Научно-технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН»

Реамберин в практике инфузионной терапии
критических состояний

А.Ю. Яковлев

Яковлев Алексей Юрьевич – д.м.н.,
доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии
Военно-медицинского института ФСБ России, Нижний Новгород

практические рекомендации

Санкт-Петербург

АЛАТ – аланинаминотрансфераза

АОС – антиоксидантная система

АСАТ – аспартатаминотрансфераза

ВНиСММ – вещества низкой и средней молекулярной массы

ВЭБ – водно-электролитный баланс

ГГТП – гамма-глутаминтрансфераза

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КФК – креатинфосфокиназа

КЩС – кислотно-щелочное состояние

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

НАД – никотинамиддегидрогеназа

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

СТК – система транспорта кислорода

ЦИК ­ циркулирующие иммунные комплексы

ЦТК – цикл трикарбоновых кислот

ЩФ – щелочная фосфотаза

SOFA – шкала оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе

APACHE II – оценка тяжести состояния больного и прогноза летальности

Что делать? Вопрос, наиболее часто задаваемый и имеющий наи­большее количество пространных ответов. Именно специалисты, пос­тоянно профессио­нально работающие в медицине критических состоя­ний, в том числе и анестезиологи-реаниматологи, должны найти макси­мально правильный ответ на этот вопрос. Но даже верный ответ и его реализация в виде материальных взаимодействий больного и лечебных действий не всегда приводит к желаемому, казалось, «программируемо­му» положительному результату.

Время! Скорость течения патологических процессов при крити­ческих состояниях столь велика, что требует от клинициста такого же быстрого ответа. Но коррекция критического состояния должна быть столь же много­компо­нентна, как и его патогенез. Большинство медицинских специалистов, еже­днев­но профессионально сталкива­ющихся с критическими состояниями и работаю­щих в максимально сжатых временны`х условиях, приходят к пониманию, что успех при­носят только универсальные по своему лечебному эффекту действия. При стабилизации состояния больного принцип универсализма не отходит в сторону.

К критическим состояниям принято относить такие, при которых без внешнего воздействия на жизненно важные функции пациента раз­виваются необратимые функциональные и органические повреждения, неизбежно приводящие к его гибели.

Выделяют три основных взаимосвязанных механизма танатогенеза: гипо­ксия, интоксикация и глобальный иммунный ответ. Поэтому главная задача медицины критических состояний – это разработка и последующее приме­нение патофизиологически обоснованных методов интенсивной терапии. Основную роль в этой патологической триаде отводят гипоксии и интоксикации, которые тесно взаимосвязаны и яв­ляются основным объектом лечебных мероприятий.

Гипоксия – широко распространенное явление, объект пристально­го изучения человека с 1777 года. Однако до сих пор в патофизиологии гипоксии и клинической эффективности тех или других методов ее предупреждения и коррекции остается много открытых вопросов.

Классификация гипоксических состояний, предложенная еще в 1925-1932  гг. J. Barcroft, J. Peters и D. Van Slyke и не претерпевшая сущес­твенных изменений, включает «аноксическую, анемическую, застойную и несколько позже добавленную гистотоксическую аноксии».

Благодаря исследованиям W. Shoemaker, J. West, S.M. Cain, R. Wilson, G. Tews, А.И. Чарного, Р.Р. Канаева, Л.Л. Шика, В.С. Савельева, Г.А. Рябова, В.А. Гологорского, Р.Н. Лебедевой и других выдающихся исследователей к началу XXI века сложилось представление о сложной и многокомпонентной системе транспорта кислорода (СТК) в норме и при различных критических состояниях. Разработаны методы ис­следования отдельных компонентов этой системы (респираторного, гемического, тканевого и циркуляторного). Но следует признать, что при возникновении гипоксии всегда поражаются все звенья СТК. Это всегда многоуровневая поломка. Значительные компенса­торные резер­вы отдельных составляющих СТК, их сложная взаимосвязь и взаимо­влияние, большое количество факторов, участвующих в регуляции, а также сложность методов обследования таких пациентов не позволили пока решить проблему оценки и найти универсальный метод коррек­ции. К сожалению, в настоящий момент не существует четких крите­риев, позволяю­щих с уверенностью судить о наличии либо отсутствии гипоксии. Клинические признаки недостатка кислорода (особенно в условиях искусственной венти­ляции легких (ИВЛ) и медикаментозной седации) нередко бывают стертыми. По мере же утяжеления состояния пациента выделить главные тенденции в развитии заболевания стано­вится особенно трудно.

Конечной точкой приложения молекулы кислорода является мито­хондриальная цепь переноса электронов, где O₂ выступает в роли субстрата терминального фермента – цитохромоксидазы. В 50-х го­дах прошлого века было обнаружено явление, названное «гипоксическим парадоксом»: нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода, при­водящая к снижению его потребления, то есть задолго до уменьшения активности цитохромоксидазы. Этот факт предполагает иные, нежели цитохромоксидаза, лимитирующие участки аэробного образо­вания энергии при гипоксии и в силу традиционных представлений о ее ве­дущей роли в регуляции данного процесса не мог быть объяснен в то время.

Гипоксия, вызванная дефицитом кислорода в окружающей среде, явля­ется фазовым процессом, зависящим от тяжести и (или) длитель­ности гипо­кси­ческого воздействия, приводящим к комплексу функци­онально-метаболических нарушений в клетке. Ведущую роль в этих нарушениях играют изменения энергетического обмена, а не только несоответствие доставки кислорода его потребностям. Наблюдаемые при гипоксии и характерные для нее нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи являются результатом ряда последова­тельно развивающихся изменений активности ее различных фермент­ных комплексов. Изменения функции дыхательной цепи при гипоксии начи­наются не на терминальном (цитохромном), а на субстратном ее участке, в области митохондриального ферментного комплекса. В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем подавление активности НАД-Н-оксидазного пути окисления, приводящее к нарушению переноса электронов на участке НАД•Н – CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования. Таким образом, цитохромоксидаза не является лимитирующим звеном процесса в широком диапазоне значений концентраций кисло­рода вплоть до аноксической области, что обусловлено ее кинетически­ми свойствами.

Поскольку в организме человека транспорт O₂ осуществляется по гра­диенту давления, крайне важное значение имеет уровень парци­ального давле­ния кислорода (рО₂) клетки, который зависит от двух факторов: от количества доставляемого кислорода и от интенсивности аэробных метаболических про­цессов в ней.

В связи с тем, что аэробные возможности организма определяются глав­ным образом уровнем доставки O₂, основной причиной развития гипоксии у больных принято считать нарушение транспорта кислоро­да. Это приводит к переключению метаболизма клеток на низкоэффек­тивный анаэробный путь, который оказывает на клетку в ряде случаев повреждающее действие, которое зависит от типа клетки, выраженнос­ти гипоксии, ее продолжительности и условий реоксигенации.

