Результаты исследования и обсуждение

Определение уровня лактата в крови представляет собой важный метод мониторинга пациентов в критических состояниях, так как гиперлактатемия напрямую связана с повышением риска неблагоприятного исхода заболевания [7, 10]. Более чем троекратное превышение должных величин лактатемии, определяемое при поступлении больных в отделение реанимации, свидетель­ствовало о сохранении нарушений тканевой оксигенации, проявляющихся в значительном росте потребности в кислороде при снижении его доставки и утилизации, а также о регионарной гиперпродукции лактата в связи с анаэробным дисбалансом метаболизма в поврежденных при ПОН органах [17].

Дополнительное включение реамберина в комплекс интенсивной терапии больных 2-й группы привело к увеличению темпов коррекции этого показателя клеточной гипоксии – на 5-е сутки отмечалось приближение лактатемии к должным значениям: снижение относительно исходных величин составило 63,2% (см. таблицу).

Корригирующий гиперлактатемию эффект реамберина, примененного у больных 2-й группы, особенно важен для лечения и профилактики усугубления степени тяжести ПОН у больных сепсисом [14]. Пик снижения уровня лактатемии и других метаболических показателей отмечался в конце единов­ременного введения максимально разрешенной суточной дозы реамберина (800 мл за 5 ч). Следует отметить определенную зависимость метаболических нарушений от поступления антигипоксанта: по окончании введения реамберина регистрировалось повышение значений лактатемии и других нарушенных метаболических показателей венозной крови. «Эффект рикошета» был более выражен после первой инфузии препарата, чем через сутки после радикального оперативного санирования первичного септического очага. Данный факт свидетельствует о зависимости эффектов метаболической терапии от режима поступления экзогенного сукцината и от степени выраженности исходных нарушений метаболизма. Необходимость срочной коррекции анаэробной направленности метаболизма у больных акушерским сепсисом не позволяет переходить на режим постоянной инфузии разрешенной дозировки реамберина в начальный период интенсивной терапии и ставит вопрос либо о возможном использовании в этих ситуациях повышенных доз исследуемого препарата, либо о его комбинации с другими субстратными и регуляторными антигипоксантами.

При поступлении в отделение реанимации определялась и гипер­пиру­ва­темия. Это, с одной стороны, служило доказательством развития синдрома гипер­­метаболизма, а с другой – свидетельствовало о нарушениях функциони­рования цикла Кребса и дыхательной цепи митохондрий повреж­денных органов [9]. В процессе лечения у больных обеих групп происходил постепенный рост утилизации пирувата со снижением циркуляции этого промежуточного метабо­лита в крови. Темпы регресса гиперпируватемии у пациентов 2-й группы пре­вос­ходили таковые у больных 1-й группы, что позволило достигнуть досто­верных межгрупповых отличий на 5-е сутки интенсивной терапии. Следует отметить и факт кратковременного, но достоверного повышения пируватемии во время второго введения реамберина через сутки после начала после­опера­ционной интенсивной терапии, что в совокупности с параллельным кратко­временным снижением лактатемии свиде­тельствовало о переориенти­ро­вании метаболических процессов в сторону аэробных процессов энерго­образо­вания и о нарастании продукции пирувата при сохраняющемся торможении его потре­бле­ния в цикле трикарбоновых кислот. Рост пируватемии был менее выра­жен­ным относительно регресса гипер­лактатемии. В целом этот эффект мы оцени­ваем положительно, так как он был кратковременным и не создавал отрица­тельного дисбаланса в соотношении анаэробных и аэробных процессов энерго­образования. 

Кроме того, у больных обеих групп определялась гипергликемия, не тре­бующая активной инсулинотерапии. Нарастающие темпы коррекции гипер­гликемии у больных с дополнительным введением реамберина привели к достоверным межгрупповым различиям в интервале 2-5-х суток интенсивной терапии. Известно, что гипергликемия при отсутствии исходной патологии углеводного обмена является не только одним из признанных маркеров степени выраженности синдрома гиперметаболизма, но и неспецифическим признаком воспалительной ответной реакции организма у больных в критических состояниях [20]. Развитие диссоциации между повышенной потребностью в энергетическом субстрате и толерантностью структур, потребляющих глюкозу, связано в первую очередь с повреждением клеточных органелл, участвующих в процессе энергообмена. Поэтому возможно более ранней коррекции гипер­гликемии в настоящее время придается особое значение [18], а длительно сохраняющаяся гипергликемия у лиц, не страдающих диабетом, служит одним из признаков неадекватности терапии сепсиса. Следует отметить, что у больных 2-й группы в ходе исследования не зарегистрировано случаев снижения уровня глюкозы в крови ниже допустимых величин, что позволяет рассматривать антигипоксические сукцинатсодержащие препараты как безопасное средство патофизиологически обоснованной коррекции гипергликемии при критических состояниях [15].

