Материалы и методы

В исследование включили 45 пациентов с Q-позитивным ИМ, осложнен­ным ПС. Ос­новную группу (ОГ) составили 20 (44,4%) па­циентов, которым в течение 3 сут до АКШ и через 3–5 сут после него вводили 1,5% рас­твор реамберина в количестве 200–400 мл. Контрольную группу (КГ) составили 25 (55,6%) пациентов с базисной терапией без кардиопротекции. Средний возраст в ОГ со­ставил 56,2 ± 7,2 года, в КГ – 57,4 ± 6,4 го­да. Пациенты обеих групп были сопостави­мы по сопутствующей патологии, количеству пораженных артерий, фракции выброса (ФВ) левого желудочка – ЛЖ (табл. 1). АГ выявле­на у 16 (80%) лиц ОГ и у 20 (80%) больных КГ, ИМ в анамнезе – у 12 (60%) и 14 (56%), СД 2-го типа – у 8 (40%) и 10 (40%) больных соответственно.

Примечание.
СД – сахарный диабет; АГ – артериаль­ная гипертония;
ЛКА – левая коронарная артерия;
КА – ко­ронарная артерия.

Дислипидемия наблюдалась в 40 (88,8%) случаях, гиперфибриногенемия – в 31 (68,8%). Повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ) выявлен в 24 (53,3%) случаях.

Всем пациентам выполняли биохимиче­ские исследования крови, опре­деле­ние кардиоспецифичных ферментов (миоглобин, МВ-КФК, тропонин I) и коагулограмму. Ин­струментальная диагностика включала электрокардио­топографию (ЭКТГ-60), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское монитори­рование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) с помощью систем "Кардиан" и "Зимед", коронаро­ангиографию (КАГ) по стандартным методикам. Клинико-инструментальные исследования проводили при поступлении в стационар, при выписке и через 12 мес наблюдения.

С помощью ЭКТГ-60 оценивали площадь ишемического поражения (nST + nT, ЈR) и площадь некроза (nQ, nQS) как левого, так и правого желудочков.

При ЭхоКГ измеряли и рассчитывали ко­нечный диастолический размер (КДР), ко­нечный диастолический объем (КДО), конеч­ный систолический размер (КСР), конечный систолический объем (КСО), ФВ ЛЖ, индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ). Для оценки процессов ремодели­рования ЛЖ рассчитывали индекс относительной толщи­ны стенки ЛЖ (ИОТ = ТМЖП + ТМЗС/ КДД), миокардиальный стресс (МС = 0,334 • АД_СИСТ • КСД/ТМЗСд • (1+ТМЗСд/КСД). Диастолическую функцию (ДФ) изучали с помощью допплерэхокардиографии. Для этого использовали максималь­ную скорость кровотока в фазу быстрого на­полнения (пик Е, см/с), максимальную ско­рость кровотока в систолу предсердия (пик А, см/с), отношение Е/А, время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, мс), время за­медления кровотока раннего диастолического наполнения (ДТ, мс), Аг, см/с – макси­мальную скорость диастолического ретро­градного кровотока в легочных венах.

С помощью ХМ-ЭКГ оценивали наруше­ния ритма сердца: количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в сутки; ишемию миокар­да (суммарная продолжительность ишемических эпизодов, количество и продолжитель­ность эпизодов болевой и безболевой ише­мии миокарда – БИМ и ББИМ).

С помощью КАТ оценивали степень и ло­кализацию сужений КА, тип кровоснабже­ния сердца, выраженность коллатерального кровотока.

Пациенты ОГ и КГ получали комплексную медикаментозную терапию, включающую ас­пирин, низкомолекулярные гепарины, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, І - блокаторы, статины. Всем паци­ентам КШ выполняли в условиях искусст­венного кровообращения (ИК). Продолжи­тельность ишемии составила 70,2 ± 20,10 мин в ОГ и 74,16 ± 29,80 мин в КГ, продол­жительность ИК – 102,20 ± 28,6 и 110,86 ± 36,10 мин соответственно. Среднее количество шунтов в ОГ достигало 3,3 ± 1,1 шунта, в том числе 1,7 ± 0,4 артериального анастомоза и 1,6 ± 0,6 венозного, в КГ – 3,15 ± 0,80 шунта, из них 1,5 ± 0,6 артери­альных анастомоза и 1,65 ± 1,12 венозного. Полнота реваскуляризации миокарда в ОГ составила 94,2%, в КГ – 89,2%. У всех паци­ентов в качестве шунта использовали внут­реннюю грудную артерию. Аорто­коронарное шунтирование (АКШ), маммарокоронарное шунтирование (МКШ) с реконструктивны­ми операциями выполнено у 4 (20%) пациен­тов из ОГ (у 4 –пластика митрального клапа­на, в том числе с пластикой аневризмы ЛЖ –у одного) и у 6 (24%) больных из КГ (у 5 – пластика митрального клапана, у одного – пластика трикуспидального клапана). Сроки хирурги­ческого вмеша­тель­ства представлены в табл. 2.

У всех пациентов хирургическое лечение проводилось по неотложным показаниям, в связи с ангинозным синдромом, рефрактер­ным к медикамен­тозной терапии и/или не­стабильной гемодинамикой. При этом в большинстве случаев наблюдалось увеличе­ние уровня СРБ до 8 ± 2,2 г/л и фибриноге­на – до 5,2 ± 1,1 г/л, что свидетельствовало об активности воспали­тельного процесса и повышенном тромбогенном риске у этой ка­тегории лиц. В предоперационном периоде у больных с ранней ПС (3–14 сут) средний уровень тропонина I составил 6,2 ± 4,5 нг/ мл.

Анализ результатов исследования проводи­ли на основе биостати­сти­чес­ких методов про­граммы MS EXCEL XP, STATSOFT Statistica для Windows (версия 6.0). Для выборок с нор­мальным распределением использовали мето­ды вариационной статистики и параметриче­ские критерии. Из числовых харак­тери­стик выборок определяли среднюю арифметиче­скую величину (М), ошибку средней (m) и стандартное отклонение. Достоверность меж­групповых различий средних величин изуча­ли при помощи t-критерия Стьюдента и оп­ределяли уровень значимости р. Значение р < 0,05 считали статистически досто­верным. Проводили оценку различия между двумя не­зависимыми выборками по частоте исследуе­мого признака на основе точного критерия Фишера, между зависи­мыми выборками – с помощью критерия Мак-Немара.

У пациентов из ОГ (реамберина) развитие ОСН наблюдалось достоверно реже, чем в КГ. Значительно уменьшилось и число по­слеоперационных нару­ше­ний ритма (р = 0,03), что свидетельствует об уменьше­нии последствий ишеми­ческих и реперфузионных повреждений миокарда. Наряду с этим в ОГ значительно реже развивался ПКТС, который протекал с менее выраженными клиническими проявлениями.