Профилактика и коррекция
нарушений когнитивных функций тиоцетамом

В последнее время прослеживается тенденция к созданию ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и в результате ком­би­нирования ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свой­ства. Подобным комбинированным ноотропным препаратом, является Тио­цетам, разработанный АО «Галычфарм» совместно с НВТ «Фарматрон» [49, 50, 51].

Этот оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам – пирацетам и антиоксидант – тиотриазолин. Обоснованием для его применения с целью профилактики и коррекции когнитивных дис­функций явилось удачное сочетание целенаправленного воздействия препарата одновременно на многие звенья метаболизма.

Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями у больных инсультом. Препарат повышает интенсивность альфа-ритма в пораженном полушарии и снижает интенсивность тета-ритма в здоровом. Улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [45, 49, 52, 53].

Эффекты тиоцетама

Основными эффектами тиотриазолина являются: кардиопротекторный, антиаритмический, гепатопротекторный, церебропротекторный, антиокси­дант­ный_, противоишемический_, противовоспалительный_, иммуномодулирую­щий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохра­нением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать мета­болизм кардио­мицитов.

Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормо­зит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Активирует антирадикальные ферменты – супероксид­дисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты – супероксиддисмутазу, способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта – токоферола.

Противовоспалительное действие обусловлено уменьшением явлений отека в измененных тканях и улучшением процессов микроциркуляции за счет сни­же­ния вязкости крови. Тиотриазолин обладает высокими гепатопротек­тор­ными свойствами. При всех видах патологии печени показана его высокая антиоксидантная активность. Он быстро устраняет из крови и тканей продукты свободнорадикального окисления – главный повреждающий фактор гепато­ци­тов, устраняет диспротеинемию, повышает уровень общего белка и альбуми­нов. Тиотриазолин улучшает дезинтоксикационную функцию печени, о чем свидетельствует нормализация уровня белков, мочевины и глюкозы в крови. Иммуномодулирующее действие выражается в снижении или нормализации количества больших, средних и малых циркулирующих иммунных комплексов.

Тиотриазолин обладает высоким церебропротекторным действием. В острой фазе ОНМК приводит к существенному снижению биохимического маркера повреждения мозговой ткани – активности ВВ-КФК, снижает интен­сивность анаэробного гликолиза (снижение лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увеличивает содержание малата). Повышает уровень макроэргов в острый период ОНМК. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окисления в ткани мозга – диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, увеличивается активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионперокси­дазы, содер­жа­ние α-токоферола.

Противоотечное действие состоит в снижении явлений периваскуляр­ного, перицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически изменненых нейронов  и спавшихся капилляров, что является ведущим патогенетическим фактором гибели нейронов в острый период ОНМК.

За счет тиотриазолина тиоцетаму характерен более широкий спектр ноотропного действия, чем для пирацетама отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а тиоцетам положительно влияет на процессы первичной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию. Значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии ишемических повреж­дений головного мозга. Тормозит истощение запасов глюкозы и глико­гена в нейронах в острый период ОНМК и внутримозгового кровоизлияния. Пока­затели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром С-оксидаза, уровень пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание тиоце­тамом углеводного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущес­твенное влияние на анаэробные пути образования энергии, а тиоцетам на восстановление аэробных путей продукции энергии.

Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фонда свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга у больных с ОНМК и внутри­моз­говым кровоизлиянием, что указывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей пере­стройку метаболизма мозга без повышения потребности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Проявляет антикоагулянтную и фибринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина [38, 50, 51].

Технология применения тиоцетама (декларационный патент №23959/2004).

Тиоцетам назначался нами по ступенчатой схеме:

• насыщающая доза – по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазолина) внутривенно капельно, начиная с первых минут после­опе­рационного периода;

• поддерживающая доза – по 25 мл внутривенно капельно на протя­жении 7 суток, затем по 2 таблетки (1 таблетка содержит 1,2 г пира­цетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в день в течение 21 дня.

Анализ результатов исследования когнитивных характеристик у больных, в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде которых был включен тиоцетам, показал, что, несмотря на самый низкий исходный уровень когнитивных способностей у этих больных (в дооперационном периоде ниже среднего) на 5-е сутки после операции мы не наблюдали снижения когни­тивного фона, как это имело место у больных контрольной группы (рис. 14).

