Актуальность темы

В современной акушерской анестезиологии-реаниматологии проблема гестоза является одной из актуальных. Это связано с высоким уровнем осложнений и материнской смертности при данной патологии беременности, трудностями в оценке степени тяжести гестоза, отсутствием единой теории этиологии и патогенеза, а также эффективной терапии (кроме родоразрешения). Терапия периоперационного периода у женщин с гестозом является сложной задачей, что обусловлено полисистемным и полиорганным характером нару­ше­ний, а также устойчивой к лечебному воздействию артериальной гипертензией (Савельева Г.М., 1998, 2001; Серов В.Н., 2002; Шифман Е.М., 2003; Медвинский И.Д., 2004; Кулаков В.И., 2000, 2005; Абрамченко В.В., 2005, 2006; Bilodeau J.F., 2003; Kaleli I., 2005; Sharma A., 2007; Patil S.B., 2007).

Общепризнано положение, что артериальная гипертензия материнского организма при гестозе является отчасти компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение кровотока, повышение перфузионного давления в плаценте и таким образом ликвидацию кислородной и субстратной задолженности плоду (Садчиков Д.В., 1999;Елютин Д.В., 2001; Dekker G.A., 1998; Knackstedt M., 2001). Возникает вопрос – почему после родоразрешения у женщин с гестозом сохраняется артериальная гипертензия, если данная компенсаторная реакция утратила свой смысл? Как влияет дистресс при кесаревом сечении на продолжительность периода нормализации показателей гемодинамики? Необходимо подчеркнуть, что у большинства женщин с тяже­лым гестозом после оперативного родоразрешения сохраняется выраженная артериальная гипертензия, которая нередко трансформируется в гиперто­ни­ческую болезнь. Стойкие нарушения кровообращения у родильниц с тяжелым гестозом являются крупной практической и научной проблемой, так как не ясны механизмы сохранения после родоразрешения генерализованного артериоло­спазма и артериальной гипертензии, не разработаны принципы профилактики и лечения нарушений гемодинамики.

Следует отметить, что хирургический дистресс является важным факто­ром в развитии осложненного течения послеоперационного периода. Основ­ными патогенетическими механизмами хирургического дистресса являются выраженные эндокринные, воспалительные и метаболические изменения, которые индуцируют вторичный иммунодефицит с чертами аутоагрессии, усугубление процессов тканевого повреждения и формирование полиорганной дисфункции (Верещагин Е.И., 1998; Овечкин А.М., 2008; Holte K., 2002; Kehlet H., 1997, 2000, 2006).

До недавнего времени приоритет в обезболивании кесарева сечения у женщин с гестозом отдавался общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Однако побочные эффекты и осложнения общей анестезии, а также улучшение регионарных технологий в течение последних лет привели к увеличению доли нейроаксиальных методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении. В настоящий момент представления об адекватности анесте­зиологического пособия при оперативном родоразрешении женщин с гестозом в большей степени связывают со спинномозговой анестезией (Медвинский И.Д., 1999; Филиппович Г.В., 2003; Шифман Е.М., 2003, 2005; Aya A.G., 2003, 2005; Dyer R.A., 2007, 2008; Fetsch N.I., 2008; Rosooli S., 2008). Однако, стандартные методы спинномозговой анестезии должны быть оптимизированы к условиям осложненной беременности и тяжести состояния роженицы с помощью лечебного воздействия на основные механизмы патогенеза гестоза и хирургического дистресса. По мнению ряда исследователей, перспективным подходом, позволяющим в наибольшей степени нивелировать негативное влияние дистресса на исход лечения и существенно сократить период восстановления, является мультимодальное воздействие на основные пато­генные факторы периоперационного периода (Овечкин А.М., 2008; Schulze S., 1992; Rosenberg J., 2001; Holte K., 2002; Kehlet H., 2000, 2008, 2009). Проблеме снижения частоты и выраженности артериальной гипертензии у родильниц с гестозом и посвящена данная работа.