Клетки различных типов по-разному реагируют на гипоксию – наи­более чувствительны к ней клетки мозга. При этом следует различать гипоксию клетки и гипоксию ткани, органа и организма в целом. В нор­мальных условиях рO₂ отдельных клеток, особенно находящихся в пло­хих условиях крово­снаб­жения (например, в области венозного конца капилляра), может быть значи­тель­но снижена, однако функциональная активность всей ткани, органа и систе­мы при этом не нарушается, так как остальные клетки полностью компен­сируют функцию. Наименьшее напряжение кислорода наблюдается в пери­фе­ри­­ческой, венозной зоне капилляра, получившей образное название «смер­тельный угол».

К сожалению, у больных в критических состояниях, наряду со зна­чи­тельно повышенным уровнем метаболических потребностей, не­редко возни­кают определенные ограничения в компенсации повышен­ного кислородного запроса тканей. На органном уровне эти изменения приводят к формированию синдрома полиорганной недостаточности, на долю которого приходится боль­шинс­тво случаев госпитальной ле­тальности. Важно, что к моменту разви­тия этих осложнений причины, их вызвавшие (сепсис, травма, кровопотеря, гной­ная хирургическая па­тология, ожоги и т. п.), либо не имеют опреде­ляющего значения, либо вовсе устранены.

Гемодинамике принадлежит ведущая роль в адаптации к острой гипо­ксии. Этот механизм компенсации может обеспечить почти 70% возросшей потребности тканей в кислороде или поддерживать адек­ватный транспорт кислорода при несостоятельности других его звеньев. Компенсаторные возмож­ности гипервентиляции, в связи с раз­вивающейся при этом гипо­капнией, строго лимитированы. Поэтому у больных в критических состояниях при нарушениях регионарной и системной гемодинамики различного генеза развивается тка­невая ги­поксия, которая является одним из факторов возникновения полиор­ганной недостаточности.

Применительно к основному обмену, функционирование СТК оп­реде­ляется массой и температурой тела больного. Однако не вызывает сомнения, что на величину метаболической потребности могут влиять многие факторы, такие как наличие у больного интоксикации, предшес­твующая и текущая кисло­родная задолженность, нарушение кислотно-основного состояния, изме­нение работы миокарда и работы внешнего дыхания, операционный стресс, сопутствующие заболевания, темпе­ратура окружающей среды, различные лекар­ственные вещества (в том числе анестетики) и другие. В этом и заклю­чается основной клиничес­кий вопрос. Гипоксия есть всегда у больного в критическом состоянии, но как оценить ее и эффективность корригирующих мероприятий?

В связи с ключевой ролью СТК антигипоксантам всегда уделялась роль «помощника» в уже сложившемся стереотипе комплексной интен­сивной тера­пии. В самом деле, неужели миллиграммы и граммы каких-то веществ (субстратов или регуляторов метаболических процессов) могут играть значи­тельную роль в переживании клетками, тканями и органами гипоксии и последующем восстановлении гомеостаза в пост-гипоксическом периоде? Ведь за это же самое время десятки, сотни лит­ров кислорода, доставленного в ткани, принимают участие в процессах образования и расходования энергии. Однако доля скептицизма в от­ношении клинической эффективности антигипоксантов сохраняется, что связано с результатами клинических исследований и ежеднев­ной медицинской практикой.

В настоящее время возможность использования антигипоксантов появи­лась не только у сотрудников крупных научных центров. Новое направ­ление интенсивной терапии увеличивает число своих сторонни­ков на всех уровнях оказания медицинской помощи, что связано с появлением готовых препаратов, доступных для повседневной практики. Появилась возможность использовать их не только как терапию отча­яния, о которой вспоминают только тогда, когда «получилось как всег­да». Раннее, до развития необратимых изменений, патофизиологически обоснованное применение антигипоксантов привело к повышению ре­зультативности интенсивной терапии критических состояний и резко­му увеличению интереса и доверия врачей и исследователей к этому от­носительно молодому направлению в интенсивной терапии. Возможно, на взгляд современников, антигипоксантам не хватает многоцентро­вой, рандо­мизи­рованной, плацебоконтролируемой доказа­тельности влияния на конечный результат лечения – снижение летальности. Но это дело времени, так как многие препараты-антигипоксанты не имеют и десятилетнего опыта клини­ческого применения, а появляющиеся ре­зультаты исследований, прово­димые по единому протоколу и соответс­твующие современным стандартам доказа­тельности, в этом убеждают.

Инфузионная терапия была активно внедрена в практику только в сере­дине XX века и является важнейшим компонентом лечения боль­ных, нахо­дящихся в критических состояниях. Основными задачами инфузионной тера­пии являются: коррекция объема и реологических свойств крови, биохими­ческая и коллоидно-осмотическая коррекция крови и тканевой жидкости, дезинтоксикация, введение лекарственных средств, парентеральное питание. Это нашло свое отражение в клини­ческой классификации инфузионных сред — кровезаменителей.

Реамберин появился в клиниках восемь лет назад и занимает осо­бое место среди средств инфузионной терапии. Главным его отличием от других сбалан­сированных полиионных растворов является вклю­чение в его состав янтарной кислоты – ключевого участника цикла трикарбоновых кислот (ЦТК). Наличие субстратного антигипоксанта, реализующего противогипоксическое действие в условиях энергодефи­цита, определило его успешное применение в качестве локального и системного метаболического и энергетического коррек­тора при самых различных патологических состояниях, список которых постоянно по­полняется.

Янтарная кислота является универсальным промежуточным мета­боли­том, образующимся при взаимопревращении углеводов, белков и жиров в расти­тельных и животных клетках. В физиологических усло­виях янтарная кислота диссоциирована, поэтому название ее аниона – сукцинат – часто при­ме­няют как синоним термина «янтарная кис­лота».

Превращение янтарной кислоты в организме связано с «производс­твом» энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности. Она является про­дук­том пятой и субстратом шестой реакции в цикле Кребса. Окисление сукци­ната является необходимым условием ката­литического действия любой другой из карбоновых кислот. Мощность системы энергопродукции, замы­кающейся на янтарной кислоте и ее использующей, в сотни раз превосходит все другие системы энергооб­разования организма. Именно это и обеспечивает широкий диапазон неспецифического лечебного действия янтарной кислоты и ее солей.

