РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Острофазовая реакция печени на исходном этапе характеризовалась значительным увеличением концентрации позитивных реактантов - СРБ и фибриногена, умеренным снижением содержания альбумина, как негативного маркера острой фазы, что сопровождалось выраженным снижением активности системы протеина С (табл.2).

Исходная концентрация СРБ в среднем составляла 279,0±29,0 мг/л (от 36 до 800 мг/л) без различий между группами сравнения.

Корреляционный анализ выявил прямую достоверную связь между концентрацией СРБ и количеством признаков системного воспалительного ответа (r = 0,863±0,079; р = 0,012), оценкой по шкале APACHE II (r = 0,063±0,083; р = 0,036), шкале SOFA (r = 0,536±0,061; р = 0,046), шкале P.E.Sponk(r = 0,544±0,057; р = 0,044). Слабая недостоверная прямая корреляция между исход­ной концентрацией СРБ и летальностью (r = 0,217±0,098; р = 0,18) свиде­тель­ствует о невозможности использования этого показателя как прогно­сти­ческого у больных сепсисом. Вместе с тем информативность СРБ, как маркера актив­нос­ти ССВО определяется операционными характеристиками чувстви­тельности (Se) и специфичности (Sp), соотношением правдо­подоб­ности (LR) в зависи­мости от точки распределения данного показателя. Его диагности­чес­кая ценность существенно увеличивается, когда точка распределения возрастает до 240 мг/л (Se = 0,875; Sp = 0,86; LR = 6,25), т.е. практически в 6 раз. Уровень фибриногена на исходном этапе составлял в среднем (5,58±1,2) г/л (от 2,2 до 7,8 г/л) и также не отличался достоверно между группами сравнения. Он коррелировал с количеством признаков ССВО (r = 0,793±0,068; р = 0,016), оценкой по шкале APACHE II (r = 0,547±0,053; р = 0,044), шкале SOFA (r = 0,613±0,068; р = 0,045), шкале P.E. Spronk (r = 0,561±0,054; р = 0,039), имел прямую, но недостоверную связь с летальностью (r = 0,168±0,240; р = 0,21). Последнее свидетельствует о его слабых прогностических возможностях. Как маркер активности системного воспаления уровень фибриногена приобретает значимость при точке распределения 4 г/л (Se = 0,85; Sp = 0,85; LR=5,66).

Таблица 2.

Примечание:
1 – исходные показатели;
2 – 2-3-и сутки;
3 – З-5-е сутки;
* – достоверное отличие от предыдущего этапа,
**– достоверное отличие от исходных показателей

Главный отрицательный реактант острой фазы – альбумин, концентра­ция которого должна снижаться, – для анализа острофазовой реакции печени малоинформативен. Не выявлено значимой корреляционной связи его с количеством признаков ССВО (r = 0,063±0,003; р>0,1), оценкой по шкале APACHE II (r = 0,096±0,008; р>0,1), шкале SOFA (r = 0,112±0,020;р>0,1).

Активность системы протеина С (АСПС), зависящая в первую очередь от концентрации серинпротеазы, которая синтезируется в печени [15], исходно была снижена и составляла в среднем 0,366 ед. н.с. (от0,1 до 0,56 ед. н.с.) без достоверных различий между группами сравнения. Корреляционный анализ выявил сильную обратную связь между АСПС и количеством признаков ССВО (r = -0,927±0,091; р = 0,001), оценкой по шкале APACHE II (r = -0,886±0,093; р = 0,01), шкале SOFA (r=-0,863±0,091; p = 0,016), шкале P.E. Spronk(r = -0,913±0,096; р = 0,003), признаками тяжелой и среднетяжелой пече­ноч­ной дисфункции (r = -0,903±0,093; р = 0,003), исходом заболевания
(r = -0,933±0,097; p = 0,004), что позволяет рассматривать этот показатель как значимый прогностический маркер у больных сепсисом. Характеристики теста с точкой распределения 0.4 ед. н.с. (Se = 0,94; Sp = 0,73; LR = 3,48) свидетельствуют о возрастании вероятности летального исхода болезни почти в 3,5 раза, а при снижении точки аспределения до 0,3 ед. н.с. соотношение правдоподобности увеличивается до 7,23. Таким образом, абсолютные значе­ния оложительных реактантов острофазовой реакции печени на исходном этапе указывали на наличие скрытого шока и микроциркуляторной дис­функции, но возможности этих показателей для прогноза заболевания ограничены.

Альбумин является малочувствительным индикатором активности системного воспалительного ответа, но вследствие сильной его связи с проявлениями печеночной дисфункции он заслуживает внимания.

АСПС представляется надежным информативным ркером активности системного воспаления и значимым прогностическим индикатором. Нами поведен анализ динамики показателей острой фазы под влиянием различных терапевтических средств. Достоверное снижение концентрации СРБ наблюдали на 3-и сутки во всех группах сравнения, но наиболее выраженным снижение было в группе перфторан + реамберин (см. табл. 2).

