ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии» ООО «Аптечный склад медицинской академии»

Эксклюзивный партнер
Днепропетровской государственной медицинской академии
в области фармации

  Eng
 

 

Эксклюзивная дистрибуция:
» Реамберин
» Ремаксол

 

Новые публикации:
Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза
Применение реамберина в комплексной терапии хронических гепатитов
Принципы лечения патологии зрительного нерва. Сукцинат содержащие растворы - современный подход в лечении

 

Библиотека:
Инфекционистам
Врачам терапевтического профиля
Хирургам, анестезиологам, реаниматологам
Гинекологам и дерматовенерологам
Педиатрам
Офтальмологам

Системный анализ клинико-фармакоэкономической эффективности реамберина при ишемическом инсульте

Кировская государственная медицинская академия
Кировская городская клиническая больница № 1. г. Киров



Системный анализ
клинико-фармакоэкономической эффективности реамберина
при ишемическом инсульте


Н.К, Мазина, В.П. Сухоруков, Д.В. Попов, Л.В. Токарева, М.А. Шерман


Источник:
Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006.- №1.- С. 35-42

Ишемические поражения мозга преобладают среди цереброваскулярной патологии [2]. Имеется множество эффективных, но дорогостоящих нейро­протекторов с метаболическим и вазорегулирующим действием [5, 9]. Однако, ограниченные ресурсы здравоохранения и, часто, финансовая несостоятельность пациентов затрудняют их широкое применение. Фармакоэкономический анализ типичной практики ведения больных с ишемическим инсультом свидетельствует о высоких затратах курсового лечения [3]. Это связано с количеством дней про­ве­денных в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТиР), ослож­нениями из-за госпитального истощения, длительностью пребывания в стацио­наре, применением дорогостоящих современных препаратов [2-5,12]. Высокая частота постинсультной инвалидизации и ее неблагоприятные социально-экономи­ческие последствия для пациента, его близких и общества диктуют необходимость новых медикаментозных противоинсультных схем не только более эффективных клинически, но и доступных экономически.

Повреждение мозга при ишемии обусловлено каскадом патобиохими­ческих перестроек в условиях экстремальных энергозапросов ткани из-за гипо­ксии [2, 5, 9, 12, 14]. Энергопродукция, зависимая от обмена янтарной кислоты, играет ключевую роль в сохранении метаболического гомеостаз нервной ткани, как на разных этапах адаптации к ишемии, так и при фармакологической коррекции гипоксии [14]. Несостоятельность сукцинатзависимой биоэнергетики вследствие торможения сукцинатдегидрогеназы (СДГ), напротив, приводит к каскаду необратимых повреждений нервных клеток [14]. Согласно доклини­ческим данным развитие патологии можно сдержать с помощью интенсивного введения экзогенной янтарной кислоты (в виде солей) [7]. Средством, обладаю­щим универсальным полиорганным энергопротекторным действием является реамберин (Р) – плазмозаменитель на основе янтарной кислоты [1,11]. Опубли­кованные сведения о фармакодинамике этого препарата [1], наши собственные наблюдения [13], а также данные о фармакоэкономических эффектах других средств, содержащих митохондриальные субстраты [8], позволяют предположить, что введение Р в схему лечения пациентов в острый период ишемии мозга не только усилит клинический эффект [11], но и снизит затраты на лечение.

Для объективной оценки действия реамберина по всей совокупности неод­но­род­ных признаков необходим системный анализ сложных взаимодействий входных факторов и разнородных параметров-откликов.

Цель работы состояла в изучении эффективности Р при ишемическом инсульте с использованием многомерного факторного анализа клинических и фармакоэкономических показателей и условиях неоднородности и многообра­зия клинических данных.