Для пополнения пула всех органических кислот цикла Кребса и под­дер­жания его функционирования оказалось достаточно экзогенного введения одно­го только сукцината, который является стимулятором синтеза восстано­ви­тель­ных эквивалентов в клетке. При экзогенном введении янтарной кислоты в первую очередь ускоряются реакции цикла трикарбоновых кислот (лимонной, фумаровой, яблочной и др.) и снижаются уровни лактата и цитрата, накапли­вающихся в клетках при гипоксии. Непосредственно во время введения сукци­ната может ре­гистрироваться повышение уровня пирувата, косвенно свидетель­ству­ющее о снижении скорости продукции лактата, т.е. снижении интен­сив­нос­ти анаэробного гликолиза. Результатом этого является восста­новление потребления кислорода тканями за счет усиления транспорта электронов в дыхательной цепи митохондрий. В экспериментах in vivo показано, что применение сукцината приводило к приросту потребле­ния кислорода тканями и увеличению продукции углекислоты, воды и тепла.

Но главные преимущества сукцината перед другими метаболичес­кими субстра­тами видны в условиях гипоксии, на начальных этапах которой продук­ция эндогенного сукцината и скорость его окисле­ния возрастает. При деком­пенса­ции эндогенной продукции янтарной кислоты наступает торможение ЦТК, активация анаэробного глико­лиза. В этот момент и до наступления необратимых биохимических повреждений восстановление процессов энерго­обмена начинает за­висеть от сукцината, в том числе и от экзогенного его поступления. В этих условиях при восстановлении физиологического содер­жания янтарной кислоты нарастает уровень эндогенного НАД, от содер­жания которого зависиит скорость протекания начальных реакций ЦТК. К дополни­тельным, но не менее важным противогипоксическим эффектам экзогенного сукцината относят стимуляцию сукцинатоксидазного окисления янтарной кислоты с восстановлением ее потребле­ния в дыхательной цепи митохондрий и возрастанием активности антиоксидантной функции глутатиона, а также стимуляцией белкового метаболизма. Совокупность этих эффектов определяет ведущую роль сукцината среди всех субстратных антигипоксантов.

Биологическая активность экзогенного сукцината зависит от дозы, режи­ма введения препарата, его химической формы (кислота, соль, сложный эфир), а также от функционального состояния организма. Так, предупреждение янтар­ной кислотой избыточной активации про­цессов свободнорадикального окисле­ния дозозависимо и связано в первую очередь с противогипоксическим дей­стви­ем сукцината и поддержанием на должном уровне энергетического баланса клеток. Кроме того, выявлено стимулирующее действие сукцината на синтез церулоплазмина – белка, составляющего лабильную антиоксидант­ную систему организма. Совокупность этих эффектов вносит значи­тельный вклад в преду­преждение реперфузионных повреждений в условиях нарушенного кисло­родного баланса.

Развивающаяся гипоксия является причиной избыточного на­копления промежуточных продуктов обмена, приводя к развитию синдрома эндотокси­коза – второй патофизиологической основы любого критического состояния. Кроме того, поступающие извне ксенобиотики, в том числе и микробного проис­хождения, обусловли­вают самостоятельно развивающиеся нарушения всех звеньев систе­мы метаболизма и транспорта кислорода, что делает пато­генетически обоснованным и перспективным изучение антигипоксантов и их пос­ледующее практическое применение.

Скорость окисления субстратов цикла Кребса возрастает при острых и хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях. Пополнение пула интер­­медиатов цикла Кребса, в том числе и из пи­щевых источников, является необхо­димым для поддержания темпов энергообразования, соответствующих потребностям организма, орга­нов, тканей и клеток.

Как известно, печень и эндотелий являются основными местами метабо­лизма ксенобиотиков. Именно эти органы и становятся мише­нью эндо­токси­коза с последующим развитием синдрома полиорган­ной недостаточности. Известная высокая скорость протекания мета­болических процессов в печени (в покое – 30% энергопроизводства в органе весом не более 1,5% массы тела) подра­зумевает и их уязви­мость при развитии гипоксии. Выявленная гепато­тропность препара­тов, содержащих янтарную кислоту, по-видимому, и явля­ется одной из причин коррекции эндотоксикоза при их включении в комплекс интенсивной терапии критических состояний.

Таким образом, в основе универсального лечебно-профилактичес­кого действия янтарной кислоты и ее соединений лежит модифици­рующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, систему ПОЛ/АОС, синтез белков. При этом амплитуда и направленность модификаций зависят от дозы антигипоксанта, ре­жима его введения и исходного функционального состояния тканей, а ее конечный результат выражается в оптимизации пара­метров их функционирования. Такие свойства позволяют отнести янтарную кислоту к лечебно-профилактическим препаратам нового поколения, сфера применения которых в медицинской практике постоянно рас­ширяется.

Реамберин 1,5% раствор для инфузии представляет собой сбалан­сиро­ванный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты, содержащий:

натрия хлорида – 6,0 г;

калия хлорида – 0,3 г;

магния хлорида – 0,12 г;

N-метиламмония натрия сукцината – 15,0 г;

воду для инъекций – до 1 л.

Ионный состав раствора:

натрия – 142,4 ммоль;

калия – 4,0 ммоль;

магния – 1,2 ммоль;

хлорида – 109,0 ммоль;

сукцината – 44,7 ммоль;

N-метилглюкаммония – 44,7 ммоль;

осмолярность препарата – 320 мосм/л.

Доклинические и клинические исследования препарата выявили основ­ные его свойства, что существенным образом повлияло на роль и место реамберина в классификации инфузионных сред, в которой он относился к препаратам комбинированного действия. На практике было выявлено, что реамберин является полифункциональным, с эф­фектами, далеко выходящими за пределы только антигипоксических свойств янтарной кислоты.

По фармакологическим свойствам препарат характеризуется как анти­гипо­ксический, антиоксидантный, мембранопротекторный и дезинтокси­ка­цион­ный, что делает его привлекательным для использования в качестве компо­нента интенсивной терапии в медицине кри­тических состояний (5). Сущес­твен­ным является и то, что этот ориги­нальный отечественный препарат произ­во­дится в России и является доступным независимо от мировой экономической и политической конъюнктуры.

Показанием для применения реамберина являются острые инток­сикации различной этиологии. В клинической практике оценка роли и места препарата определяется по эффектам его применения на «про­блемных» направлениях современной интенсивной терапии.

Ниже рассмотрены критические состояния, сопровождающиеся острыми интоксикациями, и рассмотрение конкретных клинических результатов приме­нения реамберина целесообразно начать с самой большой проблемы совре­менной реаниматологии – терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Синдром полиорганной недостаточности

Дозировка: 800 мл/сутки, курс до 10 суток в зависимости от тяжес­ти состояния с постепенным снижением дозы вводимого препарата.

Клинический эффект: ускорение нормализации органной дисфунк­ции и тяжести состояния больных (шкалы SOFA и APACHE II).