Цель исследования:

определение закономерностей и особенностей адаптационных реакций у женщин с гестозом при оперативном родоразрешении. Снижение частоты осложненного течения периоперационного периода у женщин с гестозом за счет оптимизации интенсивной терапии путем коррекции нейроэндокринных, иммунных и метаболических сдвигов гомеостаза.

Задачи исследования:

1. Оценить активность свободнорадикальных процессов у женщин с гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде.
2. Изучить цитокиновый статус у женщин с гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде.
3. Определить динамику гормонального статуса у женщин с гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде.
4. Выявить особенности реакции центральной гемодинамики и состояния водных секторов организма у женщин с гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде.
5. Проанализировать частоту послеоперационных осложнений у женщин с гестозом средней и тяжелой степени.
6. Сравнить разработанную терапию периоперационного периода с обще­при­нятой терапией у женщин с гестозом и дать практические рекомендации в зависимости от результатов исследования.

Научная новизна работы:

• впервые установлена выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы при проведении кесарева сечения на фоне спинномозговой анесте­зии у женщин с гестозом средней и тяжелой степени, что сопровождается истощением и развитием относительной недостаточности функциональных резервов надпочечников в послеоперационном периоде;
• впервые определена реакция цитокиновой системы на оперативное родо­разрешение, которая у родильниц с гестозом средней степени тяжести явля­ется сбалансированной (активация синтеза провоспалительных цитокинов компенсируется повышением уровня ИЛ-10). У женщин с тяжелым гестозом в периоперационном периоде определен дисбаланс цитокиновой системы с превалированием провоспалительных цитокинов;
• впервые выявлена закономерность изменения интенсивности свободно­ради­кальных процессов в периоперационном периоде у женщин с физио­логи­ческой и осложненной гестозом беременностью. Установлено, что после­операционный период у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени характеризуется высокой активностью свободнорадикальных процессов на протяжении трех и пяти суток соответственно.
• впервые уточнен механизм формирования артериолоспазма у беременных с гестозом: при средней степени тяжести гестоза преимущественно нейро­генный механизм, а при тяжелом гестозе – гуморальный. Установлено, что у родильниц с тяжелым гестозом длительный период сохраняется генерали­зованный артериолоспазм, гипокинетический тип кровообращения и артериальная гипертензия;
• впервые установлен у женщин с гестозом средней степени тяжести адап­та­ционный характер реакции (стресс-реакция) на оперативное родоразрешение в условиях спинномозговой анестезии, а у женщин с тяжелым гестозом – дезадаптационный характер реакции (дистресс-реакция);
• впервые выявлено, что у женщин с тяжелым гестозом дистресс при кесаревом сечении вызывает усиление поражения ЦНС.

Практическая значимость:

