Эффективность Реамберина
1,5% раствора для инфузий
при гнойно-септических заболеваниях
у детей

Челнов И. Г., Черемисин В. Е., Гордеев В.И.

В настоящее время препараты янтарной кислоты, к коим относится Реамберин, широко применяются в педиатрии: при воспалительных заболеваниях у новорожденных, острой респираторной патологии и аллергических состояниях у детей.

По фармакологическим свойствам препарат характеризуется как дезинто­ксикационный, антигипоксический, антиоксидантный, гепато-, нефро- и кардио­протекторный, что делает его привлекательным для использования в качестве компонента интенсивной терапии в гнойно-септической хирургии у детей, тем более, что таким многогранным комплексным эффектом не обладает ни один из традиционных препаратов инфузионной детоксикации.

Таблица 9. Показатели, используемые в качестве критерия, для оценки эффективности Реамберина

Кроме того, доклинические исследования показали хорошую переносимость Реамберина без токсического или деструктивного воздействия на органы и системы. Существенным является также и то, что он экономичен, доступен и производится в России.

Обследовано 48 пациентов отделения гнойно-септической хирургии КБ СПбГПМА в возрасте от 1 до 15 лет. У 31 из них имелась острая гнойная патология в брюшной полости в основном аппендикулярного происхождения, у 6 - гнойно-воспалительные заболевания л.гких, у 5 - острый гематогенный остеомиелит, у 3 - ЛОР-патология и у 3 - сепсис неясного генеза. Пациенты обследовались по форме, в которой фигурирует 37 контрольных показателя с наблюдением в динамике: до инфузии Реамберина, а также через 12, 24 и 72 часа после инфузии препарата в средней дозе 11,3 мл/кг. Для окончательного анализа выбраны 32 показателя, среди которых были интегральные критерии с использованием всех, предложенных в анкете (пример интегральных показателей: шоковый индекс, индекс циркуляции, средний объ.м эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, расч.тная осмолярность плазмы).

Для оперативной обработки данных использовали метод сигмальной оценки по Мартину, изложенный в монографии Д. Сепетлиева "Статистические методы в научных медицинских исследованиях" (М., Медицина, 1968, 419 с.).

По параметру "%N" оценка выразилась следующим образом:

1. средние величины оказались в пределах 86-152%
2. выше средних - от 152 до 185%
3. высокие - от 185 до 218%4) очень высокие - выше 218%
4. ниже средних - от 53 до 86%
5. низкие - от 20 до 53%
6. очень низкие - ниже 20%

По параметру "Δ%" аналогично:

1. средние величины - от 87 до 129%
2. выше средних - от 129 до 150%
3. высокие - от 150 до 171%
4. очень высокие - выше 171%
5. ниже средних - от 66 до 87%
6. низкие - от 45 до 66%7) очень низкие - ниже 45%

При анализе табличных данных очевидно, что большинство показателей, выраженных в процентах к средней возрастной норме и более половины таковых, соотнес.нных с исходными данными находятся в зоне средних величин, которую условно можно рассматривать как "стресс-норму", однако отдельные параметры требуют особого комментария:

1. Лейкоциты:
   • По параметру "N%": до инфузии Реамберина наблюдается лейкоцитоз выше "стресс-нормы" (156%), который через 12 часов после инфузии оказывается в пределах "стресс-нормы" (123%), через 24 часа - 99% от средней возрастной нормы, а на третьи сутки падает на 20% ниже возрастной нормы, тем не менее, составив в среднем за весь период лечения 101% к возрастной норме.

   • По параметру "Δ%":через 12 часов после введения Реамберина лейкоцитоз ниже "стресс-нормы" (79% от исходного), а через 24 и 72 часа его величина стабилизируется на уровне оценки "низкий" (64% и 51%, соответственно), составив в среднем за весь пост инфузионный период "низкую" величину по отношению к исходной (65%). Указанный выше лейкоцитоз начального этапа имеет нейтрофильный характер с характерным сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов:

   • По параметру "N%": сегментоядерные нейтрофилы до введения препарата находятся в зоне "стресс-нормы" (145%), оставаясь в ней в течение всего постинфузионного периода, хотя и с тенденцией к снижению: 136%, 126% и 124%, - в среднем 129% за период исследования.

   • По параметру"Δ%": уровень сегментоядерных нейтрофилов - 93% к исходному фону через12 часов после получения препарата, что составляет "стресс-норму", через 24 и 72 часа эта величина снижается до оценки "ниже нормы": 86% и 85% соответственно (88% за период наблюдения в среднем), Примерно аналогичную динамику имеет токсическая зернистость нейтрофилов.

   • По параметру "N%" имеет место ярко выраженный палочкоядерный сдвиг, начиная с периода до лечения (312% - "очень высокий" уровень) и продолжаясь после инфузии до 24 часов наблюдения включительно: 318%через 12 часов и 254% через 24 часа (обе величины - "очень высокие"). Через 72 часа указанный показатель оказывается в зоне "стресс-нормы" (140%), в среднем за после инфузионный период составив "очень высокую" величину (237%) к возрастной норме.

   • По параметру "Δ%": после стабилизации в пределах "стресс-нормы" за первые 12-24 часа наблюдения (102% и 140% к исходному соответственно) спад до "низкой" величины (45%) на третьи сутки. В среднем за постинфузионный период - 76% к исходному, что означает "ниже нормы".

   • Параметр "N%" - лимфоциты: "низкая" . величина до лечения (36% к возрастной норме) сохраняется в этих пределах (39%) и через 12 часов после Реамберина с некоторым нарастанием до уровня "ниже нормы" через 24 и 72 часа (59% и 70% соответственно) со средней величиной за период наблюдения 76% ("ниже нормы"). По параметру "Δ%" ид.т нарастание лимфоцитов по отношению к исходному в процессе лечения от границ "стресс-нормы" через 12 часов (108%) до "высоких"(164%) и "очень высоких" (194%) величин через 24 и 72часа соответственно с "высоким" средним уровнем (155%)в процессе коррекции.

   • Исходный "ниже нормы" (66% к возрастной норме)уровень моноцитов продержался до третьих суток лечения (84%, 76%), но через 72 часа достиг "средней нормы" (95%).

   • По параметру "Δ%" моноциты дали положительную динамику по отношению к исходному: 128% - N, 116% - N и 145% - "выше нормы" через 72 часа лечения, в среднем дав 30% прироста, т.е. "выше нормы" (130%).

   • "Низкий" исходный уровень эозинофилов по отношению к возрастной норме (48%) в процессе лечения существенно возрос: 147% (N) через 12 часов, сохранив уровень "средней нормы" в последующем (102% и 115% - 121% в среднем). Особенно выраженная динамика проявилась по параметру "Δ%": 315%, 219% и 245% со средним значением 260% к исходному, все - в зоне "очень высоких величин".

2. Очень ровную динамику от нормальных исходных величин(99% к возрастной норме) и нарастанием по параметрам "N%"и "Δ%" со средними их значениями за время коррекции (114%и 115% соответственно) показали тромбоциты.

3. Стабильно "очень высокие" цифры по отношению к возрастной норме в течение всего периода наблюдения продемонстрировала СОЭ: от исходных 432% до 408% в среднем в процессе коррекции. Тем не менее, положительная динамика по параметру "Δ%" была: от 104% (N) через 12часов до 80% к исходному ("ниже нормы") через 72 часа.

4. Заметную тенденцию к снижению по параметрам "N%" и"Δ%" показал билирубин: от 131% - к возрастной норме("стресс-норма") до 100% (N) и 76% ("ниже нормы"),соответственно в среднем за период лечения.

5. Температурная реакция, начавшись с 38,6 ^oС к истечению 72 часов составляла 37,3 ^oС.

6. Гематокрит не показал каких-либо особенностей ни по одному из параметров ("N%" и "Δ%"), оставаясь в пределах "средней нормы" (101% и 94% соответственно) в течение всего периода наблюдения.

7. Сопряжённые между собой показатели MEV и МСН не выходили за рамки "стресс-нормы" по параметрам "N%" и"Δ%" (в среднем 119%, 98% и 90%, 100% соответственно), отражая видимо, умеренную степень гипоосмии свойственной катаболической фазе синдрома адаптации.

8. Аналогичная, даже более ровная ситуация отмечена с сывороточными ионами (Na⁺, К⁺, Са²⁺) и общим белком плазмы: все они по параметрам "N%" и "Δ %" стабильно на протяжении всего наблюдения находились в пределах"средней нормы" - от 93% до 108% без заметной динамики.

