История изучения диагностики и лечения заболеваний желчных протоков, ос­ложненных механической желтухой и холангитом насчитывает более столетия (Галь­перин Э.И (1979; 1983); Мирошников Б.И. (1995)). Механическая желтуха занима­ет одно из ведущих мест в структуре хирургической патологии, и лечение этого ос­ложнения относится к числу наиболее актуальных и нерешенных проблем в меди­цине (Сазонов А.М. (1986); Шабунин А.В. (1998); Шалимов А.А. (1993)).

Наиболее тяжело при механической желтухе страдают печень, почки, мозг и сердце (Шиманко И.И. (1993); Непомнящих В.А. (1998)). При механической жел­тухе нарушения в системе перекисного окисле 11 и я липидов в мембранах митохонд­рий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо это­го происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение син­теза АТФ и креатин фосфата (Brass C.A. et al. (1995)).

В последние десятилетия кроме фундаментальных работ по механической жел­тухе (Гальперин Э.И. (1979); Гальперин Э.И. (1983); Гостищев В.К. (1991); Roy С." (1992)), в основном ориентированных на оперативное лечение, появились рабо­ты, посвященные этиопатогенетическому лечению желтух в пост операционном периоде (Недоборский К.В. (1995); Юльметов Н.Ш. (1993); (1998); Епишин А.В. (1997); Шерстюк П.Я. (1997); Шабунин А.В. (1998)). Это объясняется необходи­мостью комплексного подхода в лечении тяжелой категории больных с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызывае­мых желтухой. В связи с этим появилась потребность в новых препаратах для внутривенных инфузии, сочетающих в себе дезинтоксикационные, антиоксидантные, антигипоксантные и гепато-нефропротекторные свойства.

В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротек-торных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кислоты - сукцинатов (Ма­люк В.И. (1979); Косенко Е.А. (1994)). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашева М.Н. (1996)).

Препараты, содержащие янтарную кислоту, применяются в лечении деструк­тивных форм острого холецистита (Ковалев М.М. (1980); Рой В.П. (1979)).

Представляемый препарат Реамберин 1,5% для инфузии является в этом отно­шении крайне удачным, а его применение при механической желтухе представля­ется необходимым и обоснованным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ заключалась в изучении клинической эффективности препа­рата Реамберин 1,5% для инфузии в качестве дезинтоксикационного, антиокси­дантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных с механической желтухой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проведение сравнительной оценки эффектвности дезинтокционной, анти-оксидантной, антигипоксантной и гепато-нефропротекторной активности Реам­берина 1,5% для инфузии у больных с механической желтухой с базовыми сред­ствами ("Гемодез")
2. Определение влияния Реамберина 1,5% для инфузии на динамику клинико-лабораторных показателей у больных с механической желтухой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические показатели, как-то: болевой синдром, желтушность кожных по­кровов, потемнение мочи и т.д. в исследование не включены из-за их субъективно­сти. В то же время, необходимо отметить субъективное улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе.

В результаты лабораторного исследования включены только показатели, дина­мика изменений которых в сравнении контрольной и основной групп была досто­верной (р< 0,05; р<0,01).

В биохимических показателях при применении препарата Реамберин 1,5% для инфузии выявлена явная положительная динамика, сопоставимая с одним из ос­новных дезинтоксицирующих препаратов, применяемых в хирургии - "Гемодезом".

Положительная динамика внутриклеточных ферментов печени <АсАТ, АлАТ) и наи­более показательного при механических желтухах – щелочной фосфатазы), более выра­жена в основной группе, свидетельствуя об улучшении функции печени, уменьшении повреждения мембран гепатоцитов, то есть о гепатопротекторных свойствах препарата Реамберин 1,5% для инфузии, подтверждается положительной динамикой уровня би­лирубина в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата Реамберин 1,5% для инфузий имело также положительный эффект, что подтверждается ис­следованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недо­статочности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разрешением острой почечной недостаточности (в среднем на 2-3 дня). Таблица 16.

Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо вид­на на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более быстром разрешении воспалительных процессов в желчных протоках, а значит и более быстром разрешении одного из компонентов механической желтухи — холангита.

Таблица 17. Уровень лейкоцитоза у наблюдаемых больных

Показа- тель	Норма	Основная группа		Контрольная группа
		А	Б	А	Б
Лейкоциты 109/л	4-9	15,7±13,2	10,2±1,4	16,1±4,1	21,9±3,7

Обозначения:
А - до лечения;
Б - 8 сутки лечения.

Таблица 18. Показатели эндогенной интоксикации
у больных в динамике наблюдения

Показатель интоксикации	Группы больных
	Основное обследование		Контрольное обследование
	1-е	2-е	1-е	2-е
ВНиСММ. у.e. Олигопептиды. мг/л Индекс интоксикации Катаболический пул. у.e.	41.0 1820 71.0 18.0	27.0* 940* 25.0* 11.0*	39.3 1950 62.0 17.0	31.0* 1080* 29.0* 13.0*

Обозначения:
ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы;
Индекс интоксикации рассчитывался по формуле

ИИ_плазмы= ВНСММ_плазмы х ОП_плазмы

* – р < 0,05 в сравниваемых показателях.