Проведена комплексная оценка влияния гестоза и абдоминального родоразрешения на гомеостаз и адаптационные реакции. На ее основе разработана патогенетически обоснованная и эффективная терапия пери­опера­цион­ного периода у женщин с гестозом, направленная на коррекцию гормо­наль­ного и цитокинового дисбаланса, снижение активности процессов свободно­радикального окисления, компенсацию биоэнергетических потреб­ностей клеток организма . Разработанная терапия позволяет сократить длительность периода нормализации кровообращения и снизить частоту и выраженность артериальной гипертензии у родильниц с тяжелым гестозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гестоз средней степени тяжести можно характеризовать как напряжение адаптации, подтверждением чего является активация гипофизарно-тирео­идной системы, 2-я стадия системной воспалительной реакции (СВР) с сохранением баланса цитокиновой системы, умеренная активность свободнорадикальных процессов, преимущественно эукинетический тип кровообращения, умеренное нарушение водных секторов организма. Тяжелый гестоз следует рассматривать как срыв адаптации и истощение компенсаторных возможностей организма, подтверждением чего является развитие энцефалопатии, относительная недостаточность функцио­наль­ных резервов надпочечников и щитовидной железы, преимущественно гипоки­нетический тип кровообращения, выраженные нарушения водных секторов организма, 3-я стадия СВР и развитие дисбаланса цитокиновой системы с превалированием провоспалительных цитокинов, высокая активность свободнорадикальных процессов, высокая частота форми­ро­вания хрони­ческой гипоксии плода и синдрома задержки развития плода.
2. Оперативное родоразрешение на фоне спинномозговой анестезии у женщин с гестозом средней степени тяжести формирует стресс-реакцию, а у женщин с тяжелым гестозом – дистресс-реакцию.
3. В послеоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени определяется усиление поражения ЦНС, относительная недоста­точ­ность функциональных резервов надпочечников, генерализованный артерио­ло­спазм, интерстициальная гипергидратация, высокая активность системной воспалительной реакции и свободнорадикальных процессов. У родильниц с гестозом средней степени тяжести послеоперационный период протекает относительно благоприятно, отмечается нормализация показателей крово­обращения и регресс артериальной гипертензии к пятым суткам после операции. У женщин с тяжелым гестозом длительный период определяется генерализованный артериолоспазм, гипокинети­ческий тип кровообращения и артериальная гипертензия.
4. Разработанная терапия периоперационного периода у женщин с гестозом средней и тяжелой степени, направленная на основные механизмы патогенеза гестоза и модуляцию хирургического дистресса посредством коррекции нейроэндокринных, воспалительных и метаболических рас­стройств гомеостаза, способствует оптимизации адаптационных реакций. Результат проявляется в сокращении длительности периода нормализации кровообращения и скорейшем регрессе артериальной гипертензии у родильниц с тяжелым гестозом.

Внедрение результатов исследования в практику:

разработанная терапия периоперационного периода у женщин с гестозом внедрена в практику работы МЛПУЗ «Родильный дом №5», акушерского отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», акушерского отделения МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону. Полученные теоретические и практические результаты используются в учебном процессе кафедры анестезиологии-реаниматологии РостГМУ, курса анестезиологии-реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 РостГМУ, кафедры акушерства и гинекологии №1 РостГМУ.

Апробация работы и публикации:

по результатам проведенных исследований опубликовано в печати 45 научных работ. Материалы диссертации использованы при написании 2-х монографий, 1-го учебно-методического пособия:

1. «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии: методические рекомендации» (утверждено МЗ Ростов­ской области) – Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2004. – 208 с.;
2. «Протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии в акушерстве: учебное пособие» (рекомендовано Учебно-методическим объе­ди­нением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского про­фес­сионального образования врачей) – Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2007. – 205 с.;
3. «Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при абдоми­нальном родоразрешении женщин с гестозом: учебно-методическое посо­бие» (рекомендовано к печати Центральной методической комиссией РостГМУ) – Ростов-на-Дону: КМЦ «Копицентр», 2006. – 42 с.

Разработанный способ анестезиологического пособия защищен патентом РФ на изобретение №2286793 «Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом» в 2006г.

Результаты исследований представлены на IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состоя­ния в акушерстве и неонатологии» (Санкт-Петербург, 2006); на V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006); на межрегиональной научно-методической конфе­ренции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2006); на X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология – наука о критических состояниях» (Москва, 2006); на V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индиви­дуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008); на VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2008); на X1 съезде анестезиологов и реани­матологов (Санкт-Петербург, 2008); на V1 Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2009). Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии РостГМУ и курса анестезиологии-реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 РостГМУ.

Структура и объем диссертации:

материалы диссертации изложены на 281 странице, иллюстрированы 32 таблицами и 31 рисунком. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В 1-ой главе представлен обзор литературы, во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика беремен­ных женщин, методов терапии и анестезиологического пособия, методов иссле­дования. Результаты исследования состояния гомеостаза женщин представлены в 3-ей главе, обсуждение результатов влияния различных вариантов терапии приводится в 4-ой главе. Библиографический указатель включает 268 отечественных и 234 иностранных источников.