Основные направления медикаментозного лечения заболеваний и повреждений зрительного нерва

Несмотря на различия в этиологии, патогенезе и клинических проявлениях патологического процесса в зрительном нерве, все же целесообразно выделить основные направления медикаментозного лечения пациентов рассматриваемой категории. Их терапия подчинена решению следующих задач:

• борьба с воспалительным процессом;
• приведение десенсибилизации;
• осуществление дезинтоксикационных мероприятий;
• борьба с инфекционным агентом (воспалительным процессом в зри­тель­ном нерве);
• улучшение кровоснабжения и питания зрительного нерва, проведение дегидратационной терапии.

Остановимся на путях реализации этих направлений лекарственной терапии.

Противовоспалительная терапия

Основными лекарственными средствами служат глюкокортико­стероид­ные препараты. По противовоспалительному эффекту они существенно превос­ходят нестероидные противовоспалительные препараты, однако в той же степени уступают им по наличию побочных эффектов.

Среди глюкокортикостероидных препаратов наиболее широкое клини­ческие распространение в офтальмологии получил дексаметазон. Для лечения воспалительных и некоторых дегенеративных заболеваний зрительного нерва этот препарат вводят ретробульбарно – по 0,3-0,5мл 0,4%-раствора ежедневно.

Можно использовать пролонгированный глюкокортикостероидный препа­рат триамциналон (кеналог) – по 0,5мл. 1 раз в неделю, комплекс декса ­метазона и дипропионата (дипроспан) – по 0,5мл. 1 раз в 2 недели.

При остром неврите зрительного нерва, а также в некоторых случаях его меха­ни­ческих повреждений, местную стероидную терапию комбинируют с сис­тем­ной: внутрь назначают преднизолон по 1 мг/кг в сутки. Всю суточную дозу пациент принимает утром (между 6 и 8 часами до завтрака). Каждые 5-7 дней дозу преднизолона постепенно ступенчато снижают (на 2,5-5мг). При необхо­димости (торпидное течение неврита и т.п.), снижение дозы преднизолона мож­но приостановить и пролонгировать время его приема на любой «ступеньке» дозирования препарата. Эффективно также внутривенное капельное введение дексаметазона по 100мг в 250мл 5%- раствора декстрозы в течение 3 сут.

Глюкокортикостероидную терапию целесообразно дополнить системным введением нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацина, диклофенака – по 50 мг 3 раза в сутки после еды.

Длительность противовоспалительной терапии определяется динамикой воспалительного процесса, при этом ее интенсивность следует уменьшать, по мере снижения выраженности воспаления и повышения зрительных функций.

Обычно противовоспалительную терапию назначают больным с невритом зрительного нерва любой этиологии, однако местная глюкокортикостероидная терапия определенную эффективность имеет и у пострада вших с поврежде­ниями зрительного нерва , с токсическим ретробульбарным невритом, с ишеми­чес­кой нейропатией, а также в некоторых случаях начальной атрофии зритель­ного нерва.

Десенсибилизирующую терапию осуществляют, используя наиболее доступ­­ные препараты: супрастин, лоратадан, зиртек, кларитин или другие, в обычной дозировке, с учетом возрастных ограничений. Обычно ее назначают при остром неврите зрительного нерва любой этнологии. Терапия завершается одновременно с окончанием и противовоспалительного лечения.

Дезинтоксикационные мероприятия показаны больным с острым неври­том зрительного нерва, а также пострадавшим с острым токсическим невритом и ишемической нейропатией. Терапия базируется на внутривенных вливаниях растворов гемодеза (по 200-400  мл 1 раз в 2 сут.). Их целесообразно чередовать с вливаниями полиглюкина в той же дозировке или 10% раствора глюкозы (400мл) с 2,0 мл 5% – аскорбиновой кислоты. Продолжительность мероприятии – 10-14 сут. Отдельно остановимся на инфузионном антигипоксанте 1,5 % растворе реамберина (список жизненно-важных и необходимых          лекарственных препаратов). Препарат представляет сбалансированный полиионный физиологи­чес­кий раствор с включением янтарной кислоты, содержащий натрия, калия и магния хлорид и N-метиламмония натрия сукцинат. Препарат ориентирован как дезинтоксикационное средство и показан при гипоксии, интоксикации различ­ного генеза, иммуносупрессии. Установлена антигипоксическая активность реамберина на тканевом уровне и отмечено улучшение энергообеспечения органов и тканей организма. Антитоксическое действие реамберина связано с уменьшением продолжительности процессов перекисного окисления липидов. Показано влияние раствора реамберина на микросомальную ферментативную систему метаболизирующую ксенобиотики. Длительность применения препа­рата до 7-10 дней.

