Витебский государственный медицинский университет
Белорусский государственный медицинский университет

Применение препарата «Реамберин»
в комплексной терапии
распространенного гнойного перитонита

к.м.н. В.А. Косинец,
д.м.н. профессор М.Г. Сачек,
д.м.н., профессор Г.Г. Кондратенко

Резюме
Проведено рандомизированное исследование комплексного лечения 138 больных с токсической стадией распространенного гнойного перитонита. Установлено, что при развитии гнойного воспаления брюшины значительно снижается электрическая активность тонкой кишки, происходит нарушение процессов свободнорадикального окисления. Применение препарата «Реамберин» в комплексном лечении больных распространенным перитонитом способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки к 3-им суткам послеоперационного периода, эффективной коррекции дисбаланса в системе свободнорадикального окисления. Включение препарата «Реамберин» в комплексную терапию гнойного перитонита позволило снизить летальность с 16,49 до 9,76%.

Summary
Randomized studies of combined treatment of 138 patients with toxic phase of general peritonitis were accomplished. We demonstrated a significant decrease in electric activity of the intestine and alteration of free-radical processes in patients with generalized purulent peritonitis. Administration of «Reamberin» which contains succinic acid promoted restoration of the intestine's peristalsis to the 3rd day of postoperative period and effective correction of imbalance in free-radical processes system. Usage of «Reamberin» in combined treatment of general peritonitis let lethality to be diminished from 16,49 to 9,76%.

Распространенный гнойный перитонит является одним из наиболее гроз­ных осложнений в абдоминальной хирургии. Свидетельством этому служит сохра ­няющаяся высокая летальность, которая, по оценкам разных авторов, состав­ляет от 14 до 83% [5, 8, 16, 18]. Ведущая роль в развитии и прогресси­ровании распространенного гнойного перитонита принадлежит энтеральной недоста ­точности, являющейся ключевым фактором эндогенной интоксикации, септи­ческих осложнений и полиорганной недостаточности - основных причин неблагоприятных исходов при лечении рассматриваемого патологического процесса [2, 3, 5, 8].

Возможной предпосылкой для восстановления функциональной актив­ности кишечника является применение средств, способствующих нормализации вну­три­клеточного метаболизма, в частности, процессов биологического окис­ле­ния. В связи с этим большой интерес представляет изучение свойств янтарной кислоты – промежуточного соединения цикла Кребса и субстрата второго комп­лекса дыхательной цепи митохондрий. В условиях интоксикации и гипоксии окисление янтарной кислоты остается одним из немногих источников для синтеза АТФ [4, 9,14].

Основным биологически активным компонентом лекарственного средства «Реамберин» является янтарная кислота [4]. Ранее сообщалось о выраженном дезинтоксикационном эффекте, положительном влиянии на гемодинамику и биохимические показатели крови препарата «Реамберин» при лечении больных гнойным перитонитом [1, 17, 19]. Однако с целью восстановления моторной функции кишечника и устранения энтеральной недостаточности при распро­страненном гнойном перитоните препараты, содержащие янтарную кислоту, не применялись.

Проведен анализ лечения 138 боль­ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом (токсическая стадия) [15]. Все обследованные были разделены на две группы. Контрольная группа - 97 пациентов, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме: промывание брюшной полости антисептиками; декомпрессия желу­дочно-кишечного тракта; дренирование брюшной полости; антибактериальная терапия с учетом воздействия на микрофлору; инфузионно-трансфузионная тера­пия, стимуляция моторики кишечника с помощью метоклопрамида, убре­тида, гипертонической клизмы. Основная группа – 41 больной, в комплексное лече­ние которых был включен реамберин. Препарат вводился внутривенно капельно 400-800 мл в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания со скоростью не более 90 кап./мин. Инфузионную терапию начинали сразу после завершения оперативного вмешательства в условиях реанимации. Курс лечения составлял 5 дней. В контрольной группе в качестве плацебо вводился физио­логический раствор NaCl 0,9% в том же объеме. За норму были приняты показатели здоровых добровольцев-доноров (n=20).