9. Глюкоза крови в течение всего периода наблюдения находилась в пределах "стресс-нормы": от 128% к возрастной норме до инфузии Реамберина к 108% через 72 часа после инфузии с заметной динамикой снижения е. уровня по отношению к исходной величине: до 85% ("ниже нормы")через 72 часа при средней величине за период коррекции 90%(N).

10. Уровень мочевины крови имел тенденцию к снижению по отношению к возрастной норме от 92% (N) до лечения к 82% ("ниже нормы") через 72 часа после коррекции, хотя динамика по отношению к исходной величине была не столь выраженной, прич.м все величины параметра "Δ%"находились в пределах "стресс-нормы" (в среднем 91% за период коррекции).

11. С нормальных величин в исходе заметно убывающая динамика отмечена у трансаминаз: до "низких" величин через72 часа после введения Реамберина (65% к исходной величине) при средних величинах за период лечения, преимущественно попадающих в зону "ниже нормы" (70-80%).

12. Ни по гемоглобину, ни по параметрам КОС и газам крови существенной динамики также не было: все показатели стабильно находились в зоне "средней нормы" по "N%" и"Δ%" в пределах 90-100%.

13. По отношению к возрастной норме частота дыхания в течение всего периода наблюдения, находилась в пределах от "стресс-нормы" в исходе и через 12 часов после инфузии Реамберина(129% и 135% соответственно) до 99-100% в последующем, со столь же выраженной динамикой по параметру "Δ%": от 107%к исходному (N) через 12 часов после инфузии до 79% через 24 и 72 часа, что оценивается "ниже нормы".

14. Несколько дольше на верхней границе стресс-нормы и близко к этому по параметру "N%" держались показатели кровообращения: шоковый индекс, коррелирующий с ОЦК, и индекс циркуляции, характеризующий МОС, что в среднем составило больше 120% в постинфузионном периоде при исходных 134-149%. Что же касается динамики по параметру "Δ%", то она не очень выражена и колеблется в пределах нижних границ "стресс-нормы", составляя в среднем от 90% и чуть выше до 80% и уровня "ниже нормы" через 72 часа.

15. Отчетливую нарастающую динамику по обоим параметрам продемонстрировало ЦВД: от исходных 62% к возрастной норме ("ниже нормы") оно в процессе лечения поднялось до91%, 116% и 136% (вс. в зоне "средней нормы"). Особенно выраженная динамика проявилась по "Δ%": через 12 часов после введения Реамберина ЦВД возросло по отношению к исходному на 37%, что в целом составило 137%, т.е. "выше нормы"; через 24 часа - 174%, а спустя 72 часа от начала лечения - 200% (и та, и другая величины - "очень высокие") без каких-либо признаков гиперволемии (соответствующая 136% возрастной нормы абсолютная величина - 8 см.вод.ст., т.е. норма, хотя и близкая к верхней границе).

16. Ярко проявился диуретический эффект препарата: через 12 часов после его введения почасовой диурез на кг массы тела составил 244% от возрастной нормы, через 24 часа от начала лечения - 208%, через 72 часа - 206%. Все величины в зоне "очень высоких".

Таким образом, включение Реамберина в комплекс интенсивной терапии детей с гнойно-септическими заболеваниями привело к следующим отчётливым изменениям:

1. Снижение лейкоцитоза, по отношению к исходному уровню, минимум на 20% максимум на 50%, при сохранении количества лейкоцитов в среднем в пределах 100% к возрастной норме в течение ближайших 12-72 часов острого периода. Это сопровождается существенным снижением доли незрелых форм (на 25-50% к исходному) и токсического поражения зрелых нейтрофилов.