Борьба с инфекционным агентом

Осуществляется, как правило, больным с невритом зрительного нерва и складывается из антибактериального или противовирусного лечения, в зависи­мос­ти от этиологии воспалительного процесса.

Антибактериальные препараты обычно применяют совместно с глюко­кор­­тико­­сте­роидными (0,4% гентамицин – ретробульбарно, по 0,3-0,5 мл). Одновременно проводят и системную антибактериальную терапию:

• тобрамицин (внутримышечно или внутривенно – по 4-5 мг/кг в сутки 3 раза вдень), или
• цефазолин (внутримышечно или внутривенно – по 4-6 г в сутки в 2-3 инъекции), или
• ципрофлоксацин (внутрь по 1,5 г в сутки в 2 приема).

Возможно использование и других антибактериальных препаратов из групп аминогликозидов, цефалоспоринов или фторхинолонов по сходным схе­мам, с учетом возрастных ограничений.

Противовирусные препараты применяют системно при подтвержден­ной лабораторными методами вирусной этиологии неврита зрительного нерва: герпети­ческой, цитомегаловирусной и др. Местное их введение таким больным не эффективно.

Наиболее широкое клиническое использование получили ацикловир (пер­орально по 200мг 3-5 раз в день или внутривенно капельно из расчета 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5сут.) и ганцикловир. Последний вводят внутривенно в дозе 2,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10-26 суток, затем в качестве поддерживающего лечения в течение нескольких недель в суточной дозе 1,5-7,5 мг/кг.

Из индукторов интерферона, обладающих антивирусным и иммуномоду­ли­рую­щим эффектом, используют циклоферон, который является ранним индуктором интерферона 1 и 2-го типов. Препарат назначается из расчета 6-10 мг/кг массы тела ежедневно, длительность курса 5-7 приемов. У препарата отмечен и противовоспалительный эффект.

Важное значение при невритах зрительного нерва вирусной этиологии имеет и не специфическая иммунотерапия, которую проводят одновременно с противовирусной. Также предпочтительнее системное введение препаратов, среди которых наиболее распространены циклоферон и пирогенал.

Циклоферон вызывает образование интерферона альфа (1 тип) и гамма (2 тип) макрофагами, Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами, фибробластами и эпители­аль­ными клетками различных органов и тканей. Препарат активизирует ство­ловые клетки костного мозга, стимулируя образование гранулоцитов.

Циклоферон вводят внутримышечно по 250мг 1 раз в сутки. Базовый курс из 10 инъекций проводят по базовой схеме – 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14. 17, 20 и 23 день [Егоров Е.А. и др, 2004|.

Пирогенал вводят внутримышечно в нарастающей дозе от 25 МПД до 300 МПД в течение 2-4 недель.

Улучшение кровоснабжения и питания
зрительного нерва

Данный комплекс лечебных мероприятий показан пациентам практически с заболеваниями и повреждениями зрительного нерва. Это связано, главным образом с тем, что все они при неблагоприятном течении завершаются дегенера ­тивными процессами в зрительном нерве и атрофией его волокон.

В настоящее время в структуре широкого спектра рассматриваемых меро­приятий выделились основные направления такой терапии: антиоксидантное, сосудорасширяющее и антигипоксантное. В отдельную группу следует отнести разработку и клиническое внедрение витаминных препаратов, а также метаболических препаратов на основе янтарной кислоты.

Антиоксидантная защита. В качестве ингибиторов свободно ради­каль­ных процессов в рассматриваемых целях широко используютвитамин Е, эмоксипин, aевит, рутин, аскорбат, липоевую кислоту, витаминные комплексы с макроэлементами (цинк, селен), растительные антиоксиданты (гинкго билоба), парааминобензойную кислоту, дицинон (Акберова С.Н.1998).

Широкое использование также получил отечественный биоантиоксидант гистохром – хиноидный пигмент морских беспозвоночных, относящихся к типу иглокожих, способен нейтрализовать катионы железа, накапливающиеся в зоне ишемии ткани, являющиеся основными инициаторами не ферментативного пере­кис­ного окисления мембранных липидов. По данным И.В.  Бабенковой (1999), гистохром обеспечивает антиоксидантную защиту глаза, по крайней мере, в течение 4 ч. после однократной парабульбарной инъекции. В последние годы в апробировании также антиоксидантный препарат эрисод эффективность которого в качестве нейроретинопротектора убедительно доказана В.Н Алексе­евым и соавт. (1998-2003).

