение влияния различных инфузионных растворов на гемодинамику, метаболический статус и распределение водных секторов у этой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения больных с преэклампсией путем оценки и коррекции водно-секторальных нарушений в послеродовом периоде.

 Задачи исследования:

1. Изучить состояние водных секторов организма у родильниц при нормально протекающей беременности.
2. Определить типичные виды водно-секторальных нарушений в послеродовом периоде у больных с преэклампсией.
3. Изучить влияние гидроксиэтилированного крахмала на водно-секторальные нарушения, гемодинамику и кислотно-основное состояние у родильниц с преэклампсией.
4. Определить гемодинамические и метаболические эффекты комбинированного применения гидроксиэтилированного крахмала и реамберина у родильниц с преэклампсией.

Научная новизна

Впервые получены данные о состоянии водных секторов в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией и при нормально протекающей беремен­ности. Выя влена достоверная связь между степенью изменения водных секторов и тяжестью состояния в послеродовом периоде.

Показано, что дисгидрия в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией проявляется в виде увеличения общей воды организма и объема интерстициальной жидкости.

Впервые получены данные о нормализации водно-секторальных наруше­ний, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови при комбинированной терапии гидроксиэтилированным крахмалом и реамберином в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

Доказано, что инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом и реамбе­рином в раннем послеродовом периоде приводит к увеличению доставки и потребления кислорода, нормализации коэффициента экстракции кислорода, уменьшению проявлений гипоксии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Длительность и выраженность водно-секторальных нарушений у родильниц определяет тяжесть состояния в раннем послеродовом периоде и зависит от степени тяжести преэклампсии.
2. Включение в состав инфузионной терапии в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией гидроксиэтилированного крахмала способствует нормализации водно-секторальных изменений.
3. Комбинированное применение гидроксиэтилированного крахмала и реамберина в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией и метаболическим ацидозом способствует нормализации водно-секторальных изменений, кислотно-основного состояния и приводит к снижению числа осложнений и длительности лечения.

Практическая значимость

Состояние водных секторов определяет тяжесть состояния родильниц с преэклампсией.

Разработан алгоритм инфузионной терапии в послеродовом периоде родильниц с преэклампсией. Родильницам с тяжелой преэклампсией без нарушения кислотно-основного состояния в состав инфузионной терапии целесообразно включение гидроксиэтилированного крахмала. Родильницам с тяжелой преэклампсией и метаболическими нарушениями в 1-2 сутки после родоразрешения целесообразно в состав инфузионных сред включать реамберин и гидроксиэтилированный крахмал.

Метод биоимпедансной спектрометрии может применяться для опреде­ления вида дисгидрии и контроля эффективности проводимой терапии в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма терапии послеродового периода при тяжелой преэклампсии позволило уменьшить длительность лечения родильниц в отделении интенсивной терапии на 14%.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР клинического отдела НИИ общей реаниматологии РАМН.

Результаты работы были доложены на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия», Москва, 2002; Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 2003 г.; конференции «Критические технологии в реанима­тологии», Москва, 2003; конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» Москва, 2004; на XI и XII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2004, 2005; 4-ой и 6-ой сессиях МНОАР, Голицино, 2004, 2006; на открытом заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 21 апреля 2006 г .

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов исследования, обсуждения и заключения), выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками. Указатель литературы включает 212 источников, из которых 72 отечественных и 140 зарубежных авторов.

Характеристика клинических наблюдений
и методов исследования

Исследование динамики показателей водно-секторального баланса, гемодинамики, кислотно-основного состояния, биохимии крови в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией средней и тяжелой степени были выполнены в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина и в родильном доме ГКБ № 70 в период с 2000 по 2004 гг. Обследовано 74 родильницы.

Исследование состоит из двух частей (А и Б).

В части А мы проводили сравнительную оценку водно-секторальных нарушений у здоровых родильниц и родильниц с преэклампсией в раннем послеродовом периоде.