Метаболические изменения: снижение лактатемии, гипергликемии, нормали­зация индексов лактат/пируват, глюкоза/лактат, торможение гиперактивности системы ПОЛ и восстановление АОС организма (2,3), снижение выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболиз­ма (повышение эффективности парентерального и энтерального пита­ния) (74). Эндотоксикоз: сокращение сроков компенсации эндотоксикоза, снижение продукции ВНиСММ, в том числе их высокомолеку­лярного, «катаболического» пула, при увеличении экскреции ВНиСММ с мочой (75). Легкие: компенсация метаболической (восстановление метаболизма глюкозы, лактата и пирувата из притекающей венозной крови) и детоксицирующей функции легких, стабилизация АОС лег­ких с последующим сокращением сроков восстановления респираторной дисфункции. Полученный результат связан с сукцинатзависимостью легочного метаболизма (75, 76, 77). Печень: снижение билирубинемии, ферментемии (АС АТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, КФК, амилаза) (77). Почки: снижение азотемии, креатинина крови, восстановление экскре­ции ВНиСММ с мочой, умеренное увеличение исходно сниженной клубочковой фильтрации (с этим связан умеренный диуретический эф­фект препарата) (67, 75).

Все полученные положительные эффекты своевременного раннего назна­чения реамберина получены на фоне используемых средств сим­птоматической и этиопатогенетической интенсивной терапии СПОН и никак не могут служить обоснованием для их отмены.

Сепсис

Дозировка: 800 мл в сутки, курс до 10 суток, с последующим пос­тепенным снижением дозировки до 400 мл в сутки. Клинический эф­фект: коррекция нарушений гемодинамики, КЩС, метаболизма (лактатемии, пируватемии, гликемии, азотного обмена, восстановление цитоплазматического и мито­хон­дри­аль­­ного редокси-статуса, устранение митохондриальной дисфункции и ограничение гиперметаболического ответа на воспаление), в том числе и в гепатоспланхнической зоне. Нормализация диуреза и креатининемии, возрас­тание активности сис­темы протеина С, снижение синтеза белков острой фазы (С-реактивного белка, фибриногена), снижение выраженности и частоты органных дисфункций, а также госпитальной летальности (21, 30, 62).

Неотложная и плановая хирургия

Перитонит

Дозировка: 800 мл в сутки, курс до 10 суток с постепенным сни­жением суточной дозировки по мере стихания активности патологи­ческого процесса. Клинический эффект: стабилизация показателей центральной гемодинамики, коррекция показателей метаболизма, эндотоксикоза, клеточного иммунитета, СПОН, купирование синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, снижение частоты осложнений, сроков госпитализации и летальности (3, 10, 75).

Острый панкреатит

Дозировка: при отечной форме панкреатита 400 мл в сутки, курс 2-5 суток. При деструктивных формах панкреатита 800 мл в сутки внутри­венно или внутриаортально курсом 8 суток с последующим постепен­ным снижением суточной дозировки до 400 мл в сутки. Клинический эффект: сокращение сроков восстановления органного кровотока в гепатопанкреатодуоденальной зоне, повышение потенциала АОС, антикоагулянтной и фибринолитической активности, купирование нару­шений метаболизма, эндотоксикоза, нормали­за­ция функционального состояния печени (12, 13).

Механическая желтуха

Дозировка: 400-800 мл в сутки, курс до 7 суток в послеопераци­онном периоде. Клинический эффект: нормализация лабораторных показателей (били­руби­немии, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ВНиСММ плазмы и эритроцитов, ЛИИ, системы ПОЛ/АОС, клеточного и гуморального иммунитета), улучшение сократимости миокарда, самочувствия, сна, коррекция нарушений гемодинамики, купиро­вание кожного зуда и бо­левого синдрома, сокращение сроков постнаркозной депрессии созна­ния. При развитии гепаторенального синдрома отмечается увеличение диуреза, снижение азотемии и креатининемии (60).

Гастродуоденальные ровотечения

Дозировка: 800 мл в сутки, курс не менее 4 суток постгеморраги­ческого перио­да. Клический эффект: коррекция нарушений гемодина­мики и метаболизма, доставки, потребления и утилизации кислорода, компенсация системы ПОЛ / АОС, снижение частоты постгеморраги­ческих органных дисфункций, реанима­ционного койко-дня и госпи­тальной летальности (32, 33).

Панкреатодуоденальная резекция

Дозировка: суточная дозировка 10 мл/кг, курс не менее 5 суток в послеопера­ционном периоде. Клинический эффект: предупреждение послеоперационных нарушений морфологии внутренних органов (же­лудок, тонкий и толстый кишечник, печень, поджелудочная железа, почки, лимфатические узлы), мета­бо­лизма, эндотоксикоза, гипербилирубинемии, гиперферментемии (АСАТ, АЛАТ, амилаза), гипопротеинемии, гипоальбуминемии, потенцирование эффек­тив­ности раннего энтерального питания, уменьшение частоты послеопера­ционных ос­ложнений (печеночной, почечной дисфункции, пневмонии, энцефа­лопатии) и госпитальной летальности (13, 70).

Аортокоронарное шунтирование

Дозировка: суточная дозировка 200-400 мл, курс 3 суток до опера­ции и 3-5 суток в послеоперационном периоде. Клинический эффект: снижение частоты и выраженности послеоперационной сердечной недостаточности, случаев и продолжительности безболевой ишемии, нарушений ритма и посткардио­томного синдрома, сроков послеопера­ционного восстановления систолической и диастолической функции миокарда. Улучшаются отдаленные результаты оперативного лечения: через 9 месяцев после операции отмечается снижение сроков возврат­ной стенокардии, суммарной продолжительности ишемии мио­карда, количества и продолжительности болевых и безболевых эпизодов ише­мии, уменьшение зоны крупноочаговых рубцовых изменений и зоны ишемии миокарда (11).

Деструктивные заболевания легких

Дозировка: суточная дозировка 800 мл в сутки, курс 5-8 суток, с постепенным снижением суточной дозировки до 400 мл в сутки по мере стихания активности патологического процесса. Клинический эффект: улучшение самочувствия, снижение ЛИИ, стабилизация гемодинами­ки, купирование системной воспали­тельной реакции, эндотоксикоза, энцефалопатии, почечной дисфункции, умень­шение частоты переходазаболевания в хроническую форму и снижение сроков госпитализации. При проведении экстракорпоральных методов детоксикации показана необходимость пред- и послеоперационной коррекции реамберином депрессии АОС (63, 64).

Ожоговая травма

Дозировка: при средней и тяжелой степени тяжести ожоговой болезни пре­парат вводится с первых суток по 10-20 мл/кг в тече­ние 12 суток после травмы. Клинический эффект: предупреждение декомпенсации эндотоксикоза и мета­бо­лических нарушений, под­держание баланса системы ПОЛ/АОС, ВЭБ и КЩС, регресс клини­ческой симптоматики, сокращение количества и тяжести ослож­не­ний ожоговой болезни (пневмоний, почечной дисфункции, сепсиса, энце­фало­патии), реанимационного койко-дня и летальности (5, 6). Эффек­тивность препарата зависит от степени тяжести ожоговой бо­лезни, сроков начала терапии и ее продолжительности. Лучшие ре­зультаты наблюдались при назначении реамберина с первых суток после перенесенной травмы.