2. Наряду со снижением лейкоцитоза, главным образом, за счёт незрелых нейтрофилов, происходит нарастание числа лимфоцитов. Интенсивность этого нарастания от коэффициента 1,08 (108% к исходному) через 12 часов после введения Реамберина к концу первых суток достигает коэффициента 1,64 (164% к исходному), а через 72 часа почти удваивается (194% к исходному). Однако, даже через72 часа, дефицит лимфоцитов по отношению к возрастной норме ещ. сохраняется в пределах более 20%. Примерно такая же динамика, но с гораздо меньшей интенсивностью нарастания (в среднем 130% к исходному) отмечена и у моноцитов. Эти изменения со стороны лимфоцитов и моноцитов, наряду с очень высокой реакцией на лечение со стороны эозинофилов (в среднем до 260% к исходному при 121% к возрастной норме), свидетельствуют об активации иммунной защиты. Максимальная выраженность реакции эозинофилов через 12 часов после введения Реамберина (147% к возрастной норме и 315% к исходной величине)позволяет предположить вероятность аллергических или псевдоаллергических реакций на препарат, хотя клинических проявлений таковых мы не наблюдали ни у одного из пациентов.

3. Эффективность подавления инфекционного гнойно-септического процесса в результате лечения продемонстрировало также активное динамическое снижение СОЭ (правда, при сохранении очень высоких цифр до конца наблюдения - до 408% к возрастной норме в среднем и билирубина, как к возрастной норме (до 100% в среднем), так и к исходному уровню (более20.0%), о том же свидетельствовала и температурная реакция, которая, начавшись с 38,6., к истечению 72 часов составляла 37,3..

4. Умеренно увеличенный средний объем эритроцита (MEV до 119% к возрастной норме в среднем) и тенденция к снижению средней концентрации гемоглобина в н.м (МСН до 90%), наряду с таким же умеренным снижением натрия сыворотки отражали столь же умеренную степень гипоосмии (до минимум 270 мосм.кг), которая свойственна катаболической фазе синдрома адаптации. Нет убедительных оснований связать это с гипонатриемическим эффектом (по клиническим наблюдениям) Реамберина, хотя готовность к динамическому контролю и коррекции натрия при использовании Реамберина должна быть.

5. Нами не отмечено существенных особенностей изменения прочих лабораторных показателей, (глюкозы крови) которая в течение всего периода наблюдения находилась в пределах "стресс-нормы": от 128% к возрастной норме до инфузии Реамберина к 108% через 72 часа после инфузии с заметной динамикой снижения е. уровня по отношению к исходной величине: до 85% ("ниже нормы") через 72 часа при средней величине за период коррекции 90% (N). Наблюдаемая иногда в клинике взрослых гипергликемия, как реакция на Реамберин в нашем исследовании не подтвердилась.

6. Нами не отмечены какие-либо негативные изменения дыхания и кровообращения у обследованных больных: все они показали динамику ЧД, ЧСС, АД, ШИ и ИЦ в полном соответствии с физиологическими проявлениями адренергической фазы синдрома адаптации без каких-либо признаков декомпенсации, в том числе, шоковой. Особенности отмечены лишь по динамике ЦВД:( от исходных 62% к возрастной норме ("ниже нормы") оно в процессе лечения поднялось до 91%, 116% и 136% (вс. в зоне "средней нормы"). Особенно выраженная динамика проявилась по "Δ%": через 12 часов после введения Реамберина ЦВД возросло по отношению к исходному на37%, что в целом составило 137%, т.е. "выше нормы"; через 24 часа - 174%, а спустя 72 часа от начала лечения -200% и та, и другая- величины очень высокие, без каких-либо признаков гиперволемии (соответствующая 136% возрастной нормы абсолютная величина - 8.см.вод.ст., т.е. норма, близкая к верхней границе).

Таким образом, показан эффективный волемический эффект, который оказывается в некотором противоречии с диуретическим эффектом Реамберина: через 12 часов после его введения почасовой диурез на кг массы тела составил 244% от возрастной нормы, через 24 часа от начала лечения - 208%, через 72 часа - 206%. Все величины в зоне "очень высоких", это также как и гипонатриемический феномен Реамберина, требует внимания и наблюдения. Эта проблема, не возникает в связи с динамической коррекцией на основе адаптивной интенсивной терапии, принятой в КБ СПбГПМА, что подч.ркивает хорошую управляемость препарата и перспективность его использования при гнойно-септических заболеваниях у детей.

С учетом вышеизложенного, целесообразно рекомендовать 1.5% раствор Реамберина для инфузий в практику отделений интенсивной терапии и реаниматологии в качестве дезинтоксикационного средства при гнойно-септических заболеваниях у детей.