В статті дана характеристика ступеню вираженості синдрому післявірусної астенії у дітей, які перенесли ГРВІ. Доведена ефективність препарату Карніель щодо нормалізації показників вегетативного тонусу і зменшення частоти соматоневрологічних проявів, а також безпечність використання у дітей.

З виснаженням функціональних можливостей органів і систем в результаті перенесеного захворювання, а також внаслідок аутоінтоксикації або екзогенного токсикозу пов'язують виникнення астенічного синдрому. Патологічну суть захво­рювання, незалежно від його генезу, складають метаболічні порушення в орга ­нізмі, які іноді супроводжуються мембранодеструктивними процесами.

У періоді одужання регресія клінічних симптомів захворювання випереджає нормалізацію біохімічних змін, викликаних в організмі самою хворобою. Причо­му, чим важче і довше хвороба, тим більше виражене відставання метабо­ліч­ної ремісії від клінічної.

Виявлені авторами [1] закономірності часового співвідношення регресії клінічних симптомів і мембранодеструктивних процесів при ряді захворювань призвели до виділення етапу метаболічної ремісії. Етап метаболічної ремісії після перенесеної інфекції по суті і є періодом реконвалесценції.

Після клінічного одужання від гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) досить часто виявляються зміни на ЕКГ, які виражаються збільшенням частоти серцевих скорочень у поєднанні з подовженням внутрішньопередсердної та внутрішньошлуночкової провідності. У багатьох дітей навіть після ГРВІ легкого перебігу виявлено зниження легеневого об'єму.

Ознаки патологічного перевантаження правого передсердя у дітей після перенесеної вірусної інфекції визначалися дослідниками протягом тривалого періоду після зникнення клінічних симптомів ГРВІ. Аналіз амплітуди, форми зубців шлуночкового комплексу і зубця Т свідчить про функціональне переван­та­ження серця та зміну його метаболізму. Виявлені порушення носили стійкий харак­тер і простежувалися протягом 3 міс. після перенесеного захворювання із значним переважанням в перший тиждень. Також зазначено, що в ці терміни у дітей зберігаються і порушення параметрів центральної і периферичної гемо­динаміки та легеневого кровотоку.

Розвиток синдрому післявірусної астенії (СПвА) – одне з найбільш частих ускладнень перебігу періоду реконвалесценції. Клінічні прояви СПвА в деяких випадках регресують повністю протягом 1-2 місяців.

Одним із критеріїв встановлення СПвА є вказівка в анамнезі на перенесену вірусну інфекцію, зафіксована в медичній документації, або ретроспективний опис пацієнтом свого захворювання і верифіковані достовірним 4-разовим підви­щенням титру антитіл до відповідного вірусу, який викликав первинне захворю­вання, розвиток симптомокомплексу астенії незабаром (від 24 год. до декількох місяців) після затихання клінічних проявів гострого захворювання [3].

У клінічній картині СПвА ведучими є втома і емоційні порушення. Явно простежується зв'язок між перенесеною інфекцією і частотою виникнення депресивних станів. У неврологічній симптоматиці домінують вегетативні роз­лади. Найбільш часто зустрічаються неспецифічні прояви синдрому післявірусної асте­нії, які виражаються запамороченням, головними болями, диспное. При вели­кій кількості різноманітних неспецифічних скарг, які зберігаються у пацієнта протягом певного періоду після регресії гострих симптомів респіраторної вірус­ної інфекції, результати загальноклінічних методів обстеження зазвичай зали­шають­ся в межах норми. Епідеміологічні дані про частоту виникнення СПвА мають великий розкид, що пояснюється відсутністю чітких критеріїв діагностики, які дозволили б диференціювати синдром післявірусної астенії від інших астеній, що зустрічаються в практиці лікаря.

Як правило, під час реконвалесценції організм людини залишається без фармакологічного прикриття в основному через недостатність знань лікарів в області ведення цього періоду. Однак застосування препаратів, що коригують про­цеси порушення обміну речовин і енергії в організмі максимально фізіо­логіч­ним шляхом, може принести безперечну користь при цьому стані.

Багатьма авторами відмічені зміни активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів у дітей, які перенесли інфекційні захворювання [4, 5]. У зв'язку з цим цілком логічним є використання у дітей, які перенесли інфекційні захворювання енерготропних препаратів, що представляють собою різні компоненти дихальних ланцюгів, а також проміжні метаболіти циклу Кребса. Серед енерготропних препаратів виділяється L-карнітин. Накопичена інформація про кореляцію між вмістом L-карнітину і ризиком розвитку астенічних станів [2]. Чим нижче рівень L-карнітину, тим більше ризик розвитку астенії. Тому терапія L-карнітином може сприяти зниженню ваги або тривалості астенічних станів. L-карнітин - природна речовина, споріднене вітамінів групи В і був виділений з екстракту м'язової тканини В.С. Гулевич і Р.З. Крімбергом в 1905 році, а в 1960 р., був синтезований Дж. Бремера [6]. L-карнітин утворюється в печінці та нирках з метіоніну та лізину. Основна метаболічна функція L-карнітину – це транспорт довго­лан­цюгових жирних кислот через мітохондріальну мембрану. У мітохондріях вони піддаються Я-окисленню і подальшому метаболізму з утворенням АТФ. Рівень синтезу АТФ залежить від надходження жирних кислот всередину мітохондрій. Ключовим учасником цього процесу є L-карнітин. Жирні кислоти не здатні самостійно проникати всередину мітохондрій, і L-карнітин виступає в ролі човника, що переносить їх через мембрани. Від вмісту L-карнітину в клітинах залежить ефективність енергетичного обміну за участю жирів. