Источник: ХИРУРГИЯ. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 4: 74-77

Изучение этиологии, патогенеза, диагностики и лечения тонкокишечной непро­хо­димости в современной хирургии является актуальным. Несмотря на дости­жения последних лет, смертность от этого заболевания составляет 15-52% [2]. При острой кишечной непроходимости возникают полиорганные поражения, кото­­рые связаны, прежде всего, с нарушением барьерной функции стенки киш­ки [3, 9]. Большинство данных о строении стенки кишки при кишечной непро­ходимости представлены экспериментальными исследованиями [6-8]. Данные об объективизации структурных нарушений, которые возникают в стенке тон­кой кишки при острой кишечной непроходимости, и их коррекции у человека малочисленны, что и определило необходимость выполнения данной работы.

Цель – изучение состояния структур тканей стенки тонкой кишки при острой механической непроходимости у человека и ее коррекция в эксперименте раствором реамберина.

Материал и методы

С целью патогенетического обоснования использования препаратов с антигипоксантным и антиоксидантным действием при острой кишечной непро­хо­димости нами выполнена экспериментальная часть работы на 40 свиньях вьетнамской породы массой 10-25 кг на базе Тернопольского государственного университета им. И.Я. Горбачевского на протяжении 2011-2012 гг. Все вмеша­тельства, содержание и эвтаназию животных, проводили в соответствии с основными положениями Европейской конвенции защите позвоночных живот­ных, используемых для экспериментов или в иных научных целях, от 18.03.86, Директивы ЕС от 24.11.86 и приказа МОЗ Украины №960 от 23.09.09.

Моделирование острой тонкокишечной непроходимости выполняли по методике А.С. Шалимова (1989), а хирургическое восстановление проходи­мости тонкой кишки осуществляли через 12, 24, 48 и 72 ч путем резекции участка кишки с наложением межкишечного анастомоза бок в бок. Для возмож­ности забора материала в динамике эксперимента при изучении патоморфо­логических изменений стенки кишки при непроходимости без и в сочетании с разработанным методом применения антиоксидантной и антигипоксантной терапии в лапаротомную рану вшивали «молнию» для прогнозированной лапа­ро­томии. В соответствующий срок опыта инцизионным методом забирали ку­соч­ки стенки кишки – до 50 см приводящего и 30 см отводящего отделов соот­вет­ственно, через каждые 10 см с последующим наложением касетного шва.

Животные были разделены на три группы. 1-ю группу составили подопытные животные, у которых изучали гистологические показатели стенки кишки при непроходимости; 2-ю – животные с механической острой тонко­кишеч­ной непроходимостью, у которых в отдельных подруппах через 12, 24, 36, 48 и 72 ч (на 5–7-е и 12–14-е сутки) определяли динамику морфологических изменений при возобновлении проходимости тонкой кишки, и использованием общепринятых схем лечения; 3-ю – животные, которым после проведеного восстановления проходимости тонкой кишки через 12, 24, 36, 48 и 72 ч допол­ни­­тельно к общепринятым препаратам в схемах лечения назначали внутривенное введение раствора реамберина по 50 мл/кг в сутки.

Материал для исследования (тонкая кишка 13 пациентов) был забран во вре­мя операции по поводу резекции тонкой кишки. По нозологическим едини­цам: по поводу острой кишечной непроходимости по странгуляционному типу – 7 случаев (ущемленная бедренная грыжа – 3 случая, паховая грыжа – 2, вент­раль­ная грыжа – 2), по поводу тромбоза ветвей верхней мезентериальной арте­рии и вены – 4 случая. В 2 случаях резекция выполнена по поводу спаечной кишеч­ной непроходимости. В качестве контроля использовали фрагменты тон­кой кишки, которые забирали на автопсии у 7 больных через 3-9 ч после смерти от заболеваний, не связанных с патологией органов желудочно-кишеч­ного тракта.

Микроскопические срезы стенки кишки подвергали гистологическому (окраска срезов тонкой кишки гематоксилином и эозином), нейро­гисто­логи­ческому (для изучения нервных структур – импрегнация азотнокислым сере­бром по Бильшовскому–Гросс) согласно соответствующим прописям морфо­логи­ческого исследования. Гистохимическое исследование активности сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы проводили по Берстону [4].

Результаты и обсуждение

Тонкая кишка после резекции по поводу острой странгуляционной непро­хо­димости была увеличена в диаметре, раздута, c тусклой серозной оболочкой, почти черного цвета, отводящая петля спазмирована. Во всех случаях клини­чески отмечались выраженные перитонеальные явления, которые характери­зовали наличие острого разлитого перитонита разной степени тяжести. В ущемленной петле кишки на почве массивного геморрагического инфаркта отмечали некроз стенки кишки. Даже при незначительной продолжительности заболевания (6-9 ч) при окрашивании гематоксилином и эозином в стенке киш­ки наблюдали отек, лимфостаз, геморрагический инфаркт тканей с диффуз­ным гнойным воспалением слизистой оболочки и очагами скопления бактерий. В расширенных сосудах подслизистой основы – стаз крови и мелкие кровоизлияния.

В ближайших от некротической зоны участках (5–10 см) приводящей пет­ли тонкой кишки кровеносные сосуды переполнены кровью. Стенка кишки в сос­тоянии отека. В слизистой оболочке наблюдаются значительные изменения. Эпи­телий кишечных ворсинок отделен от уплотненной стромы ворсинок на всем протяжении отечной жидкостью. Границы между столбчатыми абсорбтив­ными энтероцитами практически не различаются, их ядра часто смещены в апикальном направлении. Верхушки многих ворсинок «голые», их эпителий слу­щен, что соответствует III–IV степени тяжести морфологических поврежде­ний эпителиальной выстилки ворсинок тонкой кишки по C. Chiu и соавт. [11]. В энтеро­цитах крипт наблюдаются некробиотические изменения. Активность фер­ментов сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы определить не удалось. При импрегнации азотнокислым серебром по Бильшовскому–Гросс нервные клет­ки в ганглиях мышечно-кишечного сплетения не выявляются. Опреде­ляют­ся только их контуры и небольшое количество дегенерирующих нервных волокон.

В участках, взятых на границе резекции тонкой кишки в пределах жизне­способных тканей (40 см), наблюдается отек всех оболочек стенки кишки. Микрогемососуды в состоянии стаза, повсеместно явления лейкодиапедеза. Рыхлая соединительная ткань стромы кишечных ворсинок уплотнена, инфиль­три­рована полиморфноклеточными элементами. В ворсинках повсюду явления подэпителиального отека. Столбчатые эпителиоциты отекшие, их высота умень­шена, цитоплазма мутная, ядра смещены в апикальном направлении. Количество бокаловидных клеток увеличивается. В этих же участках нервные элементы мышечно-кишечного нервного сплетения аргентофильные, ядра нейронов визуализируются не всегда. Отростки нейронов утолщаются, на их телах появляются дополнительные короткие шиповатые выросты.

Функциональные свойства энтероцитов нарушаются. Резко уменьшается активность сукцинат-дегидрогеназы, которая в контроле локализируется в виде темно-синих гранул в апикальном и базальном полюсе энтероцитов. На расстоянии 40 см от странгуляционной борозды количество гранул, которые свидетельствуют об активности фермента, незначительное, определяется только бледная мелкая зернистость. Локализация и выраженность окрашивания энтероцитов при определении кислой фосфатазы изменена с увеличением количества осажденного продукта реакции, по сравнению с контролем.

При изучении стенки кишки, которая подвергалась резекции по поводу тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии и вены, нами выявлены тяжелые ишемические и воспалительные изменения ее приводящей петли на расстоянии 50 см от границ некроза. На расстоянии 10 см оральнее от некротически изме­ненного участка кишки наблюдается отек всех оболочек стенки органа. В слизистой оболочке он проявляется значительным расширением субэпители­альных пространств. Кишечные ворсинки имеют неодинаковую длину, оголенные верхушки и в некоторых из них энтероциты слущены от верхушки до основания ворсинок. Энтероциты отекшие, их цитоплазма мутная, ядра разных размеров дислоцированы в направлении апикального полюса, выявляется карио­пикноз отдельных ядер. Границы энтероцитов не различаются. Степень повреждения слизистой оболочки в основном III–IV, местами участки характе­ризуются V степенью повреждения, где наблюдается дезинтеграция собствен­ной пластинки слизистой оболочки с кровоизлияниями и язвообразованием. Крипты укорочены и очагово разрушены. В строме ворсинок полиморфно­клеточная инфильтрация.