Материалы и методы. В ходе ретроспективного клинико-экономического исследования по методу «анализ стоимости болезни» и «анализ затраты-эффективность» [3, 10] сопоставляли две схемы ведения пациентов с диагнозом «ишемический инсульт» подтвержденным клинически и нейровизуализационно, впоследствии выписанных из стационара. Больные поступали в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТиР) в первые 48 часов от начала заболевания. Случайным образом формировали группу из 76 пациентов. 43 получали препараты типичной практики (ПТП), а 33 пациентам к препаратам типичной практики в ОИТиР добавляли Р (ПТП+Р). При поступлении группы были симметричны по тяжести состояния и основным неврологическим симпто­мам (табл. 1). Эффективность лечения оценивали по совокупности параметров-откликов, фиксированных в историях болезни и отражающих динамику состоя­ния пациентов при поступлении в стационар и при выписке.

Прямые медицинские затраты на ведение пациентов в стационаре рассчи­ты­вали, включая стоимость койко-дня в ОИТиР, в неврологическом отделении (по данным экономического отдела больницы), затраты на лекарства.

Цены на лекарственные средства были взяты из прайс-листа регио­нального дистрибъютоpa медицинских препаратов «Протек». Все экономичес­кие данные соответствовали периоду наблюдений 2004-2005 гг. При статисти­ческой обработке результатов матрицу исходных данных размерностью 152*43 поэтапно анализировали в модуляхANOVA/MANOVA, Nonparametric statistics, Principal components &Classification Analysis ППП STATISTICА 6,0.

В качестве группирующих факторов выделяли признаки «тип фармако­терапии» (ПТП и  ПТП+Р) и «период наблюдения (до лечения, при выписке). Редукцию многомерной информации проводили методом главных компонент (ГК) до первых двух факторов F1 и F2 поглощающих максимум дисперсии исходного массива данных [6].

Результаты и их обсуждение. Клиническая результативность двух меди­ка­ментозных схем при попарном сопоставлении групп при выписке оказалась практически одинаковой (табл. 2). Артериальное давление (основной фактор риска острой недостаточности мозгового кровообращения) у большинства паци­ентов при выписке нормализовалось, как по средним величинам, так и по частоте встречаемости его оптимальных значений.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) также указывал на состояние либо «легкой тяжести», либо «нормы» практически у всех пациентов. Однако, данные общего анализа крови показали, что в группе ПТП+Р выраженность воспалительных процессов была несколько ниже, чем в контрольной.

Неврологическая симптоматика при выписке также указывала на наличие тенденции более существенного клинического эффекта у пациентов ПТП+Р. В этой группе доля пациентов, выписанных с остаточными нарушениями речи и двигательной активности, были на 11 и 14% ниже, чем при традиционном лечении. Применение Р препятствовало нарушениям функции печени (активность АЛТ и ACT за период лечения изменялась минимально) и повреждению гепатоцитов (коэффициент Де Ритиса) из-за ксенобиотической нагрузки лекарствами в критический период при лечении в ОИТиР. В отличие от группы ПТР+Р в группе ПТП 16% пациентов повторно направлялись в ОИТиР с осложнениями. Как показал дальнейший анализ, Р способствовал повышению клинической эффективности лечения на фоне более коротких сроков пребывания в стационаре (табл. 3).

Таблица 1. Характеристика пациентов» включенных в исследование,
при поступлении в клинику

Показатель

Группа сравнения

ПТП (n=43)

ПТП+Р (n=33)

Возраст, лет (М ± m)

65 ± 4

64 ± 4

Распределение по полу (М/Ж)

21/22

17/14

САД, мм. рт. ст. (М ± m)

156 ± 14

152±13

ДАД, мм. рт. ст.  (М ± m)

95±8

91±6

ЧСС, уд/мин (М ± m)

85±6

88 ± 6

Доля пациентов с САД < 140 мм рт. ст., %

29

26

Доля пациентов с ДЛД < 90 мм рт. ст., %

35

42

Снижение уровня сознания, % пациентов в группе

65

55

Менингиальные знаки, % пациентов в группе

3

3

Нарушения речи, % пациентов в группе

71

68

Двигательные расстройства,
% пациентов в группе

90

81

Нарушения чувствительности,
% пациентов в группе

0

10

Уменьшение мышечного тонуса,
% пациентов в группе

3

13

Нарушение глотания, % пациентов в группе

13

16

Нарушения функции черепно-мозговых нервов,
% пациентов в группе

32

35

Нарушения функций тазовых органов,
% пациентов в группе

0

3

Лейкоцитарный индекс интоксикации
по Кальф-Калифу, баллы (М ± m)

