ТОКСИКОЛОГИЯ И НАРКОЛОГИЯ

Гипоксия является ведущим фактором формирования необратимых поражений при критических состояниях в ранней фазе острых отрав­лений нейротропными ядами. Работы, выполненные ранее, свидетельс­твуют о том, что восстановление метаболических процессов в организме больных в постгипоксической коме может быть достигнуто путем при­менения лекарственных препаратов, содержащих сукцинат. Однако при отсутствии адекватного увеличения кислородного баланса организма это не только станет препятствием на пути обеспечения полноценного эффекта терапии, но и может привести к обратным последствиям. В то же время известно, что перфторуглероды способны повышать кисло­родный баланс у этой группы больных.

Цель работы

Изучение клинической эффективности препаратов, содержащих сукцинат, – реамберина и цитофлавина, а также их сочетания с перфтораном (ПФ) у больных в критическом состоянии вследствие острых отравлений нейротропными ядами (ООНЯ).

Материал и методы

В исследование включено 104 больных с тяжелыми формами ООНЯ. Тяжесть состояния больных определялась глубиной поражения мозга (кома П-Ш степени) и длительностью пребывания в критическом со­стоянии. 1-я группа: 32 пациента, в интенсивную терапию (ИТ) были включены реамберин (РА) и цитофлавин (Ц); 2-я – группа сравнения, 28 пациентов, получавших традиционную ИТ; группа исследования, 3-я – 24 наиболее тяжелых больных, длительность пребывания в коме которых была более 20 часов (неэффективная ИВЛ со 100% кислорода в дыхательной смеси в течение 1 часа), им в процессе лечения применяли ПФ и Ц; 4-я группа – 20 аналогичных 3-й группе пациентов, получав­ших традиционную ИТ (группа сравнения для 3-й группы).

Сопоставимость групп обеспечивалась исключением из групп паци­ентов, имеющих тяжелую сердечно-сосудистую патологию, дыхатель­ную патологию, злокачественные новообразования; лиц младше 18 и старше 60 лет; в группу исследования не включали больных артериаль­ной гипотонией, рефрактерных к адреномиметикам.

Больным 1-й группы инфузию РА проводили по 400 мл 2 раза в сут­ки, Ц – вводили 1 раз в сутки в объеме 10 мл на 400 мл 5-10% глюкозы. У лиц 3-й группы ПФ вводили 1 раз при поступлении в стационар в объ­еме 400 мл внутривенно капельно. После инфузии ПФ вводили Ц 1 раз в сутки в объеме 10 мл на 400 мл 5-10% глюкозы. Начиная со 2-х суток в ИТ использовали инфузию Ц, его вводили 2 раза в сутки в объеме 10 мл на 400 мл 5-10% глюкозы в течение 5 суток.

Кислородный баланс и КОС исследовали на момент поступления, че­рез 1 час после введения П и Ц, на 2-е и 3-и сутки нахождения больных в стационаре. Определяли парц. напр. О₂ (рО₂) и СО₂ (рСО₂) в выдыха­емом воздухе, артериальной и смешанной венозной крови, рН артери­альной и смешанной венозной крови. Расчетные параметры газообме­на, системы транспорта кислорода и КОС определяли по формуле Г. А. Рябова. Уровень лактата и пирувата определяли на 1, 2 и 3-и сутки.

Спонтанную биоэлектрическую активность регистрировали с помо­щью ЭЭГ по стандартной методике.

Уровень аутоантител к NMDA-подтипам глутаматных рецепторов определяли на 1,3, 5 и 7-е сутки и проводили модифицированным ме­тодом ELISA с помощью CI-теста.

В эритроцитах определяли показатели системы глутатиона и ПОЛ: кон­центрации восстановленного глутатиона (ВГ), сульфгидрильных групп (SH) белков, малонового диальдегида (МДА), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы (ГР), глутатионапероксидазы (ГП) и каталазы.

Уровень эндогенной интоксикации оценивали путем определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы и концен­трации олигопептидов в артериальной, смешанной венозной крови и моче. Уровень α₂-макроглобулина определяли на 1-е и 3-и сутки.