Акушерство и гинекология

Послеродовый эндометрит

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 5 суток. Клинический эффект: коррекция гемодинамических, гемореологических нарушений, эндо­токсикоза. Отмечена высокая фармакоэкономическая эффективность (32, 68).

Тяжелый гестоз

Дозировка: 5-6 мл/кг в сутки, курс 5 суток. Клинический эффект: в комби­нации с препаратами ГЭК в аналогичной дозе – увеличение доставки и потреб­ления кислорода, оксигенации тканей, уменьшение интерстициальной гипер­гидратации, нормализация показателей кис­лотно-щелочного состояния (9).

Неотложная неврология

Ишемический и геморрагический инсульт

Дозировка: 400-800 мл/сутки курс до 10 суток в зависимости от тя­жести пора­жения. Клинический эффект: уменьшение зоны пенумбры по данным компью­терной томографии, сокращение сроков коррекции психо­невро­логи­ческого дефицита (шкалы Е.И. Гусева, Глазго-Питсбург и др.), метаболических нару­шений, эндотоксикоза, стабилизация сис­темы ПОЛ/АОС, повышение эффек­­тивности энтерального питания, снижение частоты нозокомиальных пневмоний и летальности, в том числе и в первые 60 дней заболевания. Отмечается высокая фармако-экономическая эффективность (28, 44, 45, 50, 51, 71).

Декомпенсированный сахарный диабет

Кетоацидотическая кома

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 5 суток и более. Клинический эффект: коррекция гипергликемии, поддержание компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, предупреждение гиподинамических нарушений кровообращения, увеличение доставки и потребления кислорода клетками головного мозга, восстановление психофизиологических характеристик, проявляющееся ростом устой­чивости внимания, улучшения процессов мышления и памяти как в раннем, так и в отдаленном от перенесенного эпизода мозговой гипок­сии периодах (53).

Инфекционные заболевания

Пневмония

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 5-7 суток. Клинический эффект: увеличение темпов коррекции газового состава крови, артериальной гипоксемии, эндо­токси­коза, гипертермии, нарушений КЩС, улучше­ние самочувствия больных и снижение реанимационного койко-дня. Отмечено мембраностабилизирующее действие реамберина в виде по­вышения резистентности эритроцитов к гемолизу (49).

Грипп, тяжелые и осложненные формы

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 3-5 суток. Клинический эффект: купиро­вание интоксикационного синдрома, восстановление легочной вентиляции, бронхиальной проходимости, трофических процессов в миокарде, повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови и неспецифической резистент­ности организма, предупреждение и ле­чение осложнений гриппа и ОРЗ (пневмония, нейроинфекция, вирус­ный гепатит) (18).

Гепатит А, В и С
с выраженными симптомами интоксикации

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 7-10 суток. Клинический эффект: ускорение нормализации биохимических показателей, стабилизация системы ПОЛ/АОС, сокращение продолжительности клинических сим­птомов заболевания и госпитализации (36, 38, 39).

Хронический вирусный гепатит
с выраженными симптомами интоксикации

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 8-10 суток. Клинический эффект: купиро­вание эндотоксикоза, цитолитического и мезенхиально-воспалительного синд­ро­ма, недостаточности ферментативного и нефермен­тативного звеньев системы АОЗ, липопероксидации, лабораторных проявлений вторичной иммунной недостаточности (субпопуляционного дисбаланса, гиперпродукции противо­воспалительных цитокинов, снижения фагоцитоза), повышение эффективности противовирусной терапии, нефропротекторное действие, уменьшение исполь­зования гормонов у пролеченных больных, сокращение сроков госпитализации (4, 20, 46, 54, 58, 59).

Токсикология и наркология

Острые отравления нейротропными ядами

Дозировка: 800 мл в сутки, курс не менее 5 суток. Клинический эффект: сокращение продолжительности пребывания в коматозном состоянии, длитель­ности ИВЛ, восстановление транспорта и утили­зации кислорода в условиях гипоксии, купирование эндотоксикоза и нарушений метаболизма, стабилизация системы ПОЛ/АОС, снижение респираторных осложнений, реанимационного койко-дня и госпиталь­ной летальности (25-27).

Отравления уксусной кислотой

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 5 суток. Назначается после выве­дения из экзо­токсического шока, купирования гемолиза и восстанов­ления диуреза. Клинический эффект: коррекция печеночной дисфун­кции, эндотоксикоза, ускорение процессов репарации поврежденных тканей (37).

Онкология

Рак молочной железы

Дозировка: 400 мл в сутки, курс 5 суток. Клинический эффект: снижение кардиотоксических последствий применения схем полихи­миотерапии с антра­цик­линами – уменьшение частоты и выражен­ности нарушений процессов репо­ля­ризации, стабилизация показате­лей систолической и диастолической функ­ции миокарда на протяже­нии всех курсов полихимиотерапии, поддер­жание функ­цио­нальных резервов сердечно-сосудистой системы, профилактика разви­тия сер­дечной недостаточности в ходе химиотерапии. Влияние реамберина на уровень противоопухолевого эффекта полихимиотерапии не вы­явлено (47, 48).

Педиатрия

Перинатальная гипоксия

Дозировка: 5 мл/кг в сутки, курс 5 суток. Клинический эффект: снижение уровня нейроспецифических белков (глиофибриллярного кислого белка, нейро­специфической энолазы, основного белка миели­на), сокращение коли­чества пери- и интравентрикулярных кровоиз­лияний, в том числе тяжелых, очаговых ишемических поражений го­ловного мозга в виде перивентрикулярных лейко­маляций, сроков ИВЛ и применения высоких концентраций кислорода в дыха­тельной смеси. Положительные эффекты реамберина значительно более выра­жены при раннем (в первые 12 часов после рождения), чем при отсро­чен­ном (48 часов после рождения) назначении препарата (7).

Острые кишечные инфекции с выраженными симптомами интоксикации

Дозировка: 10 мл/кг в сутки, курс 2-5 суток. Клинический эффект: коррекция эндотоксикоза (снижение ВНиСММ, С-реактивного белка, ЦИК, ЛИИ), нарушений микроциркуляции, гемореологии, синдрома высокой вязкости крови и плазмы, улучшение агрегационной и дефор­мирующей способности эритро­цитов, снижение гиперфибриногенемии, сокращение длительности инфузион­ной терапии и сроков госпи­тализации (31).