3,8 ± 1,5

4,4 ± l,4

ЛИИ < 1,5, % пациентов в группе

38

19

Гематологический показатель интоксикации,
баллы (М ± m)

43± 17

35 ± 11

АЛТ(М ± m)

29± 3

36± 5

ACT (М ± m)

37± 4

44± 5

Коэффициент Дс Ритиса (М ± m)

1,37 ±0,1

1,35 ± 0,1



Таблица 2. Клинические параметры разных схем фармакотерапии
ишемического инсульта при выписке

Параметр клинической эффективности

Группы сравнения

р

ПТП

ПТП+Р

САД, мм. рт. ст (М ± m)

125 ± 6

124 ±5

нд

ДАЦ, мм. рт. ст (М ± m)

79 ± 3

79 ±3

нд

ЧСС, уд/мин (М ± m)

77 ±4

76 ±4

нд

Доля пациентов с САД < 140 мм рт. ст.,%

74

74

нд

Доля пациентов с ДАД < 90 мм рт. ст.,%

87

91

нд

Средние значения ЛИИ по группе (М ± m)

1,2 ±0,1

2,1 ±0.5

0,021

Доля пациентов в группе с ЛИИ < 1,5, %

77

71

нд

АЛТ (М ± m)

34*4

36 ±3

нд

АСТ(М ± m)

48=: 7

41±4

0,04

Коэффициент Дс Ритиса (М ± m)

1,7 ±0,2

1,1 ±0,05

0,045

Доля пациентов
с нормализацией коэффициента Де Ритиса, %

39

71

0,02

Доля пациентов
с остаточными нарушениями речи, %

01

50

0,07

Доля пациентов
с остаточными двигательными нарушениями, %

84

70

нд

Доля пациентов
с повторными поступлениями в ОИТиР, %

16

0

-

*Примечание:
р – уровень статистической значимости межгрупповых различий по критериям Монна-Уитни, t-Стьюдента, Хи-квадрат, в зависимости от типа распределения.
НД – различия статистически недостоверны.


Пациенты, получавшие дополнительно Р, переводились из ОИТиР в среднем на 24 часа раньше (диапазон максимального времени пребывания у группы ПТП+Р почти в три раза короче). Время пребывания в неврологическом отделении и общая длительность госпитализации у пациентов этой группы также сокращались в среднем на 5 суток, а минимальные, максимальные и наиболее часто встречающиеся сроки госпитализации указывали на еще более существенные различия (до 10 суток).

Согласно фармакоэкономическому анализу при использовании Р затраты на лечение также существенно уменьшались (табл. 3).

Таблица 3. Структура прямых затрат при лечении ишемического инсульта
в группах сравнения

Показатели

Группы сравнения

Р

ПТП

ПТП+Р

Сроки пребывания в разных отделениях стационара и их стоимость
на курс лечения 1 пациента

В ОИТиР, дней, (М ± m)

[min; max]. Mo

5,6 ± 1,6

[1;25]. 3

4,8 ± 0,8

[2; 9]. 2

Нд

В неврологическом отделении, дней, (М ± m)

[min; max]. Mo

22.5 ±3

[11; 52]. 23

17,7±2,5

[7; 36]. 12

0,004

Общая длительность лечения,
(М ± m)

[min; max]. Mo

26,8 ±3

[14; 57]. 28

22,5±2,9

[9; 41]. 18

0,025

Затраты в ОИТиР, рублей, (М ± m)

[min; max]. Mo

16333±3426

[3308;39696]. 9924

15900±2792

[6616;29772]. 6166

Нд

Затраты в отд. неврологии, рублей, (М ± m)

[min; max]. Mo

21263 ±2550

[10395; 49140].  21735

16766 ±2396

[6615;34020]. 11340

0,004

Общие затраты (включая лекарства), рублей, (М ± m)

[min; max]. Mo

40363 ±5399

[21608; 77972]. 35648

35426 ±4540

[15484;57168]. 32761

0,004

Стоимость медикаментов, в рублях на курс лечения 1 пациента

Антибиотики, (М ± m)

