Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших неду­гов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию ме­ханической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А.А. и др., 1993). Таким образом, механическая желтуха развивается вследствие механической обструкции и, как следствие, повреждения гепатоцитов в результате гипоксии, гепатита и холестаза. Операционная травма и наркоз способствуют дополнительному нарушению функции печени. У части больных после устранения холестаза не только не достигается обратное развитие желтухи, но и выявляется тенденция к ее прогрессированию. Причина – сложный симптомокомплекс эндогенной интоксикации, обусловленный влия­нием декомпрессии на функциональное состояние печени и различ­ных звеньев гомеостаза. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная в первую очередь желчной гипертензией, а также со­путствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости крови приводят к гипоксии гепатоцитов. Почечные нарушения развиваются в результате эндотоксикоза, связанного с наличием желтухи и микробной токсемии и вызывающего опосредованно нарушение микроциркуляции в почках. При механической желтухе нарушения в системе перекисного окисления липидов в мембранах митохондрий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо этого, происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатин­фосфата (Brass C.A. et al., 1995). Это объясняет необходимость комплексного подхода в ле­чении данной категории больных, с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызываемых желтухой и холангитом. В настоящее время в биологии и медицине в качестве биологически активного вещества, обладающего широким спектром фармакологических свойств, предлагают использовать янтарную кис­лоту и ее различные соли – сукцинаты (Кондрашева М.Н., 1996).В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротекторных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кисло­ты – сукцинатов (Малюк В.И. и др., 1979; Косенко Е.А. и др., 1994). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашова М.Н., 1996). В клинике хирургических болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова изучалась клиническая эффектив­ность препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в качестве дезинтоксикационного, антиоксидантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

Клинические исследования проводились по единой программе при эндогенной интоксикации, связанной с механической желтухой. Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное. Для испытания были сформированы группы по 30 человек (контрольная и основная). Среди пациентов 30 мужчин и 30 женщин (по 15 в каждой группе). Средний возраст больных составил 60±1,7 года (р < 0,05). Все больные с сопоставимой патологией желчевыводящих путей. Пациенты подверглись различным оперативным вмешательствам, сопоставимым по тяжести, объему и длительности. Все больные в период наблюдения находились в состоянии тяжелом или средней тяжести. Клиническая оценка была основана на выявлении жалоб, данных клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, данных клинических анализов крови и мочи, биохимических и имму­нологических исследований. Для оценки эндогенной интоксикации проводилось определение пула веществ низкой и средней молекуляр­ной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) и регистрация спек­тральной характеристики плазмы крови в зоне длин волн от 238 до 310 нм по способу М.Я. Малаховой (Малахова М.Я., 1995). Индекс интоксикации рассчитывался по следующей формуле:

ИИ плазмы = ВНИСММ плазмы × ОП плазмы

Для лечения всех больных обеих групп применялись общепри­нятые антибактериальные препараты, объем внутривенных инфузий колебался от 1, 5 до 3 л и включал в себя различные солевые и энер­гетические растворы. В контрольной группе применялся в качестве основного дезинтоксицирующего раствора гемодез, в основной груп­пе «реамберин 1,5%-ный для инфузий». При учете клинических пока­зателей, таких как болевой синдром, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и т. д., мы столкнулись с проблемой субъективности их оценки. В то же время необходимо отметить некоторое улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе. В результат лабораторного исследования нами включены только показатели, динамика измене­ний которых в сравнении контрольной и основной групп была до­стоверной (р<0,05). В биохимических показателях при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлена явная по­ложительная динамика, сопоставимая с одним из основных дезинтоксицирующих препаратов, применяемых в хирургии, – гемодезом. Положительная динамика внутриклеточных ферментов печени (АСТ, АЛТ и наиболее показательного при механической желтухе – щелочной фосфатазы), более выраженная в основной группе, говорит об улучшении функции печени, уменьшении повреждения мембран гепатоцитов, связанных с гепатопротекторными и антигипоксическими свойствами препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий». Положительная динамика билирубина в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой может быть объяснена с позиций как цитопротекторных свойств препарата, так и его дезинтоксикационного влияния (увеличение диуреза, связывание непосредственно билирубина и выведение его с мочой). У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» имело также положительный эффект, что подтверждает­ся исследованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недостаточности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разреше­нием острой почечной недостаточности (в среднем на два-три дня). Особенно эффективным оказалось применение реамберина у боль­ных с анурией. Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо видна на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более бы­стром разрешении одного из компонентов механической желтухи – холангита при использовании реамберина. В основной группе более низкий уровень ВНиСММ в плазме крови после операции, с тенден­цией к нормализации в первую неделю после операции. Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом вследствие механи­ческой желтухи, оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровня, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. В основной группе после применения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлены умеренные нарушения со стороны неспецифической резистентности: менее низкое значение фагоцитар­ного числа (по сравнению с контрольной группой), умеренное повы­шение фагоцитарного индекса и НСТ-теста и спонтанной миграции в РТМЛ с ФГА. В основной группе в клеточном звене нами отме­чена положительная динамика абсолютного количества лимфоцитов с сохранением практически нормальных процентных соотношений в их подгруппах, повышение абсолютного количества Т-активных лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК), нормальные значе­ния теофиллинрезистентных лимфоцитов и снижение количества теофиллин­чувствительных лимфоцитов, повышение индекса миграции в РТМЛ с ФГА. В гуморальном звене в основной группе выявлена так­же положительная динамика: уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов с сохранением их функциональной активности; менее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (что ука­зывает на улучшение их элиминации из крови) и нормальное содер­жание иммуноглобулинов А, М и G. Анализ полученных результатов убедительно показывает, что состояние иммунной системы и неспеци­фической резистентности организма зависит от тяжести эндогенной интоксикации при механической желтухе и успешно корригируется при использовании реамберина. При механической желтухе образо­вание кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свой­ства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механиче­ской желтухи специфических антиоксидантныхпрепаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфитные соотношения. Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещено влево (в сторону восстановительных эквивалентов) окислительно-восстано­вительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотношений, приведенных как для об­щих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой, убедительно доказыва­ет нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.