На 5-е сутки концентрация СРБ продолжала снижаться, и в группах реамберин и перфторан + реамберин это снижение достоверно опережало такое в группе контроля (р<0,05). Концентрация фибриногена в группе контроля снижалась на 3-и сутки лишь на 21,3% и к 5-м суткам - на 3,6% по отношению к исходной величине, в группе перфторана соответственно на 35,8 и 53,9%, в группе реамберина - на 53,3 и 55% по сравнению с контрольной группой. После совместного применения перфторана и реамберина концентрация фибриногена регрессировала на 58,7% (р = 0,02) к 3-м суткам, достоверно отличаясь от группы контроля (р = 0,038), тенденция к снижению фибриногена сохранялась до 5-х суток.

Содержание альбумина. оставалось на субкритическом уровне вплоть до 5-х суток с малозаметной тенденцией к его повышению во всех группах исследования (от 7,4% в группе перфторан + реамберин до 3,7% в контрольной). Вместе с тем, если в группе контроля АСПС возросла только на 26% (р>0,1), то в группе перфторана прирост активности составил 103% (р<0,001), в группе реамберина-123% (р = 0,001), а при совместном их использовании -134% (р<0,0001). К 5-м суткам прирост АСПС в группах сравнения составлял соответственно 74; 121; 126 и 147% с достоверной разницей между группами исследования и контролем (см. табл. 2). Динамика этого показателя у больных, которые выжили, с неосложненным течением болезни (n = 50), у больных, которые выжили, но имели волнообразное течение болезни (n = 12), и у умерших (n = 18) свидетельствует о значительных прогностических возможностях АСПС (рис. 1).

Рис. 1. Активность системы протеина С
как маркер прогноза у септических больных

Таким образом, увеличение АСПС к 3-м суткам в среднем до (0,69±0,07) ед. н.с. обеспечило дальнейшую позитивную динамику септического процесса без осложнений, повышение этого показателя выше 0,4 ед. н.с. способствовало улучшению состояния после оптимизации лечения и, напротив, снижение его ниже 0,3 ед. н.с. сопровождалось ухудшением течения болезни и летальным исходом. Из этого следует, что исходный уровень протеина С ниже 0,4 ед. н.с. к 3-м суткам и тенденция к его снижению являются надежным маркером неблагоприятного прогноза у больных сепсисом.

Учитывая то, что продукция реактантов острой фазы является резуль­татом напряженной деятельности печени, когда синтез позитивных маркеров осуществляется в ущерб синтезу таких необходимых соединений, как альбумин, трансферин, антитромбин III, протеины С и S, представляет интерес изучение соотношения концентраций позитивных реактантов и АСПС как показателя напряженности острофазовой реакции печени.

Соотношение концентрации СРБ к активности АПС у больных с неосложненным течением болезни, волнообразным характером процесса и умерших представлено на рис. 2. На данном рисунке наглядно видно преиму­щес­тво показателя напряженности острофазовой реакции печени как прогностического индикатора течения болезни.

Рис. 2. Показатель напряженности
острофазовой реакции печени (СРБ/АСПС)
в зависимости от прогноза

Динамика индекса напряженности острофазовой реакции (ИНОР) в зависимости от примененных средств лечения в группах сравнения представ­лена на рис. 3.

Рис. 3. Величина индекса напряженности
острофазовой реакции печени СРБ /АСПС в группах сравнения

Величина соотношения концентрации фибриногена и АСПС также достоверно отличалась между группами сравнения на всех этапах.

Таким образом, острофазовая реакция печени является результатом ее напряженной деятельности, когда синтез позитивных реактантов осуществляется во вред продукции негативных компонентов острой фазы, в частности протеина С, как интегрального регулятора в системах воспаления, коагуляции фибринолиза [16-18]. Печень является критическим органом в патогенезе микроциркуляторно-митохондриальной дисфункции -универсального) звена развития полиорганной недостаточности.

Под влиянием перфторана и реамберина Ц восстанавливается кровоток и оксигенация в тканях, в частности в печени, устраняется митохондриальная депрессия, функция печени улучшается с ростом (о чем свидетельствует повышение синтеза протеина С, который активируется тромбомодулином эндотелиальных клеток и в свою очередь оказывает саногенный эффект на микроциркуляторный гомеостаз).

Перфторан представляется пусковым агентом для устранения микроцир­ку­ля­торных нарушений, а реамберин - инициальным модулятором мито­хон­дри­альной дисфункции за счет сукцинатного механизма действия.

Результаты лечения по конечной точке (28-е сутки заболевания) представ­лены на рис. 4.

Рис. 4. Результаты лечения по конечной точке

Таким образом, оценка эффективности примененных лекарственных средств по конечной точке свидетельствует о положительном влиянии перфторана, реамберина и особенно их комбинации на течение септического процесса, которое ассоциируется с улучшением когнитивной функции, качества жизни и снижением летальности.