[min; max]. Mo

529

[30; 3440], 138

514

(48; 1502], 69

Нд

Гипотензивные, (М ± m)

[min; max]. Mo

143

[2; 496], 123

51

[3:228], 38

0,005

Антикоагулянты, (М ± m)

[min; max]. Mo

813

[39:228], 159

76

[1;183], 50

0,001

Инфузионно-трансфузионные средства, (М ± m)

[min; max]. Mo

1109

[50; 7102]. 366

1455

[338;3699], 482

0,005

Нейропротекторы, (М ± m)

[min; max]. Mo

866

[30:3841]. 61

699

[3;2176], 45

Нд

Другие препараты, (M ± m)

[min; max]. Mo

94

[l;90], 12

17

[3;414]. 6

0,02

Общая стоимость лекарств, (М ± m)

[min; max]. Mo

3054

[324; 122921]

2738

[728; 7161]

0,07

*Примечание:
Значение некоторых параметров не подчинялись нормальному распределению, поэтому для более четкого выявления деталей межгрупповых различий приведены не только сред­ние величины (М) с ошибкой средней (m), но и минимальные (min), максимальные (mах) и наиболее часто встречающиеся значения параметров (Мо). Курсовая доза Р в группе ПТП+Р (в виде внутривенных инфузий по 400 мл/сут) составила 2200±560мл (min – 800; max – 6400) Мо 1200мл. В группе ПТП+Р дополнительные затраты на введе­ние Р в среднем составили на курс лечения 1 пациента 831±179 рублей, (min – 288; max – 2304) Мо – 432 рубля.


Усредненная стоимость пребывания пациентов обеих групп в ОИТиР оказалась почти одинаковой, однако наиболее часто встречающиеся затраты и максимум их значений различались в пользу группы ПТП+P на 3308 и 9924 рубля за курс лечения, соответственно. Согласно анализу стоимости болезни по методу минимизации затрат [3,10] использование Р в схемах традиционного медикаментозного ведения пациентов с ишемическим инсультом снижало общую стоимость лечения. Структура затрат на лекарственные средства для дости­жения необходимого клинического эффекта на фоне Р изменялась: максимальные затраты на антибиотики по группе ПТП+Р и типичная их стоимость оказались ниже. Затраты на гипотензивные средства, антикоагулянты и средства инфузионно-трансфузионного сопровождения в этой группе также уменьшались. По средней стоимости нейропротекторов группы статистически не различались, но основные характеристики ряда данных свидетельствовали об уменьшении затрат и на этот тип препаратов у большинства пациентов группы ПТП+Р. Таким образом, введение Р в схему типичной медикаментозной прак­тики при ишемическом инсульте обеспечивало высокую клиническую эффек­тив­ность вмешательства с сокращением сроков выхода из критического состо­яния и постишемической реабилитации в стационаре, снижение ксенобио­тической нагрузки на печень, уменьшением расходов на медикаменты и общую медицинскую услугу.

Фармакоэкономический анализ, проведенный по методу «стоимость – эффективность» [3, 11], показал, что коэффициент CER (costeffectiveness ratio), рассчитанный как величина затрат в рублях на единицу эффекта в группе ПТП+Р снижен примерно вдвое (табл. 4). Следовательно, взаимодействие факто­ров, обеспечивших повышение клинико-экономической эффективности Р обусловило снижение затрат на достижение единицы клинического эффекта. У пациентов в критическом постинсультном состоянии, сопровождающемся мощ­ной дизрегуляцией, гипоксией и энергодефицитом, реализовалось полиорганное энергопротекторное действие Р.

Его благотворные эффекты проявились на разных уровнях биологической интеграции и обеспечили ускорение выздоровления и фармакоэкономическую эффективность. В ходе факторного анализа это многокомпонентное сложное явление формально представили как триаду «больной организм – базисные сред­ства лечения – реамберин и в обобщенном виде оценили эффективность Р с позиций многомерности, учитывающей сложность взаимодействий входных факторов и неоднородность параметров – откликов.

