ПЕДИАТРИЯ

Важнейшей проблемой современной перинатологии является поиск путей снижения перинатальной смертности, заболеваемости и ран­ней детской инвалидности. Перинатальные факторы обусловливают 70-80% заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидизации и социальной дезадаптации. Результаты многочисленных научных ис­следований и экспериментов по исследованию механизмов постгипоксического поражения ЦНС свидетель­ствуют о том, что лишь своевре­менное фармакологическое вмешательство в каскад инициированных гипоксией процессов может в ряде случаев предотвратить повреждение клеток нервной ткани, ограничить очаг поражения и улучшить невро­логический исход. Всем этим требованиям соответствует отечествен­ный препарат реамберин 1,5% – 400 мл (НТФФ «Полисан», г. Санкт-Петербург). Промежуток времени – «терапевтическое окно», в течение которого церебропротекторная терапия может оказаться эффективной и колеблется от 6 до 100 часов жизни, а по мнению большинства иссле­дователей, ограничивается первыми 48 часами жизни.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением находились 89 недоношенных детей со сро­ком гестации от 28 до 35 нед. и массой тела при рождении от 910 до 2900 г, оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5-7 баллов, на 5-й минуте 6-8 баллов, родившихся в больнице № 8 г. Москвы в 2003-2004 гг. В ис­следование включены младенцы, родившееся в недоношенном состоянии и нуждавшиеся в проведении реанимации и интенсивной терапии. Дети с пороками развития головного мозга и внутренних органов в данное исследование не включались.

В основную группу вошли 40 новорожденных, которым проводи­лась терапия реамберином (РА). Препарат вводился внутривенно с по­мощью инфузионного насоса вместе с раствором 5 или 10% глюкозы равномерно в течение суток со скоростью от 3 до 6 мл/час. Суточная доза составляла 5 мл/кг (75 мг/кг/сут – сукцината натрия). Общая про­должительность инфузии – 5 суток.

Дети были разделены на 2 группы: 1-я группа (18 новорожденных) – начали применение РА в первые 12 часов после рождения, 2-я группа (22 ребенка) – получили РА после 48 часов жизни.

В контрольную группу (3-я группа) вошли 49 новорожденных, кото­рым проводилась посиндромная интенсивная терапия.

Все группы сравнения сопоставимы по факторам анте- и интранатального риска, сроку гестации, массе тела при рождении об оценке по шкале Апгар на1-йи5-й минуте.

Тяжесть состояния у всех новорожденных в раннем неонатальном периоде обусловливалась сочетанием тяжелой дыхательной недостаточ­ности (РДС, внутриутробная пневмония и др.) с нарушениями систем­ной гемодинамики. Всем в связи с этим проводился комплекс меропри­ятий ИТ и реанимации: ИВ Л, инфузионная терапия, антибактериальная терапия и симптоматическая терапия.

Церебральная ишемия 2-3-й степени («Классификации перинаталь­ных повреждений у новорожденных») была отмечена у детей во всех обследованных группах. Из сопутствующих диагнозов выявлено: НК, конъюгационная гипербилирубинемия, общий отечный и геморрагиче­ский синдромы.

За всеми новорожденными велся круглосуточный мониторинг, вклю­чавший регистрацию ЭКГ, АД, sO₂.

Нейросонография (НСГ) проводилась на 1, 3, 5 сут, а затем ежене­дельно или 1 раз в 2 недели по показаниям. Наряду со стандартными клинико-лабо­раторными исследованиями (КОС, клиническое и био­химическое исследование крови, мочи и др.) проводилось динамиче­ское наблюдение сывороточной концентрации нейроспецифических белков (НСБ) на 1, 7, 14, 28 сут жизни (нейроспецифической енолазы – NSE, глиофибрилярного кислого белка – GFAP, основного белка мие­лина – МВР). Количественное определение НСБ проводили с помощью иммуноферментного анализа на основе моноклональных антител (тест-система), разработанных в ГНЦССП им. В. П. Сербского.

Результаты исследования

Продолжительность ИВЛ (О₂более 60%) в 1-й группе 14± 18,9 часа, во 2-й группе 27,5 ± 34,1 часа, и в группе контроля – 30,6 ± 28,7 часа. Отличия во 2-й и контрольной группе минимальны. Неврологический статус: в 1-й группе – синдром угнетения с элементами возбуждения (44,5%), во 2-й и контрольной группах – синдром угнетения – 50 и 61% случаев соответственно. Частота неонатальных судорог была сопоста­вима: в 1-й – 33,3%; во 2-й – 31,8%; 26,5% – в контроле.

При динамическом НСГ установлено, что пери- и интравентрику-лярные кровоизлияния (ПВК/ИВК) регистрировались реже в 1-й (39%) и 2-й (45%), а в контроле – 54%, но тем не менее достоверной разницы по частоте их развития не выявлено. Но тяжелых ПВК/ИВК (III–IV степени) ни у одного ребенка из 1-й группы выявлено не было, во 2-й – 4,6%, в контроле – 8,3% случаев.

Очаговые ишемические поражения головного мозга в виде перивен-трикулярных лейкомаляций (ПВ Л) при НСГ не обнаружены ни у одного ребенка из 1-й группы, во 2-й – 4,6%, в контроле – 14,3% случаев.

При анализе исследований НСБ отмечено, что у детей из 1-й группы, где регистрировались достоверно более низкие уровни GFAP, NSE, MBP не только во время проведения инфузионной терапии, но и после ее от­мены.

Выводы

1. Применение инфузионных растворов на основе сукцината на­трия оказывает достоверный церебропротекторный эффект у новорож­денных, перенесших перинатальную гипоксию.

2. Церебропротекторные свойства реамберина наиболее выражены при его раннем назначении недоношенным новорожденным (в первые 12 часов). Положительные эффекты этой терапии сохраняются в тече­ние всего неонатального периода.

3. Системное антигипоксичекое и антиоксидантное действие реамберина позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить частоту осложнений, связанных с его применением.

4. Применение реамберина достоверно снижает частоту возник­новения ПВЛ у недоношенных новорожденных, нуждающихся в проведении ИВЛ и интенсивной терапии.