Нервные элементы мышечнокишечного нервного сплетения слабо импре­гни­рованы, имеют размытые контуры, их ядра определяются редко. Только отдельные нейроны имеют огрубевшие, деформированные отростки (рис.1).

Рис. 1. Повреждения слизистой оболочки III—IV степени.
Окрашивание гематоксилином и эозином. Увеличение ок. 10. об 40.

На расстоянии 40 см приводящей петли в криптах клетки сохранены, и можно надеяться на регенерацию эпителиального слоя кишки. Активность сукцинат­дегидрогеназы в энтероцитах резко снижена. При постановке реакции на кислую фосфатазу энтероциты окрашиваются неравномерно. Нейроны мышечно-кишечного нервного сплетения гиперхромные. Чаще выявляются длин­но­аксонные нейроциты I типа Догеля, в которых короткие отростки утол­щаются и содержат наплывы цитоплазмы типа колб. Строма нервных ганглиев просветляется. Только на расстоянии 50-55 см выше зоны некроза гистологи­ческое строение кишки стабилизируется при сохранении незначительного отека и воспалительной лимфоцитарной инфильтрации (I–II степень повреждения). По сравнению с предыдущим участком, активность ферментов выше, но не дости­гает уровня нормы. В отводящей петле наиболее выраженные патогисто­логические нарушения отмечаются на расстоянии 30 см аборальнее зоны некроза. На расстоянии 40 см в слизистой оболочке наблюдается умеренный отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация (I–II степени повреждения).

При спаечной кишечной непроходимости объем резекции был разным – от 20 см до всей подвздошной кишки. Участок кишки, который подвергался резек­ции, как правило, был деформирован, сужен в диаметре, с утолщенной стенкой. Спайки состояли из плотной соединительной ткани, сращенной с серозной оболочкой стенки кишки. Мышечная оболочка умеренно гипер­трофи­рована. В слизистой оболочке обнаружены значительные изменения – отек стро­мы ворсинок, набухание энтероцитов, уменьшение активности сукцинат­дегидро­геназы, что свидетельствовало о I–II степени повреждения. Нейроны гиперемированы, с утолщенными грубыми отростками.

Таким образом, морфофункциональные исследования стенки тонкой кишки в пределах ее резекции при тонкокишечной непроходимости показали разнообразие изменений в сосудах, нервных образованиях и слизистой обо­лочке, которые отличаются при странгуляции и обтурации.

В условиях острой непроходимости по странгуляционному типу при нарушении кровообращения превалируют ишемические изменения, которые осложняются воспалительными явлениями. При обтурационной кишечной непроходимости патогистологические признаки имели менее выраженный характер, который свидетельствует о том, что ишемия значительно утяжеляет странгуляцию [13]. Изменения в энтероцитах могут служить показателем повре­ждения слизистой оболочки кишки в сочетании с повреждением ее нервных структур [10]. В динамике восстановления структуры и функции слизистой оболочки после ликвидации тонкокишечной непроходимости эти моменты могут обусловливать недостаточность кишечных анастомозов из-за необъектив­ной оценки состояния жизнеспособности стенки кишки [5, 12].

Результаты экспериментального исследования показали, что нарушения кишечного пассажа продолжительностью 24-48 ч при механической кишечной непроходимости характеризируются значительными повреждениями в стенке кишки с развитием дистрофических и некробиотических изменений эпителия ворсинок слизистой оболочки (рис. 2). Через 72 ч наблюдалось углубление дис­тро­фи­ческих и воспалительных процессов, которые приобретали необратимый характер с появлением нитчатых фибринозных наслоений на серозной оболочке.

Рис. 2. Дистрофические и некробиотические изменения
ворсинок слизистой оболочки. Увеличение ок. 10. об 40.

После возобновления проходимости тонкой кишки при использовании общепринятой схемы лечения структурные изменения кишечной стенки прояв­ля­лись регенерацией эпителия частично структурированных ворсинок. Обнару­жи­вались диапедезные кровоизлияния в подслизистом и мышечном слоях, очаговый некроз, десквамация слизистой оболочки с распространением на ее глубокие слои.