Дизентерия с выраженными симптомами интоксикации

Дозировка: 10 мл/кг в сутки, курс 4-6 суток. Клинический эффект: сокра­щение выраженности и длительности интоксикационного пери­ода, лихорадки, общеинфекционных симптомов, нарушений системы ПОЛ/АОС, сроков и выраженности системной воспалительной реак­ции (34, 35, 40).

Острый вирусный гепатит
с выраженными симптомами интоксикации

Дозировка: 400 мл в сутки (дети 8-14 лет), курс 3-4 суток. Клинический эффект: снижение продолжительности и выраженности интоксикационного синдрома, восстановление нарушенных биохими­ческих показателей, умень­шение продолжительности гепатомегалии и периода пребывания детей в стационаре (38).

Гнойно-септические заболевания

Дозировка: 11,3 мл/кг в сутки, курс 4-6 суток. Клинический эф­фект: сниже­ние билирубинемии, азотемии, СОЭ, лейкоцитоза, ЛИИ, коррекция лимфоцито­пении (67).

Анестезиологическое обеспечение у детей

Дозировка: за 10 минут до окончания операции по 2 мл/кг дваж­ды с интер­ва­лом между введениями 10 минут. Клинический эффект: улучшение пока­за­телей церебральной перфузии и оксиметрии (увели­чение регионарной сату­рации гемоглобина кислородом, содержания оксигемоглобина, умеренный рост восстановленной фракции цитохромоксидазы и снижение дезоксигемоглобина). Более быстрое восстанов­ление ясного сознания и адекватного спонтанного дыхания в послеопе­рационном периоде (результаты получены при использо­вании нарко­тических анальгетиков и нейролептиков в ходе анестезиологи­чес­кого пособия). Препарат также способствует дозозависимому восстановле­нию нарушений антиоксидантной системы крови (23, 24).

Перечень патологических состояний, при которых с успехом при­меняется реамберин, значительно превосходит представленные выше. Положительные свойства реамберина многогранны и объясняются, в первую очередь, обще­био­логическими механизмами образования энер­гии, нарушения которых в критических состояниях носят полиэтиоло­гический характер.

Понимание механизмов действия реамберина позволит сделать бо­лее обоснованным назначение препарата в комплексной инфузионной терапии крити­ческих состояний.

Реамберин включен в перечень жизненно важных и необходимых лекар­ствен­ных средств (Приказ Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р).

В приведенном ниже списке рекомендуемой литературы представле­ны статьи и отчеты о клинических исследований, в которых отражен опыт восьми­летнего применения реамберина в клинической практике. Некоторые из этих работ посвящены применению реамберина при за­болеваниях, не сопровож­дающихся развитием критических состояний, но мы сочли уместным поместить их в настоящий список, чтобы под­черкнуть, что реамберин – препарат универсальный и не ориентирован исключительно на применение в медицине критических состояний.

1. Аитов К.А., Борисов В.А., Прокопьева П.Л., Ходус В.И. Детоксикация тя­же­лого течения боррелиоза с помощью соли янтарной кислоты // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004, № 4. С. 153-155.

2. Аитов К.А., Прокопьева П.Л., Ходус В.И. Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2004. Выпуск 1, № 14-15.

3. Алексеев С.А. и соавт. Применение реамберина в комплексном лечении боль­ных с интраабдоминальной инфекцией // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004, № 2. С. 122-124.

4. Архипов Г.С., Исаков В.А., Коваленко А.Л. Влияние реамберина на клинико-лабораторные показатели у наркозависимых больных вирусным гепатитом // Лечащий врач. 1999, № 4.

5. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): Пособие для врачей. СПб., 2005.44 с.

6. Белявский А.Д., Исаян Л.А. О целесообразности использования реамберина и цитофлавина в интенсивной терапии ожоговой болезни // Вестник интенсивной тера­пии. № 5, 2006. С. 225-227.

7. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Людовская Е. В. Лечение детей, перенесших пе­ринатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации // Вопросы гинеколо­гии, акушерства и перинатологии. 2005, № 1. С. 20-25.

8. Волчегорский И.А., Москвичев И.А., Чащина Е.Н. Влияние антиоксидантов на проявления сенсомоторной полиневропатии и аффективные нарушения при сахарном диабете // Клиническая медицина. 2004, № 11. С. 31-35.

9. Галушко С.В., Назаров Б.Ф., Власенко А.В. Применение растворов гидрокси-этилкрахмалов и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза // Анестезиология и реаниматология. 2004, № 6. С. 41-44.

10. Ганин Ю.А., Алексеев С.А., Шахрай С.В., Богдан В.Г. Реамберин в комплекс­ном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией // Меди­цинские новости. 2005, № 6. С. 67-73.

11. Гелис Л.Г., Медведева Е.А., Островский Ю.П., Севрук Т.В., Устинова И.Б., Петров Ю.П. Фармакологическая защита миокарда при коронарном шунти­ровании у больных постинфарктной стенокардией // Вестник интенсивной терапии. 2007, № 2. С. 36-42.

12. Герасименко А.В. Патофизиологическое обоснование антиоксидантной те­ра­пии и коррекции функционального состояния печени при остром панкреа­тите. Автореферат дисс. ….. канд. мед. наук. Москва, 2006, 36 с.

13. Герасименко А.В. Мембранодестабилизирующие процессы в печени пан­креатогенного характера и их коррекция // Общая реаниматология. 2006. Т. 2. № 4/1. С. 126-129.

14. Доминова Н.М., Курбанов К.М., Мухиддинов Н.Д. Интенсивная терапия пече­­ночной недостаточности при хирургическом лечении очаговых заболе­ваний печени // Эфферентная терапия. 2007, т. 13, № 2. С. 66-69.

15. Заречнова Н.В. Экспериментально-клиническое обоснование комплексного применения раннего энтерального питания и реамберина при панкреатодуоденальной резекции. Автореферат дисс. ….. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2007. 22 с.

16. Захаров В.В., Федоров А.В., Чухрова М.Г. Купирование алкогольного абстинен­тного синдрома и прерывание запоев с применением препаратов янтарной кислоты // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Меч­никова. 2004, № 2. С. 116-118.

17. Иванов С.В., Сухоруков В.П., Соболев А.А. Эффективность применения ре­амберина в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003, № 1-2. С. 212-213.

18. Исаков В.А., Архипов Г.С., Коваленко А.Л., Туркин В.В., Евграфов В.Д., Александров И.В. Терапия вирусных инфекций // Лечащий врач. 2000, № 3.

19. Каткова Н.Ю., Марьямова Н.А., Малышев В.В. Исследование антиоксидант­ного статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью из групп риска по внутриутробному инфицированию плода // Вестник Санкт-Петер­бургской государс­твенной медицинской академии им. И. И.Мечникова. 2003, № 4. С. 70-72.

