Настоящее исследование проведено в течение 2007-2009гг на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (директор д.м.н. Кудайбергенов Т.К.) и родильного дома № 4 (главный врач Пак В.И.).

Для изучения особенностей клинического течения преэклампсии, функциивегетативной нервной системы, проведения запланированных биохимических, функциональных, эндокринологических исследований нами были определены следующие 3 группы пациенток.

1. Основная группа – 30 беременных с преэклампсией тяжёлой степени, получившие стандартную интенсивную терапию с включением препарата янтарной кислоты – сукцината натрия (1,5% раствор реамберина).
2. Группа сравнения 30 беременных, получавших стандартную интенсивную терапию преэклампсии тяжёлой степени.
3. Контрольная группа 30 беременных с физиологическим течением беременности.

Отбор пациенток основной группы и группы сравнения был рандомизированным, группы были репрезентативны.

Критериями включения беременных с тяжёлой преэклампсией в основную группу и группу сравнения были: артериальное давление выше или равно 160/110 мм.рт.ст, или повышение систолического давления более, чем на 30 мм.рт.ст, а диастолического более, чем на 15 мм.рт.ст. от исходного (исходным считалось давление, измеренное до 16 недель беременности), суточная протеинурия 3 г/л и более, выраженные отёки конечностей, лица, рук (анасарка). Эти критерии соответствуют рекомендациям ВОЗ и имеющимся протоколам диагностики лечения преэклампсии тяжёлой степени.

Для оценки клинического состояния беременных была разработана анкета, включающая паспортные данные, соматический, акушерский, гинеко­логический анамнез, сведения о течении беременности, особенностях течения преэклампсии. Все проведенные исследования проводились до начала терапии, в процессе интенсивной терапии на 1 (через 12 часов) и 3 сутки лечения.

Материалами исследования явились: истории болезни, специально разработанные протоколы исследований, распечатки результатов мониторинга, плазма венозной крови и капиллярная кровь беременных.

Стандартная интенсивная терапия преэклампсии тяжёлой степени, согласно клиническому протоколу МЗ РК по акушерству и неонатологии, проводилась только в условиях отделения интенсивной терапии. Задачами интенсивной терапии являются подготовка беременной к родоразрешению, восстановление системных нарушений (гемодинамики, микроциркуляции, ОЦК, реологических свойств крови, свертывающей системы крови, водно-электро­литного баланса, проявлений полиорганной недостаточности). Стандартная интенсивная терапия включает:

• гипотензивную терапию, которая включает в себя:
  • терапию сульфатом магния,
  • управляемую нормотонию,
• медикаментозную седацию,
• восполнение ОЦК,
• антиагрегантную терапию,
• лечение метаболического ацидоза,
• дегидратационную терапию.

Пациентки основной группы, наряду со стандартной терапией, ежедневно получали раствор сукцината натрия. Препарат вводился внутривенно капельно в количестве 500,0 мл. 1,5% раствора один раз в сутки с момента госпитализации до трех-четырех суток включительно после родоразрешения.

Интенсивная терапия беременных с тяжёлой преэклампсией проводилась совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом в течение 12-36 часов, после чего все беременные были родоразрешены через естес­твенные родовые пути или оперативным путем в зависимости от готовности родовых путей и наличия сопутствующих заболеваний и акушерских осложне­ний. После родоразрешения все родильницы в течение 3-5 суток получали интенсивную терапию в условиях отделения реанимации под контролем жизненноважных функций организма. В послеродовом и послеоперационном периодах продолжалась магнезиальная терапия в течение 2-3 суток, адекватное обезболивание, антибактериальная терапия по показаниями, посиндромная терапия.

Функциональные методы исследования включали изучение функции кровообращения и состояния вегетативной нервной системы. Для исследования гемодинамических показателей использован неинвазивный компьютерный реограф «Полиреоспектр» (Россия), работающий по принципу измерения изменений грудного электрического биоимпеданса и дающий непосредствен­ную информацию в цифровом виде о частоте сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), ударном объеме сердца (УО, мл), сердечном выбросе (СВ л/мин), сердечном индексе (СИ, л/мин/м²). Вычислялось среднее артериальной давление (САД, мм.рт.ст) по общепринятой формуле:

Для определения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, дин/с/см^-5) использовалось уравнение Пуазейля Ж.М., видоизменённое Шмидтом Р. и отражающее зависимость давления в аорте от свойств крови (её вязкости), объёмного потока, длины участка сосуда и его диаметра:

Исходя из величин СИ и ОПСС, существует 3-и варианта центральной гемодинамики:

1. гиперкинетический (гиперциркуляторный) – характеризуется нормальным или повышенным СИ (4,32 – 5,67 л/мин/м²) и нормальным или сниженным ОПСС (1200 ± 233 дин/с/см^-5),
2. нормокинетический (нормоциркуляторный) – характеризуется нормаль­ными показателями СИ (2,95 – 4,32 л/мин/м²) и ОПСС (1200-1700 дин/с/см^-5),
3. гипокинетический (гипоциркуляторный) – характеризуется снижением СИ (2,95 – 1,59л/мин/м²) и повышением ОПСС (3299 ± 576 дин/с/см^-5).

Точная диагностика состояния кровообращения позволяет оценить компен­са­торные возможности организма больных и снизить риск развития осложнений.