Рис. 14. Динамика когнитивных функцийу больных контрольной группы и группы больных, получавших тиоцетам

Более того, показатель когнитивных характеристик возрастал до среднего уровня по отношению к исходному результату этой группы больных и превы­шал уровень когнитивного фона в других группах в этот послеоперационный период (47,1±4,1%).

На 14 сутки после операции выявлено значительное, статистически дос­то­­верное улучшение высших психических функций (р < 0,05). Больные пра­вильно решали в среднем 60,2±3,8% заданий, что соответствует согласно критериальным оценкам когнитивных характеристик уровню выше среднего. Такое повышение когнитивного фона значительно опережает процессы сома­тического восстановления больных, и достоверно значимо превышает резуль­таты, полученные у больных контрольной группы и группы, где использовался реамберин.

Это свидетельствует о благотворном влиянии Тиоцетама на психические процессы в раннем послеоперационном периоде. Применение его позволяет не только сохранить исходное состояние когнитивных функций у больных пожилого возраста, но и существенно его улучшить.

На 30 сутки после операции наблюдалась дальнейшая положительная динамика состояния высших психических процессов по сравнению с преды­ду­щим этапом. При этом когнитивные показатели оставались в пределах оценок выше среднего уровня (63,3±3,2%).

При качественном анализе ошибок, допущенных больными группы с использованием Тиоцетама при выполнении тестовых заданий в отдаленном послеоперационном  периоде (на 30-е сутки после операции) установлено, что тенденция, наметившаяся в группе с применением Реамберина, в этой группе получила более широкое развитие: увеличивалась частота ошибок второго типа, связанных с восприятием предметов и нахождением аналогии между пара­ми фигур, с динамической внимательностью при существенном умень­шении частоты ошибок 4 и 5-го типов, что свидетельствует о значительном уси­лении функции абстрактного и логического анализа после применения Тио­цетама (рис.15).

Рис. 15. Частота ошибок при выполнении тестовых заданий
больными группы Т в начале и в конце исследования

При использовании Тиоцетама побочных эффектов не наблюдалось. Все больные препарат переносили хорошо.

Сравнительная оценка разных вариантов профилактики когнитивных дисфункций в послеоперационном периоде представлена на рис. 16 и 17.

Рис. 16. Сравнение динамики когнитивных функций
у больных обследованных групп

Рис. 17. Сравнение характера ошибок у обследованных больных
при применении разных вариантов защиты когнитивных функций

Как видно, при применении Реамберина в послеоперационном периоде удается сохранить количественно и качественно исходный уровень высших психических функций.

Включение в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде Тиоцетама позволяет не только сохранить когнитивные функции в пределах исходных величин, но и достоверно их повысить с улучшением более сложных психических функций, связанных со способностью к аналитико-синтетической мыслительной деятельности.

Вышеизложенное доказывает высокую эффективность Тиоцетама как препарата, обладающего нейропротективным действием, способного предотвратить нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста, риск возникновения которых связан с оперативным вмешательством и видом анестезии.

Он может быть рекомендован как препарат выбора в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде для предупреждения развития когнитивных дисфункций, как в раннем, так и в более отдаленном послеоперационном периоде.

49. Беленичев И.Ф. Сидорова И.В. (2004) Тиоцетам - новый церебропротекторный и ноотропный препарат // Новости медицины и фармации. - 2004. - №13. - С.3-4.

50. Кузнецова С.М., Юрченко Ф.В. Влияние тиотриазолина на функциональное состояние ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт // Здоров'я України. - 2006. - №10. - С.46-49.

51. Середа Д.А. Дейниченко Ю.К., Беленичев И.Ф., Мазур И.А, Бурлай В.З. Терапевтическая эффективность нового церебропротективного и ноотропного препарата тиоцетам в остром периоде тяжелой ЧМТ // Медицина неотложных состояний. - 2006. - №2(3). - С.15-17.

52. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство. - 2002. - 672 с.

53. Стец В.Р., Беленичев И.Ф., Мазур И. А., Сидорова И.В. Ноотропная терапия: прошлое, настоящее и будущее. Здоров'я України. - 2004. - №18. - С.1-3.