20. Козлов В.К., Стельмах В.В. Применение корректоров клеточного метабо­лиз­ма и регуляторов энергетического обмена клеток в комплексной терапии боль­ных хрони­ческим вирусным гепатитом С // Медицинские новости. 2004, № 4.

21. Коломоец А.В., Мосенцев Н.Н. Роль реамберина в модуляции метаболическо­го ответа у больных сепсисом // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2006, № 1. С. 81-89.

22. Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Коваленко А.Л., Орлов Ю.Н. Результаты при­менения препарата Реамберин после ортопедических операций на коленном суставе // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003, № 4. С. 128-130.

23. Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А., Агавелян Э.Г., Кошко О.В., Сафронова Л.А., Болтунова Е.С., Румянцева С.А. Первый опыт применения реамбери­на в анестезиологическом обеспечении новорожденных // Детская хирургия. 2003, № 6. С. 31-34.

24. Лазарев В.В., Хелимская И.А., Клебанов Г.И., Линькова Т.В., Фридлянд М.И., Попова Т.Г. Влияние раствора «Реамберин 1,5% для инфузии» на антиокси­дантную ак­тивность плазмы крови в постнаркозном периоде у детей // Вестник интенсивной тера­пии. 2004, № 4. С. 28-31.

25. Ливанов Г.А., Мороз В.В., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Адрианов А.Ю., Базарова В.Г. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критичес­ких состояниях у больных с острыми отравлениями // Анесте­зио­логия и реаниматология. 2003, №2. С. 51-54.

26. Ливанов Г.А., Куценко С.А., Батоцыренов Б.В., Глушков С.И., Новикова Т.М., Лодягин А.Н. Коррекция свободнорадикальных процессов препаратом янтар­ной кис­лоты (реамберином) в интенсивной терапии острых отравлений // Анестезиология и реаниматология. 2001, № 4. С. 28-31.

27. Ливанов Г.А. и соавт. Коррекция критических состояний при острых отрав­лениях ядами нейротропного действия на раннем госпитальном этапе // Скорая меди­цинская помощь. 2005, № 1. С. 47-52.

28. Мазина Н.К. и соавт. Системный анализ клинико-фармакологической эффек­­тив­ности реамберина при ишемическом инсульте // Вестник Санкт-Петербургской го­сударственной академии им. И. И. Мечникова. 2006, № 1. С. 35-42.

29. Мазина Н.К. и соавт. Системные эффекты реамберина при резекции печени. Клинико-экономические аспекты // Вестник Санкт-Петербургской государ­ственной медицинской академии им. И. И.Мечникова. 2005. № 4. С. 89-91.

30. Мальцева Л.А. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, ин­тенсивная терапия / Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Н. Ф. Мосенцев. М.: Медпресс-информ, 2005. 176 с.

31. Михайлова Е.В., Чудакова Т.К. Инфузионная терапия острых кишечных ин­фекций у детей // Вестник интенсивной терапии. № 4, 2006. С. 65-67.

32. Моргунов С.С. Коррекция реамберином тканевой гипоксии и состояние проантиоксидантной систем у хирургических больных с гастродуо­деналь­ным кровотечением // Вестник интенсивной терапии. 2006, № 3. С. 58-62.

33. Моргунов С.С. Антигипоксантная терапия тканевой гипоксии и коррекции процессов свободнорадикального окисления при острой кровопотере // Общая реани­матология. 2006, т. 2, № 4/1. С. 136-139.

34. Ныркова О.И. и соавт. Состояние свободнорадикальных процессов в острый период бактериальной дизентерии у детей и подходы к направленной патогенетической терапии // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечнико­ва. 2005, № 4. С. 35-38.

35. Ныркова О.И. Шигеллезы у детей. Клинико-лабораторные аспекты интокси­кационного синдрома и рациональные подходы к дезинтоксикационной терапии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. № 1, 2006 год. С. 147-152.

36. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в прак­тике медицины критических состояний. Методические рекомендации. СПб, 2003. 23 с.

37. Орлов Ю.П., Тонконог В.Г., Блауман С.И., Гизатулин Э.Я. Клиническая эффек­­тивность 1,5% раствора реамберина при лечении больных с тяжелыми отра­влениями уксусной кислотой // Вестник Санкт-Петербургской государ­ственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004, № 2. С. 113-116.

38. Отчет о клиническом изучении терапевтической эффективности препарата Реамберин у больных острыми вирусными гепатитами с выраженными симпто­мами интоксикации. Рандомизированное, контрольно-сравнительное исследование (НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН), 2000 год.

39. Отчет по эффективности Реамберина 1,5% в комплексном лечении желтушных форм вирусных гепатитов. Многоцентровое, рандомизи­ро­ван­ное, контрольно-сравни­тельное исследование (НИИ эпидемиологии и микро­биологии им. Н. Гамалеи и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского), Москва, 1999.

40. Отчет эффективности использования препарата Реамберин в терапии инток­сикационного синдрома при бактериальной дизентерии у детей. Рандоми­зи­рованное, контрольно-сравнительное исследование (НИИ детских инфек­ций). Санкт-Петербург, 2005.

41. Отчет о клинической эффективности препарата «Реамберин 1,5% для инфузий» у детей, больных желтушным вариантом острого вирусного гепа­тита. Рандомизированное, контрольно-сравнительное исследование (НИИ детских инфек­ций). Санкт-Петербург, 2000.

42. Первухин С.А. Профилактика осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. Автореферат дисс. ….. канд. мед. наук, Новосибирск, 2003. 24 с.

43. Прахов А.В., Марьямова Н.А. Влияние реамберина на иммунный статус у беременных с фетоплацентарной недостаточностью на фоне хронических очагов генитальной инфекции // Вестник Санкт-Петербургской государ­ствен­ной академии им. И. И. Мечникова. 2003, № 1-2. С. 214-215.

44. Привалов А.А., Холманских Н.В., Обухов Н.Г., Свиридова Л. К. Применение ре­амберина в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу // Консилиум. 2005, № 4. С. 28-29.

45. Привалов А.А. и соавт. Применение реамберина в лечении больных с на­рушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечникова. 2006, № 1. С. 102-105.

46. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопатогенети­чес­кой терапии хронического гепатита С // Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2004.

47. Резникова Е.А., Косенок В.К., Нечаева Г.И., Меркулов В Н., Резников А.С. Влияние препарата Реамберин на кардиотоксическое действие антрацикли­нов в лече­нии местнораспространенного рака молочной железы // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2004, № 4. С. 123-126.

48. Резникова Е.А. и соавт. Новые подходы к лечению местнораспространен­ного рака молочной железы с применением препарата Реамберин // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2005, № 2. С. 87-91.

