Предложен метод этапной индивидуализированной терапии вирусных гепатитов В и С. Подбор препарата и его дозы осуществлялся на основании изучения состояния тиолдисульфидного равновесия in vitro.

Вирусные гепатиты в последнее десятилетие сохраняют прочные позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины. Многолетний собственный опыт лечения больных острыми и хроническими диффузными заболеваниями печени, а также данные литературы, позволяют предложить программу комплексной терапии вирусных гепатитов, включающую 3 этапа. 1-й этап соответствует острому периоду ВГ или обострению ХВГ, когда задачей первостепенной важности является снижение эндогенной интоксикации и купирование явлений печеночной недостаточности. 2-й этап - это период ранней реконвалесценции и стихания основных клинических симптомов болезни, где ключевым звеном терапии можно считать восстановление компенсаторно-адаптационных функций организма, а также прекращение репликации вируса и снижение вирусной нагрузки. 3-й этап - завершающий, направлен на закрепление достигнутых результатов.

Неукоснительное соблюдение принципов преемственности этапной терапии, на наш взгляд, должно сочетаться с индивидуальным подходом к каждому больному, включая не только выбор препаратов, продолжительность лечения, но и дозу лекарственного вещества.

Задачей нашего исследования была оценка эффективности этапной комплексной терапии больных острыми и хроническими вирусными гепатитами на основании изучения индивидуальной чувствительности к различным лекарственным препаратам по состоянию тиолдисульфидного равновесия [6].

Было проведено тестирование крови больных вирусными гепатитами С и В с определением чувствительности к Неовиру (20 больных), Циклоферону (50 больных), Реамберину (80 больных), комбинированному метаболическому антигипоксанту (60 больных) и препаратам ИФН-2α. Положительный ответ на различные дозы ИФН отмечался только у 37,5% больных хроническим вирусным гепатитом С, тогда как у остальных были получены отрицательные результаты на используемые дозы. Установлено, что стандартная доза (3-5 млн. МЕ ИФН-2α) является положительно действующей (с точки зрения SH/SS-равновесия) только у 12% пациентов, что и обуславливает, по нашему мнению, низкую эффективность монотерапии ИФН в указанных дозах [1].

Чувствительность больных к стандартным дозам Неовира и Циклоферона была достаточно высокой (59,1% и 74,5% соответственно).

При тестировании больных отмечалась высокая чувствительность к реамберину (92,6%) и цитофлавину (93,4%).

Схема назначения данных препаратов с учетом вышеупомянутой этапной терапии была следующей: на 1 этапе наряду с общепринятой базисной терапией внутривенно капельно назначались растворы Реамберина 1,5% - 400,0 курсом от 5 до 10 инъекций. Известно, что указанный препарат обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным и гепатопротекторным действием, улучшает дезинтоксикационную функцию печени, способствует регенерации гепатоцитов.

Под влиянием реамберина у больных вирусными гепатитами отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей тиолдисульфидного равновесия (увеличение содержания SH-групп и увеличение коэффициента SH/SS), (таблица 1).

У 60 пациентов в схему лечения 1 этапа включали цитофлавин, основным действующим компонентом которого является янтарная кислота - универсальный источник энергии в организме, что определяет широкий диапазон терапевтического действия янтарной кислоты и ее производных. На фоне внутривенного введения цитофлавина у больных достоверно снижались уровни АЛТ и билирубина и возрастали показатели тиолдисульфидного равновесия (табл. 2).

На 2 этапе проведено лечение 75 больных ХВГ по индивидуальным программам с использованием препаратов ИФН (Реаферон, Интрон А, Реальдирон, Реаферон ОЧБ, СПб) и индукторов ИФН Неовира и Циклоферона. Все больные по результатам ПЦР были ВГС-позитивными до начала терапии. 26 больных лечили только ИФН, 20 - Циклофероном, 20 - Неовиром, у 9 ИФН и Неовир применялись поочередно. Ранее установлено, что оптимальными дозами препаратов ИФН были 0,5; 1,0 и 2,0 млн. МЕ [3], которыми и проводили лечение в традиционном режиме - 3 раза в неделю в/м. Циклоферон и Неовир применялись в стандартной дозировке в/м через день.

Контроль эффективности препаратов in vitro проводили до лечения и через 1, 3, 6 и 9 месяцев после начала (при стабильной чувствительности к одной и той же дозе препарата после повторных исследований), а при необходимости (при изменении оптимальных доз или смене препарата) - ежемесячно.

По нашему мнению положительный ответ in vitro на препараты - увеличение величины SH/SS в крови приводит к биостимулирующему (в том числе иммуно-стимулирующему) эффекту, отрицательный ответ - уменьшение величины SH/SS крови - характерен для цитотоксического (в том числе иммунодепрессивного) эффекта препаратов.

Чувствительность к Неовиру существенно не отличалась в группах больных с генотипом 1b и с другими генотипами. В тоже время чувствительность к ИФН существенно зависела от генотипа и была более чем в 4 раза ниже в группе пациентов с генотипом 1b.

При назначении препаратов ИФН и Циклоферона по индивидуальной программе частота вирусологического ответа по негативации ПЦР-ВГС составила 80% (32/40) при лечении в течение 1 месяца и 85% (34/40) при 3-месячной терапии.

Основным механизмом реализации противовирусной активности индукторов интерферонов при ХГС считается интерферон-индуцированная противовирусная активность [2,5]. Преимущество Циклоферона и Неовира по сравнению с рекомбинантными ИФН заключается в том, что под их влиянием вырабатываются все виды эндогенных ИФН, а также другие цитокины (в частности, ИЛ-1 и ИЛ-2), которые не являются чужеродными для организма. Отсюда - гораздо меньшая частота побочных реакций по сравнению с ИФН в стандартных дозах.

Очевидным является представление об отсутствии четких границ между этапами, а значит последовательное применение группы ИФН, цитокинов при наличии установленных показаний пролонгируется на 3-й этап.

Таким образом, выбор препарата, его дозы и продолжительность лечения должен проводится индивидуально, что позволяет существенно повысить эффективность терапии, свести до минимума частоту побочных эффектов и в 5 - 6 раз снизить ее стоимость.

Литература

1. McHutchison J.G., Gordon S.C., Schiff E.R., et al. Interferon alfa-2balone or in combination with ribavirin for chronic hepatitis C. N Eng J Med 1998, 339: 1485-92.

2. SologubT.V., Romantsov M.G., Grigoryeva T.D., Arinenko R.Y. Infliuence of Cycloferone treatment of hepatitis C on interferon status of patients. 10^th International Symposium of Viral Hepatitis and Liver Disease, Atlanta, 9-13 April 2000 (in press).

3. Волчек И.В., Сологуб Т.В., Белозерова Л.А. и соавт. Возможности индивидуальной биологически активной терапии вирусных гепатитов. Terra Medica nova 1999, N1, 6-9.

4. Волчек И.В., Сологуб Т.В., Белозерова Л.А. и соавт. Возможности использования Неовира в программе индивидуальной терапии хронических вирусных гепатитов В и С. Terra Medica nova 1999, N1, 7-10.

5. Горячева Л.Г., Тихонова В.А., Рогозина Н.В. и соавт. Отечественный индуктор интерферона - циклоферон в терапии вирусных гепатитов В и С у детей. Terra Medica nova 1999; (1): 6-9.

6. Способ скрининга лекарственных препаратов (патент РФ N2150700).