После применения нами комплексного хирургического и консервативного лечения с использованием внутривенного введения раствора реамберина на 5–7-е сутки в супрастенотической части тонкой кишки обнаружено структурно сохраненные ворсинки, а в криптах наблюдалось возрастание количества клеток с фигурами митоза, незначительный отек подслизистого слоя. На 12–14-е сутки обнаружено морфофункциональное восстановление слизистой оболочки ворси­нок кишки на фоне незначительных проявлений отека подслизистой основы (рис. 3).

Рис. 3. Восстановление слизистой оболочки кишки.
Увеличение ок. 10. об 40

Таким образом, в условиях применения медикаментозной коррекции ише­мии тонкой кишки реамберином наблюдалась активация регенераторных про­цес­сов в слизистой оболочке супрастенотической части тонкой кишки, что обеспечивает функциональное восстановление резорбтивных и сосудистых процессов в кишечной стенке.

Выводы

1. Гистопатологические изменения приводящей и отводящей петли кишки человека и экспериментальных животных на разном расстоянии от некро­тизи­­­рованной зоны имеют выраженные особенности. В пределах общепри­нятой резекции – 40 см приводящей и 20 см отводящей петли – они отличаются в зависимости от типа непроходимости.
2. Комплексное исследование стенки удаленного участка тонкой кишки гистологическим, гистохимическим и импрегнационным методами при странгуляции показало проблематичность ее резекции в общепринятых границах из-за ее недостаточной жизнеспособности.
3. Использование в комплексном хирургическом лечении острой кишечной непро­ходи­мости раствора реамберина в зависимости от времени возобнов­ления проходимости способствовало уменьшению патологических морфо­функцио­нальных изменений с восстановлением барьерной, моторно-эвакуа­тор­ной, секреторной и всасывательной функции тонкой кишки, что дает возмож­ность внедрения предложенного патогенетически обоснованного метода комплексного лечения острой тонкокишечной непроходимости в клиническую практику.

Литература

1. Богомолова Н.Н. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при кишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Иркутск 2002; 22.
2. Галеев Ю.М., Лишманов Ю.Б., Апарцин К.А. и др. Морфофункциональная оценка тонкой кишки при механической непроходимости кишечника. РЖГГК 2008; 18: 5: 45–53.
3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. СПб: Питер 1999; 448.
4. Лойда З., Госсрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов, лабораторные методы. М: Мир 1982; 270.
5. Милюков В.Е. Динамика морфологических изменений стенки тонкой кишки после устранения тонкокишечной непроходимости в эксперименте. Вестн новых технологий 2008; 8: 2: 48–51.
6. Лігоненко О.В., Дігтяр І.І., Чорна І.О. та ін. Патоморфологічні зміни в стінці тонкої кишки при експериментальній кишковій непрохідності. Вісник проблем біології і медицини 2011; 2: 1: 190–191.
7. Півторак В.І., Шапринський Є.В., Вернигородський С.В. Морфологічні зміни тонкої кишки при експериментальній гострій кишковій непрохідності. Клін анатомія та операт хірургія 2007; 6: 2: 57–60.
8. Хажин Г.А. Морфофункциональные изменения тонкой кишки и легких при различных видах острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2005; 20.
9. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и др. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. Хирургия 2001; 8: 51–54.
10. Viader A., Wright-Jin E.C., Vohra B.P. et al. Differential regional and subtype-specific vulnerability of enteric neurons to mitochondrial disfunction. PLo One 2011; 6: 11: 27727.
11. Chiu C.J., McArdle B., Brown R. et al. Intestinal mucosae lesions in low-flow states/I/A morphological, hemodynamic and metabolic re-appraisal. Arch Surg 1970; 101: 478–483.
12. Matsui A., Winer Y.H., Laurence R.G. et al. Predicting of survival of experimental ischemic small bowel using intraoperative near-infrared fluorescence angiography. Br J Surg 2011; 98: 12: 1725–1728.
13. Wiesner W., Mortele K. Small bowel ischemia caused by strangulation in complicated small bowel obstruction. CT findings in 20 cases with histopatological correlation. JBR BTR 2011; 94: 6: 309–314.