Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) при перитонеальном сепсисе в основном обусловлен эндотоксикозом, тесно связанным с нарушениями метаболизма клетки. Формирование гипоксических по­вреждений при перитонеальном эндотоксикозе многофакторно, но по-прежнему одним из основных методов их коррекции является инфузионная терапия.

Цель исследования: изучение зависимости нарушений метаболиз­ма, эндотоксемии и проявление органной дисфункции у больных пери­тонитом, осложненным СПОН, от выбранной тактики окислительной и инфузионной терапии гипохлоритом натрия и реамберином (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) (детоксицирующий, сукцинатсодержащий препарат с антиоксидантным и антигипоксантным типом действия).

Материал и методы исследования

В исследование вошли 259 больных разлитым перитонитом, ослож­ненным СПОН. В зависимости от применяемой тактики инфузионной и окислительной терапии все больные были разделены на 7 равных групп: 1-я группа больных получала внутривенную инфузионную те­рапию (ВВИТ), во 2-й группе ВВИТ дополнялась внутривенным введе­нием гипохлорита натрия, в 3-й группе применялась внутриаортальная инфузионная терапия (ВАИТ), в 4-й группе в первые сутки после опе­рации проводился форсированный диурез с увеличением объема внутриаортальной инфузии до 100 мл/кг, в 5-й группе – ВАИТ сочеталась с внутривенным введением гипохлорита натрия, в 6-й группе применя­лось внутриаортальное введение гипохлорита натрия на фоне ВАИТ, в 7-й группе ВАИТ и внутриаортальное введение гипохлорита натрия дополнялось внутриаортальным введением 1,5% раствора реамберина 800 мл. Во всех группах объем инфузионной терапии составил 50-60 мл/кг/сут. Гипохлорит натрия вводился ежедневно в виде 0,06% раство­ра в количестве 6 мл/кг, скорость введения 120 мл/час.

Исследование биохимических показателей проводилось с помо­щью унифицированных методик: токсичности крови мочи по мето­дике С. В. Оболенского с определением индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) отношением произведения ВНСММ плазмы на ВНСММ эритроцитов к ВНСММ мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

Коррекции лактатемии придается особое значение при лечении и для предупреждения усугубления степени тяжести СПОН у септических больных, что очевидно из полученных нами данных в зависимости от применяемой тера­пии. У больных 1-й группы метаболические наруше­ния прогрессировали в 1-е сутки с последующим их снижением к 5-м суткам только на 21,5%. У больных 2-й группы внутривенное ведение ги­похлорита предупредило нарастание лактатемии, но и в этом случае сте­пень ее снижения на 5-е сутки составила только 30,6%. У больных из 3-й и 4-й групп показатели уровня снижения лактатемии составили к пятым суткам соответственно 38,8 и 33,6%, что, вероятно, связано с улучшением микроциркуляции и вымыванием конечных продуктов метаболизма из тканей в сосудистое русло. У больных 5-й группы уровень лактатемии в первые часы и первые сутки не нарастал, а к пятым суткам снизился на 42,5%, что подтверждает известное прямое окислительное действие вну­тривенно вводимого гипохлорита натрия НЭХОК в момент его введения.

В 6-й группе уже в первые часы после внутриаортального введения гипо­хло­рита натрия лактатемия снизилась на 17,9%, а пятым суткам снизилась на 51,4%.

Но самые наилучшие показатели оказались в 7-й группе, где вклю­чение реамберина в комплекс внутриаортальной инфузионной и окис­лительной терапии привело к снижению лактата наилучшими темпа­ми по сравнению со всеми остальными исследуемыми группами. К пятым суткам уровень лактата снизился на 66,3% от исходного, что, вероятнее всего, связано не только с коррекцией метаболизма в орга­нах и тканях, составляющих СПОН, но и с известным гепатотропным действием реамберина за счет стимуляции внутрипеченочного глико-неогенеза.

Индекс лактат/пируват отражает процессы аэробного/анаэробного глико­лиза и коррекцию тканевой гипоксии. Высокие исходные цифры индекса лактат / пируват в первые сутки после операции имели тенден­цию к увеличению на 24,5 и 15,2% соответственно у больных 1-й и 2-й групп, и на пятые сутки не достиг достоверного снижения относитель­но исходного уровня по сравнению с исходным, что свидетельствовало о толерантности к примененным методам лечения. У больных 3, 4 и 5-й групп применяемая терапия не приводила к увеличению отношения лактат/пируват на начальных этапах лечения, и после двухсуточной стабилизации индекса происходило его постепенное снижение к пятым суткам до 25, 8, 19, 3 и 22,1% соответственно. У пациентов 6-й и 7-й групп сразу после внутриаортального введения гипохлорита натрия проис­ходило достоверное снижение индекса лактат/пируват, и в 6-й группе к пятым суткам регресс индекса составил 39,3%, а в 7-й группе на фоне применения реамберина – 52,8%.

Исходно у всех больных определялась декомпенсация эндотоксикоза. В 1-й группе ИСЕИ нарастал ко вторым суткам после операции, что со­впадало по времени с прогрессированием органных дисфункций и по­сле его стабилизации только к восьмым суткам он снизился на 21,9% от исходного. У больных 2-й группы на фоне проводимой терапии ИСЕИ был стабилизирован в первые трое суток с последующим снижением к восьмым суткам до уровня субкомпенсации. У больных 3-й и 4-й групп проводимая терапия позволила избежать подъемов ИСЕИ и достичь его снижения с третьих суток послеоперационной терапии. У больных 5-й группы ИСЕИ имело тенденцию к снижению со вторых суток после­опе­рационной терапии, однако к восьмым суткам не удалось достичь уров­ня компенсации эндотоксикоза. У больных 6-й и 7-й групп снижение ИСЕИ проис­ходило с первых суток после операции и к восьмым суткам оно достигло 64,9 и 68,9% соответственно, но только в 7-й группе на фоне применения реамбе­рина темпы снижения эндотоксикоза по­зволили достичь уровня его компенсации.

Исходная степень органной недостаточности, определяемая по шка­ле SOFA, предполагала высокую вероятность ее прогрессирования и возможного летального исхода. В 1-й и 2-й группах степень исходной органной недостаточности нарастала в течение первых двух суток, но к исходу восьмых суток она достоверно снизилась на 35 и 36,9% соответ­ственно. В 3, 4 и 5-й группах без предварительного повышения степени органной недостаточности и с третьих суток отмечался ее регресс, с достижением к восьмым суткам уменьшения соответственно на 46,9, 43,6 и 49%.

У больных 6-й и 7-й групп достоверное снижение органных дисфунк­ций происходило со вторых суток и превосходило темпы коррекции в других группах, а к восьмым суткам достигнуто снижение относительно исходного уровня соответственно на 60,8% и 73,7%. Но при этом с пя­тых суток на фоне применения реамберина регресс органной дисфунк­ции в 7-й группе шел почти вдвое быстрее, чем в 6-й группе.

Выводы

Летальность при гнойно-септических заболеваниях определяется не только количеством органов, вовлеченных в СПОН, но и ее продол­житель­ностью, которая может резко ухудшить прогноз заболевания. Выполненная нами работа ярко показывает преимущества ВАИТ в объеме 50-60 мл/кг/сут с еже­дневным внутриаортальным введением 800 мл реамберина и гипохло­рита натрия 0,6% – 6 мл/кг в коррекции нарушений метаболизма, синдро­мов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности у больных перитонитом.