Витаминная терапия. Наряду с применением уже перечисленных выше витаминов осуществляется применением витаминов В1, В2, В12 в обычной дозировке внутрь или внутримышечно. Кроме того нашли применение аскорби­но­вой кислоты – внутримышечно по 2.0 мл или внутрь по 50 мг 3 раза а день, витамин Е – внутрь по 50-100 мг 2 раза в сутки, (ретинол в комплексе с витамином Е) внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1мес. Внутри­мышечно вводят пиридоксин по 1.0мл, рибофлавин по 1,0мл и тиамин – по 1,0  мл.

Сосудорасширяющая терапия

Из числа препаратов рассматриваемой направленности наиболее широкое применение получили никотиновая кислота и препараты, содержащие ее: никотинамид, нигексин, никошпан, никоверин и другие.

В последние годы в указанных целях все большее внимание практикую­щих врачей связано с препаратами, избирательно улучшающими кровообраще­ние в системе сосудов головного мозга (нитрит натрия, нитроглицерин, кавинтон, церебролизин, пикамилон, сермион, трентал, платифиллин, компламин) [Машковский M.Д., 1993; Павлюченчо КМ. и др., 1498; Елисеева Т.О. и др., 2000).

Хорошим сосудорасширяющим эффектом также обладают и ново­каи­новые блокады синокаротидной зоны и поверхностной височной артерии, тех­ни­ка выполнения которых описана выше.

Антигипоксическая терапия

Эффективным препаратом является многокомпонентный нейрометаболит инстенон, содержащий в 2 мл (1 ампула) 10 мг гексобендина гидрохлорида, 50 г этамивана и 100 мг этофиллина. В течение первых 10 дней препарат вводят внутривенно (2  мл инстенона разводят в 200  мл физиологического раствора). Затем больные принимают препарат внутрь (по 1 таблетке 2 раза в сутки) в тече­ние 2-3 последующих недель.

Новые препараты на основе янтарной кислоты

При применении физиологических доз янтарной кислоты выявлены два направления ее биологического эффекта: прямое действие на клеточный метабо­лизм и влияние на транспорт свободного кислорода в ткани. Янтарная кислота нормализует содержание гистамина и серотонина в крови и улучшает микроцир­куляцию в органах и тканях, не оказывая влияния на артериальное давление и показатели работы сердца. Противоишемический эффект янтарной кислоты связан с восстановлением активности ключевого окислительно-восстанови­тельного фермента дыхательной цепи митохондрий клеток цитохромоксидазы.

Высокая активность янтарной кислоты нашла применение, прежде всего, в растворе «Реамберин 1,5% для инфузий», который представляет собой сбалан­си­рованный полиионный раствор. Препарат активирует процессы окисления, постав­ляющие электроны для дыхательной цепи митохондрий.

Реамберин в настоящее время успешно применяют в качестве антигипо­кси­ческого и детоксицирующего средства. Вводят внутривенно капельно: детям с 1 года в суточной дозе 10 мл/кг, взрослым – 400-800 мл раствора в сутки. В среднем, в зависимости от тяжести заболевания, на курс лечения требуется 10 ежедневных инфузий препарата.

Ещё одним эффективным препаратом на основе янтарной кислоты являйся цитофлавин, раствор для внутривенного введения. Обладает антиокси­дант­ной активностью и свойством активировать метаболические процессы. Препарат выпускается в ампулах по 10 мл в виде раствора желтого цвета. В каждом растворе содержится янтарная кислота, рибоксин, никотонамид и рибофлавин.

Цитофлавин вводят внутривенно капельно в разведении на 200-400мл 5-10% раствора глюкозы, 0,9% натрия хлорида или очень медленно, струйно, в разведении в 10мл воды для инъекций.

Нами (совместно с Е.Е.Сомовым, В.М.Панчишеной и Уни Бурауй) полу­чены убедительные сведения об эффективности цитофлавина в лечении боль­ных и пострадавших с ишемическими, воспалительными, травматическими (в т.ч. токсическими) и дегенеративными изменениями зрительного нерва.

Нами рекомендовано включение реамберина, цитофлавина больным с частичной атрофией зрительного нерва на почве острых отравлений. При меха ­ни­ческом повреждении ствола зрительного нерва, при атеросклеротических изменениях сосудов и перенесенного острого интрабульбарного неврита.

Обязательным компонентом комплексной терапии пациентов с невритом, а также с механическими и токсическими поражениями зрительного нерва служит дегидратация, которую выполняют, назначая внутрь ацетазоламид (диакарб) по 0.25г 1 раз в день, а внутривенно – по 20 мл 40% глюкозы в день или по 400мл реоглюмана (ка пельно). Лечение проводят обычно в течение 7-10  сут.

Наряду с медикаментозными методами, в лечении больных с патологией зрительного нерва используются различные методы аппаратного и даже хирур­ги­ческого лечения. Однако они не получили столь широкого распростра ­нения, да и показания к ним ограничены, главным образом, частичной атрофией зри­тельного нерва.