Эффективность применения реамберина
у больных перитонитом

У больных перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью, гипоксия и связанные с ней нарушения метаболизма являются одним из важнейших факторов пато- и танатогенеза.

Реамберин применяется в лечении больных перитонитом, осложненного СПОН, для коррекции выраженных нарушений метаболизма и эндотоксикоза.

Выявлена многонаправленность терапевтического воздействия инфузий реамберина на механизмы формирования и поддерживания патологического процесса при перитоните.

Исследования метаболизма определили исходно выраженный дисбаланс энергообразования в сторону анаэробных процессов, резистентный не только к традиционной инфузионной терапии, но и сохраняющий свою актуальность при использовании обычных объемов реамберина (800 мл/сутки) (табл. 1). Тенден­ция к восстановлению нарушений метаболизма и системы ПОЛ/АОС после окончания инфузии 800 мл реамберина (2-я группа больных) одновременно свидетельствует о необходимости применения реамберина и недостаточности коррекции проявлений гипоксии традиционно применяемыми дозами препарата. Известно, что именно длительность гипоксии, наряду с ее выраженностью, опре­де­ляет прогрессирование эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, что слу­жит основанием для увеличения объемов вводимого сукцинатсодержащего препарата до 1600 мл/сутки в первые 48 часов после операции (3-я группа). Достаточность увеличенной до 1600 мл реамберина антигипоксической терапии определяется отсутствием достоверного «синдрома рикошета» после прекра­щения введения препарата (рис. 1).

Другим достоверным аргументом эффективности аэробного переориенти­рования метаболизма с помощью реамберина является дозозависимое увели­чение пируватемии во время инфузии изучаемого препарата (рис. 2). Сокраще­ние же сроков гиперпируватемии наряду с положительным азотистым балансом показывает купирование синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма на вось­мые сутки после операции, что значительно повышает эффективность такого метода интенсивной терапии, как нутритивная поддержка.

Введение реамберина в дозе 800 и 1600 мл позволяет снизить уровень гипергликемии, а также ее продолжительность без увеличения объемов инсулинотерапии и взаимосвязанного риска гипогликемических осложнений.

В первые сутки интенсивной терапии при введении 1600 мл реамберина отмечается снижение в среднем более чем на 2 ммоль/л гипергликемии, что позволяет рассматривать предлагаемый метод лечения в качестве эффективного патогенетического средства коррекции гипергликемических осложнений у больных в критических состояниях.

0 — достоверность относительно исходного уровня (p<0,05);
1, 2 — достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования (p<0,05).

0 — достоверность относительно исходного уровня (p<0,05);
1, 2 — достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования (p<0,05).

Этапы исследования:
I — исходно;
II — в конце инфузии реамберина;
III — через 2 часа после инфузии реамберина;
IV — 1-е сутки после операции (до введения реамберина);
V — 1-е сутки после операции (в конце введения реамберина);
VI — 1-е сутки после операции (через 2 часа после введения реамберина);
VII — 2-е сутки после операции.

Значения индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат, являющихся марке­рами направленности метаболических процессов, подтверждают необходимость интенсификации антигипоксической направленности интенсивной терапии больных перитонитом в первые 48 часов после операции. Выявленные положи­тельные корригирующие эффекты экзогенного введения сукцината позволяют рекомендовать включение реамберина в комплекс ранней послеоперационной терапии в дозе 800 мл/сутки. В случае гиперлактатемии выше 4 мкмоль/л, гипер­пируватемии выше 200 мкмоль/л, отношения лактат/пируват более 20 у. е., гипер­гликемии более 10 ммоль/л требуется увеличение суточной дозы вводи­мого препарата до 1600 мл/сутки в первые 48 часов после операции. Критерием эффективности проводимой терапии является купирование лабораторных марке­ров нарушений метаболизма.

Этапы исследования:
I — исходно;
II — в конце инфузии реамберина;
III — через 2 часа после инфузии реамберина;
IV — 1-е сутки после операции (до введения реамберина);
V — 1-е сутки после операции (в конце введения реамберина);
VI — 1-е сутки после операции (через 2 часа после введения реамберина);
VII — 2-е сутки после операции.