Отношения глюкоза/лактат и лактат/пируват отражают направленность метаболических процессов [6]. Индекс глюкоза/лактат при поступлении в отделение реанимации был значительно снижен за счет более выраженного увеличения лактатемии по сравнению с подъемом уровня глюкозы в венозной крови. На последующих этапах исследования рост значений этого показателя напрямую зависел от скорости коррекции лактатемии, поэтому регресс выяв­лен­ных нарушений был наименьшим у больных 1-й группы. На наш взгляд, подъем индекса глюкоза/лактат до уровня должных величин отражает восста­нов­ление процессов глюконеогенеза из лактата, а также снижение актив­ности анаэробного гликолиза у больных, получавших реамберин в комплексе интен­сив­ной терапии акушерского послеродового сепсиса.

Обозначения в таблице:
*   — достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (рd0,05),
** — достоверность различий по сравнению с 1-й группой на аналогичных этапах исследования (рd0,05).

Индекс лактат/пируват рассматривается как основной биохимический параметр баланса аэробных и анаэробных метаболических процессов [3]. У больных 2-й группы уже после первой инфузии реамберина отмечалась коррекция декомпенсированных значений данного показателя до уровня субкомпенсации, преимущественно за счет снижения лактатемии. Благодаря этому на 5-е сутки значения индекса лактат/пируват достигли верхней границы должных величин. Анализ динамики производных метаболических индексов в раннем послеоперационном периоде также показал зависимость метаболи­ческих процессов от поступления экзогенного сукцината, что указывает на необходимость усиления антигипоксической направленности первых этапов интенсивной терапии акушерского сепсиса.

Исследования азотистого баланса проводились путем подсчета разницы вводимого больному с нутриентами азота белка и азота мочевины суточной мочи (см. рисунок). Отсутствие клинически значимых проявлений острой почеч­ной недостаточности повышает точность оценки эффективности влияния проводимой антигипоксической терапии на белковый обмен. Однако следует признать тот факт, что у больных в критических состояниях, в том числе и при акушерском сепсисе, возрастает доля внемочевинных потерь эндогенного азота, что затрудняет подсчет азотистого баланса. Все больные наряду с энтеральными и парентеральными нутритивными препаратами в 1-е сутки получали 20 г белка (3,2 г азота), к 3-м суткам количество белка возрастало до 50 г (8 г азота), к 5-м суткам – до 80 г (12,8 г азота), на 8-е сутки больные получали в основном энтеральным путем до 100 г белка или 15 г азота с питательной смесью «Нутрикомп стандарт».

В процессе лечения наблюдалась тенденция к более быстрой коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных 2-й группы. Азотсберегающий, анти­ката­болический эффект экзогенно вводимого сукцината связан, на наш взгляд, в первую очередь с коррекцией метаболических нарушений, в основном гипер­лак­та­темии, сдерживающих эффективность нутритивной поддержки у больных в критических состояниях [13]. За 8 дней послеоперационного периода меж­груп­повые различия потерь азота с мочевиной мочи достигли 20 г. В перес­чете на мышечную массу это составляет не менее 500 г сохраненной мускула­туры при антигипоксической терапии, что, несомненно, играет существенную роль в предупреждении и лечении белково-энергетической недостаточности у этой категории больных.

В целом следует отметить важность полученных результатов применения реамберина, так как восстановление нарушенного аэробного метаболизма и ути­лизации карбоновых субстратов может способствовать не только профи­лактике усугубления проявлений септического процесса и ПОН, но и их купированию при своевременности лечебных мероприятий [5, 23].

*   – достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (p<0.05)
** – достоверность различий по сравнению с 1-й группой
на аналогичных этапах исследования (p<0.05)

Рис. Динамика азотистого баланса
у больных исследуемых групп

Таким образом, дополнительное включение реамберина в комплекс интенсивной терапии акушерского сепсиса значительно сокращает сроки купирования нарушений метаболизма и повышает эффективность нутритивной поддержки, способствуя купированию синдрома гиперкатаболизма. Выявленная зависимость полученных результатов от поступления экзогенного сукцината указывает на необходимость усиления антигипоксической направленности интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после санации абдоминального очага инфекции.