Состояние вегетативной нервной системы изучалось методом математи­ческого анализа изменений сердечного ритма с использованием программного обеспечения «Нейрософт», дающего информацию в виде интегрального показателя индекса напряжения (ИН, у.е.). Согласно данным литературы (Евсеенко Д.А. 2002, с соав., Blitt C.D., 1995 и др) при проведении математического анализа изменений сердечного ритма ведущее значение придается группе показателей: математическое ожидание (М), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), размах вариации (Δх), среднеквадратичное отклонение (σ) и интегральный показатель – индекс напряжения (ИН). М – отражает средний уровень ЧСС. При учащении пульса М уменьшается, при урежении – увеличивается. Мо – наиболее часто встречаемое значение кардиоинтервала в определенной выборке. Её значение указывает на самый вероятный для данного времени уровень функционирования. Амо – число значений кардиоинтервалов, соответствующее моде и выраженное в процентах к общему числу кардиоинтервалов массива. Σ – характеризует рассеивание отдельных значений вокруг средней величины выборки кардиоинтервалов, то есть указывает на диапазон наиболее вероятных вариаций. Δх – разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов в выборке.

ИН вычисляется по формуле:

Динамика этого показателя отражает баланс между симпатической и парасимпатической регуляцией гомеостаза. Увеличение показателя указывает на симпатическое напряжение, уменьшение – на парасимпатическое.

При помощи монитора 50-ХМ «Hewlett Packard» (США) регистрировали показатели артериального давления, включая среднее АД (АД ср.), и ЧСС, а также ЭКГ и пульсовую оксиметрию матери – SpO₂ (насыщение крови кислородом). Пульсоксиметрия, помимо насыщения крови кислородом, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет ЧСС. Поскольку в норме насыщение крови кислородом составляет приблизительно 100%, то в большинстве случаев отклонение от этого показателя свидетельствует о серьезной патологии. Данные мониторинга гемодинамики, пульсовой оксиметрии, состояния вегетативной нервной системы беременных отображаемые на дисплеях мониторов, регистрируется в виде печатных протоколов в цифровом и графическом виде, что позволяет провести анализ полученных данных. Таким образом, предлагаемый комплексный мониторинг явился не только инструментом исследования изучаемых параметров, позволяющим получать и обрабатывать информацию о состоянии пациентки в реальном масштабе времени, но прежде всего неотъемлемой частью рациональной интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени. Все выше указанные исследования проводились лично автором на базе отделения реанимации и интенсивной терапии НЦАГиП.

Исследования кислотно-основного состояния и газов крови. Основные показатели КОС и газов определяли в капиллярной крови: концентрация ионов водорода (рН), дефицит оснований (ВЕ, ммоль/л), уровень напряжения кислорода (рО₂, мм.рт.ст.) и углекислоты (рСО₂, мм.рт.ст.), процент %SO₂, а так же электролиты (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, ммоль/л) крови исследовались на автоматическом анализаторе «IRMA» (США). Ионы Mg²⁺ (ммоль/л) определялись на автоматическом анализаторе «VITROS DT60 II» (США).

Исследования уровня лактата проводилось в плазме венозной крови с использованием системы COBAS INTEGRA тест LACT, ед. изм. ммоль/л.

Эндокринологические методы исследования. Исследования в плазме венозной крови беременных уровня ангиотензина–I, ренина и альдостерона проведены радиоиммунологическим методом с использованием наборов готовых реагентов (kit) фирмы “Immunotech” Чехия гамма-счетчиках “Strateg PC-RIA” (Германия) и “Wizard” (Wallac, Финляндия). В основе метода используется реакция моноклональных антител к двум разным эпитопам молекул гормонов. Образцы и стандарты инкубировали в пробирках, покрытых моноклональными антителами, совместно с мечеными I¹²⁵ антителами. После инкубации жидкое содержимое пробирок удаляли и промывали пробирки для устранения несвязанных меченых антител. Связующую радиоактивность измеряли на гамма-счетчиках с компьютерным обеспечением. Ед. измерения: альдостерон – пг/мл , плазматический ренин – нг/мл/ч, ангиотензин–I – нг/мл.

Методы исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Материалом для исследования послужила сыворотка крови пациенток. Об активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по концентрации первичных продуктов липопероксидации: гидроперекисей липидов (ГПЛ, у.е./л), диеновых конъюгат (ДК, Д273/г ткани) и вторичного продукта: малонового диальдегида (МДА, нмоль/л), которые определяли спектрофотометрически на аппарате «Ultra» (Австрия) при определенной длине волны. Для определения гидроперекисей липидов и диеновых конъюгатов использовали метод Волчегорского И.А. Концентрация малонового диальдегида определялась с помощью широко применяемого метода с тиобарбитуровой кислотой. О состоянии антиоксидантной системы судили по активности ферментов антиоксидантной защиты организма: каталазы (Кат, мКат/мл/мин), глутатионпероксидазы (ГП, мкМ/мл/мин), глутатион­редук­тазы (ГР, мкМНАДФН/мл/мин) и супероксиддисмутазы (СОД, % блокировки). Активность каталазы определялась по скорости разложения перекиси водорода в реакционной среде. Глутатионпероксидазная активность определялась по скорости накопления окисленного глутатиона. Мерой определения активности глутатионредуктазы являлось определение скорости окисления НАДН. Принцип определения активности супероксиддисмутазы был основан на конкуренции его с нитротетразолием голубым за супероксидные анионы (% блокировки). Все биохимические исследования проведены на базе НЦАГиП в лаборатории биохимии и эндокринологии, руководитель лаборатории д.м.н. Утешева Ж.А.

Общее количество исследований представлено в таблице 1.

Все полученные при проведении исследований данные были обработаны статистическим методом вариационной статистики с использованием программы «Statistica» v.5.5 адаптированной к среде «Windows». Корреляционный анализ проведен методом линейной регрессии с использованием программ «Statgraf» на ПК «Genuin Intel Pentium»®II. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки Р меньшей или равной 0,05 при применении коэффициента Student.