Факторный анализ разнородных и разнонаправлен пых параметров-откликов позволил выявить связи между ними и группирующими признаками «период наблюдения» и «тип фармакотерапии» (рис. 1). ГК F1 и  F2 поглощали 58% дисперсии массива. По факторным нагрузкам F1 (47% дисперсии массива) ассоциировалась с «периодом наблюдений». Ее интерпретировали как вектор саногенеза.

Таблица 4. Фармакоэкономические показатели эффективности
введения реамберина в схему фармакотерапии ишемического инсульта (на курс лечения 1 больного)

Условные единицы клинической эффективности вмешательства

Значения CER
(рубли на единицу эффективности)

Вектор CER, %

ПТП

PTP+P

Улучшение состояния 1% пациентов
по критерию ЛИИ < 1,5

1302

С95

-46

Устранение нарушений речи
у 1% пациентов

4036

1968

-51

Устранение двигательных нарушений
у 1% пациентов

6727

3220

-52

Затраты на гипотензивные средства
для снижения САД на 10 мм рт. ст.

46

19

-58

Затраты на гипотензивные средства
для снижения ДАД на 10 мм рт. ст.

89

42

-58

Затраты на нормализацию коэффициента Де Ритиса у 1% пациентов

1035

499

-52

F2 (11% дисперсии массива) ассоциировалась с «типом фармакотерапии» и играла вспомогательную роль. Показатели-отклики оказывали разные фактор­ные нагрузки на F1 и F2 Поэтому все пациенты (они формально представлены точками с координатами по осям F1 и F2) были «организованы» в виде компактных сообществ, характеризующие группы сравнения до лечения и при выписке. Согласно вектору саногенеза (по F1) основное сгущение точек, характеризующих пациентов до лечения, находилось в отрицательной области или возле нуля. При выписке большинство точек перемещалось в область поло­жительных значений, причем общность ПТП+Р оказалась более продвинутой вправо по F1 чем группа ПТП, что свидетельствовало о более высокой эффектив­ности лечения и ускорении выздоровления. Таким образом, при многомерном представлении пациентов по совокупности клинических параметров, группы сравнения дифференцировались по типу фармакотерапии и ее эффективности.

Многомерная оценка фармакоэкономической эффективности вмеша­тель­ства по совокупности всех показателей подтвердила лидирующее положение группы, получавшей Р (рис. 2). Массив фармакоэкономических данных редуци­ровали до F1 и F2, поглотивших 74% дисперсии. Факторные нагрузки экономи­ческих показателей на F1 (46% дисперсии) преобладали. Ее интерпретировали как вектор «фармакоэкономического преимущества» (рис. 2. А)

Формальное представление пациентов при выписке в координатах F1 и F2, характеризующих затраты на лечение, свидетельствовало об экономии ресурсов в группе получавшей Р (рис. 2. Б). Точки группы ПТП собирались в обширное сгущение, превосходящее по площади группу ПТП+Р, которая была смещена правее по F1 что свидетельствовало об экономическом эффекте Р.

Схемы назначений и анализа в группах пациентов с ишемическим инсуль­том были симметричными, отличия касались лишь применения Р. Следо­ва­тельно, межгрупповые различия клинической и фармакоэкономической эффек­тив­ности результатов лечения обусловлены именно многогранным воздействием этого инфузионного энергопротектора. Системный подход как методологи­чес­кий анализ многомерного уровня, позволил учесть неоднородность информации, многообразие связей между клиническими, фармакологическими и экономичес­кими элементами формализованной триады «пациент – базисная терапия – энергопротектор» и сравнить группы пациентов в зависимости от этапа лечения, типа и эффективности фармакотерапии. Группам пациентов с ишемическим инсультом практически одинаковым по тяжести состояния при поступлении в стационар, была оказана клинически эффективная медицинская неврологическая помощью. На фоне дополнительного применения Р неврологическая динамика была более благоприятной, повреждения детоксицирующей системы печени минимизированы, а сроки выздоровления – существенно снижены. Ведущий фармакодинамический компонент препарата Р – янтарная кислота, обладающая полиорганным энергопротекторным действием, способствовала мобилизации адаптивных ресурсов организма при восстановлении в постинсультный период и обеспечивала фармакодинамическое потенцирующее взаимодействие базисных средств, а также существенное снижение стоимости лечения.