В части Б - оценивали эффективность внутривенного применения гидроксиэтилированного крахмала и комбинированного использования растворов гидроксиэтилированного крахмала и реамберина в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие преэклампсии средней и тяжелой степени, оцененной по шкале преэк лампсии Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая легла в основу классификации ВОЗ: а) АД в покое > 160 мм . рт. ст. (систол.) или > 110 мм . рт. ст. (диастол.) при двух измерениях, произведенных в течение 6 часов; б) протеинурия более 5 г в суточной порции мочи; в) олигурия, менее 400 мл мочи в сутки; г) неврологические и/или зрительные нарушения (нарушения сознания, головная боль, ухудшение зрения); д) отек легких или цианоз; е) боли в эпигастрии и/или правом подреберье; ж) дисфункция печени неизвестной этиологии; з) тромбоцитопения;
2. первые сутки послеродового периода;
3. возраст родильниц от 17 до 45 лет;
4. отсутствие сопутствующих хронических заболеваний в стадии деком­пен­сации (клинически выраженной недостаточности кровообращения, тяжелой формы ИБС, тяжелого сахарного диабета, неврологических, гематологических заболеваний).

В части А обследовано 54 родильницы, которые были разделены на 3 группы (табл.1). 

В 1-ю группу (группа 1А) вошли 20 родильниц с преэклампсией средней степени тяжести, состояние которых требовало наблюдения и лечения после родоразрешения в условиях палаты интенсивной терапии родильного дома.

2 группу (группа 2А) составили 12 больных с тяжелой преэклампсией, переведенные для лечения в отделение реанимации ГКБ им. С.П.Боткина. Степень тяжести по APACHE II больных 3 группы составила 22-28 баллов. Всем больным 3-й группы проводили контролируемую механическую вентиляцию легких с управляемым объемом (респираторы РВ-7200-АЕ), медикаментозную седацию диазепамом (0,02–0,25 мг/кг/час), дроперидолом (0,01-0.03 мг/кг/час), по показаниям использовались наркотические анальгетики (морфин 0,04-0,1 мг/кг/ч). Инфузионная терапия проводилась в соответствии с потребностями больных с динамическим контролем распределения водных секторов. 5 родильницам, в связи с развитием сепсиса, выраженными водно-секторальными нарушениями в комплекс терапии была включена гемофильтрация.

В контрольную группу включены 22 пациентки с нормально протекающей одноплодной беременностью, которым произведено кесарево сечение по различным причинам, не связанным с преэклампсией (дискоординация родовой деятельности, рубец на матке, поперечное положение плода).

В исследование части Б включены 42 родильницы. Все обследуемые в этой части исследования родильницы были разделены на 3 группы (табл.2).

1-я группа (1Б) включала 10 родильниц с тяжелой формой преэклампсии с нормальными показателями кислотно-основного состояния крови. Инфузионная терапия родильницам 1Б группы включала 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала в объеме 5 мл/кг и физиологический раствор 5 мл/кг, которые вводили в первые сутки послеродового периода со скоростью 4-5 мл/мин.

Во 2-ю группу (2Б) вошли 10 родильниц с тяжелой преэклампсией и метаболическим ацидозом (в венозной крови ВE < -3,5; АВ < 22 ммоль/л). В состав инфузионной терапии больных этой группы входили растворы ГЭК и реамберина. Для инфузии использовали хета-гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой 450 000 Д и реамберин, представляющий собой изотонический 1,5% раствор натрий-метилглюкаминовой соли янтарной кислоты со сбалансированным содержанием электролитов – натрия, калия, магния, хлора. Использовалась следующая методика введения: на первые сутки после родов последовательно внутривенно капельно вводили 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала в дозе 5 мл/кг со скоростью 5 мл/мин и раствора реамберина в дозе 5 мл/кг - 4 мл/мин.  