Формирование контрольной и основной групп проводилось методом сле­пой рандомизации. Для оценки тяжести течения заболевания у больных определялся Мангеймский перитонеальный индекс [20]. Средний балл в контрольной группе составил 24,75±4,38, в основной – 24,10±3,99 (p=0,41). Двига­тельную активность различных отделов тонкой кишки исследовали мето­дом периферической компьютерной электроэнтерографии с помощью гастро­энтеромонитора «Гастроскан-ГЭМ» (НПО "Исток", Россия) [11]. Состояние свободнорадикальных процессов в сыворотке крови исследовали методом индуцированной биохемилюминесценции. Регистрировали максимальную интен­сивность свечения (Imax, мВ), пропорциональную уровню перекисного окисления липидов (ПОЛ), светосумму (S, мВ•сек) свечения, обратно про­порциональную антиоксидантной активности (АОА) и tg ±2 (тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности), харак­теризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов [6]. Стати­стическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа «STATISTICA 6.0» и «Excel» [7, 12].

При изучении функциональных свойств тонкой кишки у больных контрольной группы отмечалось значительное сни­жение электрической активности (Pi), составив 0,074±0,029 для двенадцати­перстной кишки, 0,208±0,093 для тощей и 0,263±0,107 для подвздошной кишки, что достоверно отличалось от показателей нормы (0,195±0,037, 0,912±0,262 и 1,392±0,389 соответственно). Зарегистрировано уменьшение (p<0,0001) коэф­фи­циента ритмичности (Kritm) относительно нормы аналогичных отделов тонкой кишки – с 0,913±0,122 до 0,570±0,147, с 1,876±0,316 до 1,152±0,368 и с 2,617±0,457 до 1,205±0,317 соответственно. В последующие сутки в кон­трольной группе отмечалась положительная динамика восстановления электри­ческой активности тонкой кишки. Однако на 5-е сутки ни один из показателей не достиг нормы и достоверно отличался от нее (рис. 1). Pi двенадцати­перстной кишки составил 0,127±0,027 (p<0,0001), тощей и подвздошной кишок -0,379±0,152 (p<0,0001) и 0,555±0,216 (p<0,0001) соответственно; Kritm аналогичных отделов тонкой кишки –0,650±0,090 (p<0,0001), 1,309±0,278 (p<0,0001) и 1,613±0,309 (p<0,0001) соответственно.

В основной группе больных, в комплексное лечение которых был включен препарат «Реамберин», наблюдалось более интенсивное, по сравнению с конт­рольной группой, восстановление электрической активности тонкой кишки. Уже на 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе стати­сти­чески достоверно были выше значения Pi двенадцатиперстной кишки (0,136±0,044), тонкой (0,420±0,140) и подвздошной кишок (0,511±0,190), отмечалось возрастание Kritm двенадцатиперстной кишки до 0,731±0,141 (p=0,003), тощей и подвздошной кишок – до 1,499±0,328 (p=0,007) и 1,500±0,299 (p=0,009) соответственно. На 3-и сутки показатели основной группы приближались к норме, а на 5-е сутки не отличались от нее (рис. 2).

В обеих исследуемых группах на 1-е сутки после операции отмечалось нару­шение баланса процессов свободнорадикального окисления: интенсифи­кация ПОЛ, снижение АОА и скорости элиминации свободных радикалов в сыворотке крови больных (табл. 2). Показатели Imax и S контрольной группы увели­чились, по сравнению с нормой, с 0,746±0,055 и 7,52±0,30 до 1,018±0,063 (p<0,0001) и 10,25±0,55 (p<0,0001) соответственно, tg α2 снизился с -0,163±0,016 до -0,227±0,022 (p<0,0001). В то же время в основной группе данные изменения были менее значительны, хотя и статистически достоверно отличались от нормы: Imax составил 0,914±0,052 (p<0,0001), S –9,44±0,60 (p<0,0001) и tg α2
-0,195±0,011 (p<0,0001).

См. Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки
в послеоперационном периоде
больных распространенным гнойным перитонитом

См. Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ и АОА в сыворотке крови
в послеоперационном периоде
больных распространенным гнойным перитонитом

В результате восстановления перистальтики кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалась тенденция к нормализации активности свободнорадикального окисления, о чем свиде­тель­ствовали достоверное снижение показателя Imax по сравнению с контрольной группой и возрастание tg α2. Интенсификация системы АОА у больных основной группы подтверждалась статистически значимым, в отличие от контроля, уменьшением светосуммы свечения (S).

Несмотря на проводимое комплексное лечение, уровень ПОЛ в контрольной группе на 5-е сутки послеоперационного периода оставался высоким и досто­верно превышал норму. Показатели процессов липопероксидации основной группы на 5-е сутки после операции не отличались от нормальных и были статистически значимо ниже контрольных.

Применение в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом препарата «Реамберин», содержащего янтарную кислоту, позволило сократить пребывание пациентов в стационаре с 18,5 до 16 койко-дней и снизить летальность с 16,49 до 9,76%.

Рисунок 1. Электрическая активность
отделов желудочно-кишечного тракта больного З,
5-е сутки послеоперационного периода, контрольная группа

Рисунок 2. Электрическая активность
отделов желудочно-кишечного тракта больного К.,
5-е сутки послеоперационного периода, основная группа

Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки
в послеоперационном периоде
больных распространенным гнойным перитонитом

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ и АОА в сыворотке крови
в послеоперационном периоде
больных распространенным гнойным перитонитом

Реамберин является мощным метаболическим средством, которое способствует восстановлению двигательной функции тонкой кишки на 3-и сутки послеоперационного периода, снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления у больных распространенным гнойным перитонитом. Проведенные клинические исследования показали, что способ устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните с помощью реамберина, содержащего янтарную кислоту, является высокоэффективным за счет нормализации перистальтики кишечника путем воздействия на биоэнергетические процессы, происходящие в мышечной оболочке тонкой кишки.

1. Алексеев С.А., Шахрай С.В. Вестник СПбМА им. И.И. Мечникова 2004; 2; 122-124.

2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недо­­ста­точности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Молодечно 2001; 265.

3. Гостищев, В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М. 2002; 237.

4. Инструкция по применению Реамберин 1,5% для инфузий. Регистра­ционное удостоверение N 99/363/2, 8 июля 1999 г.

5. Косинец А.Н, Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск 2004; 510 .

6. Кузьмина Е.И., Нелюбин А.С., Щенникова М.К. Межвузовский сбор­ник. Биохимия и биофизика микроорганизмов. Горький 1983; 179-183.

7. Мюллер П., Нойман П., Шторм Р. Таблицы по математической статис­тике. М. 1982; 278.

8. Нечаев Э.А., Курыгин А.А, Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. С.-Пб 1993; 238.

9. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной тера­пии в практике медицины критических состояний: метод. реком. С.-Пб 2002; 23.

10. Островская М. С. Анест. и реаниматол. 1977; № 4; 87-90.

11. В.А. Ступин, Г. О. Смирнова, М. В. Баглаенко и др., Лечащий врач 2005; 2; 60-62.

12. Плохинский Н.А. Биометрия. Новосибирск 1970; 364.

13. М.Г. Сачек. Применение креатинфосфата в хирургии. Витебск; 1998; 171.

14. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: руководство для врачей. С.-Пб 2000; 158 .

15. Савчук Б.Д. Перитонит. М. 1979; 192.

16. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит: практическое руко­водство.М. 2006; 208.

17. Соколов Ю.А. Белорусский медицинский журнал 2006; 3(17); 34-37.

18. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М. 2000; 222.

19. Яковлев А.Ю. Вестник интенсивной терапии 2007; 1; 91-94.

20. Linder M.M, Schafer G. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd 1991; 141-146.