В основной группе наблюдался более низкий уровень ВНиСММ в плазме кро­ви, как во время операции, так и после операции с тенденцией к нормализации в первую неделю после операции. Олигопептиды в плазме крови во время операции сопоставимы, в послеоперационном периоде в основной группе несколько мень­ше, менее высок и уровень индекса интоксикации плазмы. Более низкий уровень катаболического пула и более быстрый приход спектрограмм к норме также харак­терен для больных данной группы.

ИЗУЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ
У БОЛЬНЫХ С "МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ"

Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом, вследствие меха­нической желтухи, у больных оценивался с помощью иммунологических тестов, характеризующих иммунный ответ организма. Показатели иммунологической ре­активности больных с механической желтухой и влияние Реамберина на эти по­казатели представлены в таблицах 19-21.

Таблица 19. Показатели неспецифической резистентности больных
механической желтухой в динамике наблюдения

Показатель	Уровень нормы	Группы больных*
		1-я "К"	2-я "Р"
ФЧ нейтрофилов	60-90%	53.2/68.6*	63.3/85,4*
ФИ	4-9	18.3/5.8*	3,4/1,4*
НСТ-тест	8-12%	13,2/7,2	12,8/15,2*
РТМЛс ФГА	2-4 ед.	2,2/1,2	1,6*/1,9

Обозначения:
В числителе – показатели больных при исходном уровне обследования;
в знаме­нателе – за сутки наблюдения;
ФЧ – фагоцитарное число;
ФИ – фагоцитарный индекс;
РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов;
* – р <0,05 - 0,01 в сравниваемых показателях.

Таблица 20. Показатели иммунологической реактивности больных
механической желтухой в динамике наблюдения

Показа- тели	Уровень нормы	Группы больных*
		1-я "К"	**	2-я "Р"	**
Лимфоциты	1,5-2,4 х 109/л	1,1 /1,0	-0,10	1,1/1,8	+0,7
Т-лимфоциты	0,7-1,4 x 109/л	0,37 /0,32	-0,02	0,53/0,32	-0,21
РТМЛсФГА	30-75%	52,1 /51,7	-0,40	32,6/82,5	+49,9

Обозначения:
* – в числителе – показатели при исходном уровне обследования;
в знаменателе – обследование на 8-е сутки;
** – показатель прироста/снижения.

Под влиянием Реамберина отмечена нормализация уровня лимфоцитов периферичекой крови (1,8 против 1,1х10⁹/л) за счет фракции Т-активных лимфоцитов (+0,2 против 0,02 – уровень прироста), а также увеличение РТМЛ с ФГА с 32,6 до 82,5% (+49,9%), свидетельствуя о повышении иммунологической реактивности организма (Таблица 20).

Под влиянием Реамберина наиболее значимая динамика отмечена по уровню иммуноглобулина А и G, отмечен прирост обоих показателей, несмотря на то, что уровень показателей иммуноглобулинов соответствовал уровню нормы здоровых лиц.

Таблица 21. Показатели гуморального иммунного ответа
больных механической желтухой в динамике наблюдения

Показатель	Уровень нормы	Группы больных**
		1-я "К"	2-я "Р"
В-лимфоциты	0,3-0,8 х 109/л	0,16/0,11	0,22/0,11
ЦИК	50-80 ед.	176/189*	117/118*
ИГ-М	0,7-0,9 г/л	2,17/1,96*	1,79/2,40*
ИГ-G	7,2- 16,8 г/л	13,5/8,3*	9,8/11,4*

Обозначения:
* – р< 0,05 – 0,01 в сравниваемых показателях;
** - обозначения аналогичны таковым в таблицах 24, 25.

При механической желтухе образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радика­лов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строе­нию, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свойства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механической желтухи специфических антиоксидантных препаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфидные соотношения. Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещена влево (в, сторо­ну восстановительных эквивалентов) окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотно­шений, приведенных как для общих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой убедительно доказы­вает нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата Реамберин 1,5% для инфузий в послеоперационном периоде по сравнению с боль­ными контрольной группы.

У одного больного на введение однократно препарата Реамберин 1,5% для ин­фузий было отмечено появление уртикарных высыпаний на внутренней поверхно­сти обоих предплечий (без зуда), не потребовавшее применения антигистаминных и гормональных препаратов, и прошедшее самостоятельно через 3 дня.

Таблица 22. Эффект применения реамберина

1. Препарат Реамберин 1,5% для инфузий проявил высокий клинический эффект в качестве дезинтоксикацнонного средства у больных с тяжелыми формами эн­догенной интоксикации (больные с механической желтухой).

2. Препарат Реамберин 1,5% для инфузий улучшает функциональную активность печени, что подтверждено динамикой показателей внутриклеточных ферментов печени – щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ.

3. У препарата Реамберин 1,5% для инфузий установлено наличие антиоксидантных и антигипоксантных свойств.

4. Применение препарата Реамберин 1,5% для инфузий показало хорошую пере­носимость и отсутствие аллергических и сосудистых реакций на его введение.

5. Препарат, Реамберин 1,5% для инфузий может быть рекомендован в качестве этиотропного средства в терапии эндогенной интоксикации больных с механи­ческой желтухой.