ГИНЕКОЛОГИЯ

Больные с гестозом составляют основную группу риска по развитию различных осложнений в послеродовом периоде. В патогенезе гестоза ключевую роль играют генерализованный вазоспазм, повышение про­ницаемости сосудистой стенки, задержка воды и натрия в организме с последующим развитием гипоксии, расстройством функции ЦНС и других органов, глубоким нарушением обмена веществ. Сочетание гиповолемии и вазоспазм при тяжелых гестозах считается причиной синдрома гиперперфузии и тканевой гипоксии. Из этой триады симп­томов осложнением беременности являются отеки, которые лишь вне­шне проявляются нарушением распределения жидкости между вне- и внутриклеточными секторами. При тяжелых формах гестоза дисгидрия и тканевая гипоксия сохраняются в послеродовом периоде. Эти измене­ния могут усугубляться, приводя к полиорганной недостаточности.

Важную роль в профилактике послеродовых осложнений имеют нормализация водно-секторальных нарушений и устранение тканевой гипоксии с помощью оптимально подобранной инфузионной терапии для коррекции объема и реологических свойств крови, нормализации вне- и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обоснованным в данной ситуации является примене­ние инфузионных растворов, восстанав­ливающих волемию и обладаю­щих антигипоксическими свойствами. С целью восстановления ОЦК и уменьшения интерстициальной гипергидратации применяются препа­раты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), для коррекции гипоксии и нормализации метаболических процессов в клетках и тканях – пре­парат на основе янтарной кислоты – реамберин.

Цель исследования

Изучить влияние комбинированного применения растворов ГЭК и реамберина на гемодинамику, метаболический статус и водно-секто­ральные нарушения у больных с тяжелым гестозом.

Материал и методы

В перспективное исследование включены 42 родильницы. Все обсле­дуемые разделены на 3 группы: 1-я группа (10 больных) с нормальными показателями КЩС – получали только раствор ГЭК; 2-я группа (10 больных) с тяжелым гестозом и метаболическим ацидозом (в венозной крови ВЕ<-3,5; АВ< 22 ммоль/л); 3-я группа, контрольная, – 22 родиль­ницы с нормально протекавшей беременностью, которым произведено кесарево сечение по различным показаниям, не связанным с гестозом. Возраст больных от 18 до 35 лет. Достоверных различий по степени тяжести гестоза и возрастному составу между группами не отмеча­лось. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Г. М. Савельевой. Неинвазивный мониторинг гемодинамики проводился методом объем­ной аппаратной осцилометрии (АПКО-8-РИЦ, ООО «Глобус», Россия). Оценивали АД, ЧСС, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), об­щее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); расчетными методами определяли индекс доставки кислорода, индекс потребления кислорода и коэффициент эксикации кислорода (КЭО₂).

Водно-секторальные нарушения определяли методом биоимпеданс-ной спектрометрии (анализатор водных секторов АВС-01-Медасс). Оценивали общее содержание воды в организме, объем внеклеточной и интерстициальной жидкости (ИЖ), ОЦК. Метаболический статус из артериальной и венозной крови определяли газоанализатором ABL-500. Оценивали рН крови, буферную емкость (ВЕ), актуальный бикарбонат (АВ), сатурацию венозной крови. Этапы исследования 1, 3, 5-е сутки.

Способы введения

Инфузия проводилась в 1-е сутки (после исходных измерений), а также по показаниям во 2-е сутки. У больных 1-й группы – инфузия 6% раствора ГЭК составила 5-6 мл/кг со скоростью 3 мл/мин. Во 2-й группе – после введения ГЭК (аналогично) проводилась инфузия реамберина со скоростью 3 мл/мин.

Пробы крови производились одновременно с измерением гемодина­мики и определением водно-секторальных показателей.

Результаты исследования

На фоне проводимой терапии у больных из 2-й группы к 3-м суткам отмечено достоверное увеличение ВЕ венозной крови и достоверное увеличение сатурации венозной крови к 5-м суткам (SvO₂) по сравне­нию с исходными данными. У родильниц 1-й и 3-й групп достоверных изменений КЩС не наблюдалось. При анализе гемодинамических по­казателей: у больных 2-й группы в 1-е сутки доставка кислорода сни­жена, но после проведения терапии отмечено ее достоверное увеличе­ние выше нижних границ нормы. В 1-й и 3-й группах эти показатели в пределах нормы. Величина показателя потребления кислорода и КЭО₂ в 1-е сутки во 2-й группе достоверно выше, чем в контрольной, но по­сле терапии потребление кислорода еще больше возрастает, а КЭО₂ – снижается, что является очень благоприятным признаком. В 1-й и 3-й группах КЭО₂ – в пределах нормы. Величина СИ во всех группах в пределах нормальных значений. ОПСС во 2-й группе выше, чем в контрольной, но эти изменения не имели достоверного характера. Объем ОВО в 1-й (ИЖ 20%) и 2-й (ИЖ 25%) увеличен более чем на 15% по сравнению с контрольной в основном за счет ИЖ, а ОЦК снижен на 10-15%. После терапии во 2-й группе к 5-м суткам показатели ИЖ и ОВО достоверно уменьшаются, а величина ОЦК соответствует по­казателям контрольной группы. Показатель ОЦК в 1-й группе имеет тенденцию к увеличению, но не достоверен. Импеданс торса (норма 3 Ом): В 3-й группе – 3,2-3,45 Ом; в 1-й и 2-й группах – 2,71-2,92 ОМ, что подтверждает тканевую гипергидратацию и может служить косвенным признаком нормализации водно-секторальных распреде­лений.

Выводы

1. У больных тяжелым гестозом гемодинамический, водно-секто­ральный и метаболический мониторинг в 1-5-е сутки послеродо­вого периода позволяет выявить изменения доставки и потребле­ния кислорода, водного баланса и КЩС.

2. У родильниц с тяжелым гестозом без нарушений КЩС инфузия ГЭК в 1-2-е сутки после родоразрешения уменьшает содержание общей воды организма, вне- и интерстициальной жидкости, уве­личивает доставку кислорода.

3. У родильниц с тяжелым гестозом и метаболическим ацидозом комбинированная инфузионная терапия ГЭК (обусловлена его способностью связывать и удерживать в сосудистом русле боль­шое количество воды в течение нескольких часов, улучшать рео­логические свойства крови и микроциркуляцию) и реамберином (улучшение оксигенации тканей за счет антигипоксического и антиоксидантного действия) в 1-2-е сутки после родоразреше­ния приводит к увеличению доставки и потребления кислорода, уменьшению интерстициальной гипергидратации и нормализа­ции КЩС.