49. Ржеутская Р.Е. Мембранотропное и дезинтоксикационное действие реамбе­рина в комплексе интенсивной терапии у больных с тяжелой внеболь­ничной пневмо­нией // Вестник Санкт-Петербургской государствен­ной акаде­мии им. И. И. Мечникова. 2005, №2. С. 112-114.

50. Румянцева С.А., Федин А.И., Гридчик И.Е., Елисеев В.Н. Комплексная антиок­сидантная терапия реамберином больных с критическими состоя­ни­ями различного генеза // Сборник научных статей «Реамберин: реальность и перспективы», СПб., 2002. С. 54-73.

51. Румянцева С.А. Комплексная антиоксидантная терапия реамберином у боль­ных с критическими состояниями неврологического генеза // Сборник науч­ных статей «Реамберин: реальность и перспективы», СПб, 2002. С. 74-93.

52. Салов И.А., Романовская А.В. Коррекция реологических свойств крови боль­ных послеродовым эндометритом // Вестник Санкт-Петербургской госу­дар­ствен­ной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2004, № 4. С. 168-169.

53. Сединкин В.А., Клигуненко Е.Н. Реамберин в интенсивной терапии диабети­ческого кетоацидоза // Вестник интенсивной терапии. 2006, № 2. С. 74-77.

54. Сологуб Т.В., Григорьева Т.Г., Мельникова Г.Ю., Коваленко В.Л., Волчек И.В., Фан Гонг Лан. Принципы лечения больных хроническими вирусными гепа­титами (этапность, индивидуальность, комплексность) // Вестник Санкт-Петербургской акаде­мии им. И. И. Мечникова. 2003, № 1-2. С. 177-180.

55. Сухоруков В.П., Мазина Н.К., Булдакова А.В. Фармакоэкономическая оценка препарата энергопротекторного типа – реамберина в периоперационном обес­пе­чении резекций печени // Вестник интенсивной терапии. 2005, № 5, приложение. С. 68-69.

56. Сухоруков В.П., Булдаков А.В. Реамберин – экспериментальное обоснование применения в хирургической гепатологии // Вестник Санкт-Петербургской государс­твенной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2004, № 4. С. 148-151.

57. Сухоруков В.П. Мазина М.К., Иванов С.В., Соболев А.А. Фармакоэкономи­ческий анализ применения реамберина в комплексном лечении диабети­ческой макроангиопатии нижних конечностей и синдрома диабетической стопы // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005, № 1. С. 193-194.

58. Сухоруков В.П., Иванов С.В., Соболев А.А. Реамберин как средство потен­цирования лечения диабетической периферической нейропатии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2003, № 4. С. 131-132.

59. Сыромятникова Н.В., Гонарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая актив­ность легких. Л.: Медицина, 1987. 168 с.

60. Топузов Е.Г., Коваленко А.Л., Дрогомирецкая Е.И., Балашов В.К., Белякова Н.В. Применение реамберина у больных механической желтухой // Лечащий врач. 1999, № 7.

61. Трибунская О.В. Антигипоксант в практике противотуберкулезного стацио­на­ра // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. № 1,2006. С. 210-211.

62. Усенко Л В., Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В., Мосенцев Н.Н. Реамберин в комп­лексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции-недостаточ­ности. Методические рекомендации. Днепропетровск. 2004. 36 с.

63. Фуфаев Е.В., Тулупов А.Н. Реамберин в комплексном лечении острых инфек­ционных деструкций легких // Вестник Санкт-Петербургской государствен­ной меди­цинской академии им. И. И. Мечникова. 2005, № 1. С. 137-139.

64. Фуфаев Е.Е., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Коррекция реамберином (меглумин натрия сукцинат) свободнорадикального окисления при деструкциях легких // Вестник интенсивной терапии. 2007, № 1. С. 86-90.

65. Фуфаев Е.Е. Применение реамберина в качестве препарата сопровождения при химиотерапии у больных раком легкого // Вестник интенсивной тера­пии. 2007, № 3.

66. Цивинский А.Д. Влияние препаратов антиоксидантного типа действия на течение ЧМТ, полученной на фоне интоксикации этанолом. Дисс.….. канд. мед. наук. СПб., 2004, 22 с.

67. Челнов И.Г., Черемисин В.Е., Гордеев В.И. Эффективность реамберина 1,5% раствора для инфузий при гнойно-септических заболеваниях у детей // Отчет по кли­ническому испытанию реамберина 1,5% раствора у пациентов отделения гнойно-сеп­тической хирургии. Рандомизированное, контрольно-сравнительное исследование. Санкт-Петербургская государственная педиат­ри­ческая медицинская академия, 2000.

68. Чудакова Т.К., Романовская А.В. Клинико-лабораторная эффективность реам­берина в качестве реокорректора при инфекционных токсикозах // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. 2006, № 1. С. 147-152.

69. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Мухина И.В. Коррекция метаболизма у боль­ных перитонеальным сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недо­статочности // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечникова. 2005, №3. С. 127-130.

70. Яковлев А.Ю., Заречнова Н.В. Возможности профилактики послеопера­цион­ных осложнений у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию // Вестник интен­сивной терапии. 2006, № 5. С. 294-297.

71. Яковлева А.Н. Обоснование раннего назначения энтерального питания у боль­ных ишемическим инсультом. Дисс. канд. мед. наук, Иваново, 2007, 24 с.

72. Яковлев А.Ю. Коррекция метаболизма больных перитонитом – к вопросу о средствах и тактике применения антигипоксантов // Вестник интенсивной терапии. 2007, № 1. С. 91-94.

73. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Яковлева А.Н., Овчинников В.А., Парунова Т.Л., Семенов В.Б., Никольский В.О., Заречнова Н.В. Метаболическая коррекция синдрома гиперкатаболизма при проведении нутритивной поддержки у боль­ных в критических состояниях // Вестник интенсивной терапии. 2004, № 5. С. 145-148.

74. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Мухина И.В., Емельянов Н.В. Коррекция мета­болизма и эндотоксикоза при полиорганной дисфункции у больных перито­нитом // Вестник интенсивной терапии. 2005, № 5. С. 144-147.

75. Яковлев А.Ю. Оптимизация интенсивной терапии перитонита, осложненно­го полиорганной недостаточностью. Автореферат дисс. … докт. мед. наук. Москва, 2006,46 с.

76. Яковлев А.Ю., Заречнова Н.В., Петрова О.С., Яковлева А.Н., Воронцов А.Ю., Емельянов Н.В. Метаболическая профилактика и лечение респираторных осложнений // Здравоохранение Башкортостана, 2005, специальный выпуск № 9. С. 120-122.

77. Яковлев А.Ю. Коррекция печеночной дисфункции у больных с абдоминаль­ным сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005, Т.VI, № 1. С. 113-114.