3-ю группу, контрольную, составили 22 родильницы с нормально протекающей одноплодной беременностью, которым было произведено кесарево сечение по различным показаниям, не связанным с преэклампсией (дискоординация родовой деятельности, рубец на матке, поперечное положение плода). Инфузионная терапия этим родильницам в первые сутки после кесарева сечения включала физиологический раствор в объеме 10 мл/кг, который вводился со скоростью 4 мл/мин.

Различий по степени тяжести преэклампсии, оцененной по шкале тяжести преэклампсии Американской ассоциации акушеров и гинекологов, между группами 1Б и 2Б не выявлено.

Протокол исследования. В части А исследование водно-секторальных и гемодинамических изменений проводили в три этапа: I этап – 1-е сутки после родоразрешения, исходное состояние; II этап – 3-и сутки послеродового периода; III этап – 5-е сутки после родоразрешения. Объем водных секторов определяли методом биоимпедансной спектрометрии. Оценивали общее содержание воды в организме, объем внеклеточной и интерстициальной жидкости, объем циркулирующей крови. Измерения на каждом этапе проводили троекратно, учитывая средний результат.

Биоимпедансная спектрометрия является методом неинвазивной оценки водных сред организма. Метод основан на измерениях импедансов (сопротивлений) тела на разных частотах. В используемом методе измерения выполняются на частотах 20 кГц (далее – низкой частоте – НЧ) и 500 кГц (далее – высокой частоте – ВЧ). На НЧ измеренный импеданс определяется в основном межклеточной средой, а на ВЧ – и межклеточной и внутриклеточной средами, так как мембраны клеток оказываются проницаемыми для тока на ВЧ. В результате измеренные импедансы на ВЧ оказываются меньше, чем импедансы тех же отведений на НЧ.

Используемый метод позволяет на основе измеренных значений импеданса регионов тела и других антропометрических параметров пациента (рост, вес, возраст, пол и т.д.) получить оценки состава тела, в числе которых: тощая (безжировая) масса тела, жировая масса, активная клеточная масса, общая вода организма, внеклеточная вода, внутриклеточная вода, объем циркулирующей крови, объем циркулирующей плазмы, интерстициальная жидкость.

В части Б исследование проходило также в три этапа, I этап – 1-е сутки после родоразрешения, до начала инфузионной терапии; II этап – 3-и сутки после родоразрешения; III этап – 5-е сутки послеродового периода. Кроме оценки водно-секторальных изменений биоимпедансным методом, осуществляли неинвазивный гемодинамический мониторинг методом объемной компрессионной осциллометрии с помощью прибора АПКО призводства ООО «Глобус». Оценивали АД, частоту сердечных сокращений, сердечный индекс, ударный индекс, общее периферическое сопротивление, расчетным методом определяли индекс доставки кислорода, индекс потребления кислорода и коэффициент экстракции кислорода.

Кислотно-основной статус определяли из проб артериальной и венозной крови газоанализатором ABL-500. Оценивали pH крови, буферную емкость (ВЕ), актуальный бикарбонат (АВ), сатурацию венозной крови (SvO2). Пробы крови забирались одновременно с измерением гемодинамики и определением водных секторов.

Оценку состояния системы кровообращения проводили методом объем­ной компрессионной осцилометрии. Измеряли следующие показатели крово­обращения: артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем кровообращения, сердечный индекс, ударный индекс, общее периферическое сопротивление.

Определение показателей биохимического состава плазмы крови осуществляли на автоматическом анализаторе Cobas Mira Plus . Кровь для исследования брали из вены на 1-е, 3, 5-е сутки после родов. В плазме крови определяли активность аланин-, аспартат-, гаммаглутаминотрансфераз (АЛТ, АСТ, ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), а также концентрацию билирубина, общего белка, мочевины, креатинина и общего кальция. Для оценки состояния липидного обмена определяли концентрацию триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС) и холестерина высокой, низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП).

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica. Достоверность различий между группами оценивали по t –критерию Стьюдента при p < 0,05.