Использование реамберина позволяет сократить проявления гипоксии до уровня, повышающего эффективность других методов лечения, так как гипер­лактатемия выше 4 ммоль/л является относительным противопоказанием для начала проведения нутритивной поддержки. Купирование гиперлактатемии и тесно взаимосвязанного с ней метаболического ацидоза косвенно способствует повышению чувствительности клеток и рецепторов к проводимой этиотропной и патогенетической терапии перитонита и абдоминального сепсиса.

Известно, что в условиях гипоксии нарушается баланс свободно­ради­кального окисления и антирадикальной защиты. Снижение проявлений тканевой гипоксии и напряженности ее лабораторных проявлений, на наш взгляд, опре­деляет и антиоксидантные свойства реамберина, предупреждающего разбалан­си­ровку системы ПОЛ/АОС и поддерживающего функционирование ее наибо­лее лабильной церулоплазминовой составляющей (табл. 2).

0 — достоверность относительно исходного уровня (p<0,05);
1, 2 — достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования (p<0,05).

0 — достоверность относительно исходного уровня (p<0,05);
1, 2 — достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования (p<0,05).

Экзогенно вводимый сукцинат позволяет дозозависимо блокировать пере­ход первичных продуктов липопероксидации во вторичные (МДА). Энерго­стаби­лизирующее действие реамберина способствует сокращению сроков купи­рования «оксидантного стресса». Торможение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и стабилизация антиоксидантной защиты (АОЗ) на фоне тради­ционной (800 мл) и форсированной (1600 мл) терапии реамберином способ­ствует поддержанию равновесия этой наиболее уязвимой при критических состояниях системы.

Следующим этапом исследования была оценка влияния реамберина на течение эндогенной интоксикации у больных перитонитом, осложненного СПОН. Установлено, что ведущим механизмом формирования и декомпенсации эндотоксикоза является накопление ВНиСММ плазмы и эритроцитов, особенно их крупномолекулярной, катаболической фракции, с нарушением почечной экс­кре­ции эндотоксинов (табл. 3). Применение реамберина не влияет на динамику параметров, характеризующих эндотоксикоз в первые 24 часа после начала интенсивной терапии. Однако, начиная со вторых суток применения обычных (800 мл/сутки) и повышенных (до 1600 мл/сутки) объемов инфузии реамберина, регистрируется дозозависимая коррекция эндо токсикоза. Следовательно, деток­си­­цирующее действие реамберина во многом вторично и следует за коррекцией метаболических нарушений. Использование сукцинатсодержащего инфузион­ного препарата в повышенной суточной дозировке в первые 48 часов позволяет предупредить гиперкатаболические процессы, характеризующиеся накоплением ВНиСММ в спектре длин волн 238–258 нм. Применение реамберина, особенно в увеличенной до 1600 мл/сутки дозировке в первые 48 часов после операции, способствует сокращению сроков декомпенсации эндотоксикоза и его последую­щему ускоренному купированию.

Таким образом, коррекция эндотоксикоза экзогенно вводимым сукци­на­том значительно расширяет арсенал патогенетически обоснованных методов посиндромной интенсивной терапии больных перитонитом, осложненного СПОН.

Купирование реамберином метаболических нарушений и эндотоксикоза обеспечивает уменьшение степени тяжести состояния пациентов и выражен­ности органных дисфункций, определяемых с помощью общепринятых шкал APACHE II и SOFA (табл. 4). Увеличение дозы вводимого реамберина до 1600 мл/сутки достоверно влияет на сроки купирования полиорганной недоста­точности. Полученный положительный результат применения антигипоксанта достигается на фоне комплексной этиопатогенетической терапии.

В ходе исследования эффективности реамберина у больных перитонитом, осложненного полиорганной недостаточностью, токсического действия препа­рата на систему кровообращения, дыхания, почечную и печеночную функцию не было. Аллергические реакции, связанные с инфузией препарата, не наблю­дались.

Проведенный сравнительный анализ выявил эффективность инфузионного антигипоксанта реамберин у больных перитонитом, а также дозозависимость получаемых антигипоксических, детоксицирующих и корригирующих СПОН эффектов экзогенно вводимого сукцината. Учитывая, что конечная резуль­тативность интенсивной терапии во многом зависит от продолжительности полиорганной дисфункции, применение инфузионных антигипоксантов в патофизиологически обоснованных увеличенных дозировках целесообразно не только у больных абдоминальным сепсисом, но и в медицине критических состояний вообще.