Вывод, Схема фармакотерапии ишемического инсульта с применением реамберина обладает более высокой клинической и экономической эффектив­ностью, что позволяет отнести ее к доминирующей клинико-экономической альтернативе.



Рис. 1. Эффективность реамберина в схеме комплексной фармакотерапии пациентов с ишемическим инсультом

Пояснения к рис. 1:

А – Факторные нагрузки на F1 и F2 множественных корреляции параметро-откликов, характе­ризующих клиническую эффективность лечения, их информа­тивность в отношении диффе­рен­ци­ровки групп сравнения. К значимым отнесены маркерные показатели, у которых факторные нагрузки на F1 и F2 превышают 0,5 (пограничная область обозначена пунктиром).

Б – представление пациентов до и после лечения в пространстве многомерных факторов клини­ческой эффективности типа фармакотерапии. 1 группа – ПТП; 2 – группа ПТП±Р.  По F1 – стрелкой указан вектор саногенеза (клинического преимущества).



Рис. 2. Экономическая целесообразность применения реамберина
при лечении ишемического инсульта

Пояснения к рис. 2:

А – информативность экономических параметров-откликов, согласно их факторным нагруз­кам на ГК.

Б – фармакоэкономические характеристики пациентов после разных схем вмешательства при выписке. 1-группа ПТП; 2 – группа ПТП+Р. Стрелкой обозначен вектор «экономического преимущества».


Список литературы:

  1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): Пособие для врачей. СПб., 2005.- 44 с.

  2. Виленский Б.С. Инсульта СПб., 1995. – 288 с.

  3. Воробьев И. А., Степная И. Ж., Авксентьева М.В. Анализ типичной практики ведения больных с ишемическим инсультом // Пробл. станд. в здравоохр.- № 3.- С. 30-35.

  4. Гаджиева Н.Ш., Лепдерман И.Н., Белкин А.А., Солдатов А.С. Госпитальное истощение у больных с церебральным инсультом//Специализированная помощь. Екатеринбург 2005.- С. 334-337.

  5. Гусев Е.И., Скворцова В.М., Ишемия головного мозга. M. Медицина, 2001.-327 с.

  6. Дубров А.М. Мхитарян B.C., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы. М.: Финансы и статистика 2000.- 352 с.

  7. Заржецкий Ю.В., Мутускина Е.А., Трубина И.Е. Влияние сукцината натрия на функциональные, биохимические и морфологические показатели восста­нов­ления ЦНС у крыс после 10-минутной остановки кровообращения. М.: Пущино, 1997.-С. 96-103.

  8. Мазина Н.К., Хазанов В. А. Регуляторы энергетического обмена и оптимизация затрат на медикаментозные вмешательства // Фарматека. 2004.-№7.- С. 34-87.

  9. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.И. Ишемия мозга. Нейропротек­тивная терапия. Дифференцированный подход. СПб.: ВмедА, 2002.- 77 с.

  10. Петров В.И. Общая фармакоэкономика. // Прикладная фармакоэкономика / Под ред. В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 2005.- С. 7-25.

  11. Привалов А.А., Холманских Н.В., Обухов Н.Г., Свиридова Л.К. Применение реамберина в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу //Консилиум. - 2005 -№ 4.-С. 28-29.

  12. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1088.- 287 с.

  13. Сухоруков В.П., Мазина Н.Ж. Булдаков А.В. Фармакоэкономическая оценка препарата энергопротекторного типа – реамберина в периоперационном обеспечении резекций печени //Вестн. интенс. терапии.- 2005.- № 5, Приложение. - С. 68-69,.

  14. Хазанов В.А. Роль системы окисления янтарной кислоты в энергетическом обмене головного мозга: Автореф. дис… д.м.н., Томск, 1993.- 84 с.



| Версия для печати |
| Документ в формате PDF |




Лицензия Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины на оптовую торговлю лекарственными средствами АВ №528116
2010 ООО "Аптечный склад медицинской академии"  * webmaster