Результаты и обсуждение

При включении Ц и РА в ИТ отмечали уменьшение времени пребы­вания больных в коматозном состоянии и на ИВЛ, более быстрое вос­становление регулирующей функции ГМ, что не могло не сказаться на состоянии больных. Время пребывания больных в ОРИТ 1-я группы 53,4 ± 4,3 часа (2-я группа-контроль – 69,1 ± 3,6 часа), при этом данные клинического течения согласовались с данными исследуемых показате­лей. Наиболее четко положительные эффекты включения Ц и РА в те­рапию больных с ООНЯ проявились на уровне тканевого компонента транспорта кислорода и кислородного баланса организма: увеличение коэффициентов утилизации, потребления и использования кислорода в условиях тканевой гипоксии. Отмечено снижение интенсивности проте­кания процессов ПОЛ, восстановление глутатион-дисульфидного статуса клетки, повышение содержания ВГ, каталазы, ГП. Вызванные изменения являлись результатом нормализации функциони­рования клеточных мембран, повышения адаптации организма к экстремаль­ному воздействию гипоксии и еще одним фактором снижения эндогенной интоксикации при применении Ц и РА. Однако анализ группы умерших больных, в ИТ которых был включен Ц показал, что эта терапия оказалась неэффектив­ной по причине несостоятельности кислородтранспортных систем даже на фоне ИВЛ с подачей 100% кислорода в дыхательной смеси и кардитонической поддержкой. Это побудило включить в комплекс ИТ этих больных наряду с Ц препарат с кислородтранспортной функцией – ПФ (3-я группа). При оценке состояния больных 3-й группы отчетливые и достоверные изменения были отмечены уже через 1 час после инфузии ПФ и Ц: повышение рО2 в артериальной крови и улучшение перфузии в тканях благодаря свойствам ПФ, которое на фоне действия Ц позволило максимально быстро скорректировать явления тканевой гипоксии, ре­ально снизить явления энергодефицита, что имеет важнейшее значение у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Данные лабораторных исследований полностью подтверждают, что после совместного использования ПФ и Ц: отмечено повышение потре­бления кислорода, артериовенозной разницы по кислороду, коэффици­ентов исполь­зования и утилизации кислорода. Достоверное снижение уровня лактата и пирувата у больных 3-й группы свидетельствует об уменьшении проявления тканевой гипоксии с 4,3 ± 0,77 (в начале лече­ния) до 2,84 ± 0,57 ммоль/л (на 2-е сутки), в то время как в 4-й группе он нарастал с 3,95 ± 0,47 ммоль/л (в начале лечения) до 4,52 ± 0,68 ммоль/л (на 2-е сутки). В дальнейшем эти показатели в 3-й группе продолжили снижение, 2,2 ± 0,47 ммоль/л (3-и сутки), в то время как в контроле (4-я группа), они оставались повышенными, 4,12 ± 0,45 ммоль/л.

Факт повышения кислородного баланса при совместном примене­нии ПФ и сукцината (Ц) установлен впервые. Благодаря максимально быстрой и эффективной коррекции гипоксических поражений совмест­ное использование ПФ и Ц позволяет нарушить цепь патологических событий при ООНЯ, связанных с глубоким угнетением и нарушением метаболизма ЦНС, усугублением гипоксии, которая приводит к прогрессированию нарушений тканевого метаболизма, КОС, снижению активности систем антиоксидантной и антирадикальной защиты и ак­тивации ПОЛ. Отмечено снижение факторов вторичной аутоагрессии, преимущественно в эритроцитарном звене, концентрации олигопептидов преимущественно в артериальной крови, при сохраняющейся высо­кой антипротеолитической активности (повышение α2-макроглобулина и тенденция к нарастанию олигопептидов в моче), что позволяет пред­положить, что использование схемы ПФ и Ц, с дальнейшим использо­ванием Ц в ИТ позволяет сохранить антипротеолитический потенциал, тем самым предотвращая прогрессирование эндотоксикоза.

Выводы

1. Проведенные исследования показали, что при совместном при­менении перфторана и сукцината (цитофлавина) у больных острыми отравлениями нейротропными ядами, осложненными постгипоксической комой, фармакотерапия, направленная на коррекцию транспорта кислорода и восстановление энергетиче­ского обменного баланса, позволяет сохранить жизнь даже в тех случаях, когда традиционная терапия, как правило, приводила к летальному исходу.

2. Препаратами выбора для коррекции энергетического и обмен­ного баланса вследствие гипоксии при преимущественном пора­жении ГМ являются субстратные антигипоксанты, содержащие сукцинат (реамберин, цитофлавин).

3. Препаратами выбора при неэффективности восстановления кислородотраспортных систем методами традиционной ИТ является со­вместное использование перфторана и сукцината (цитофлавина).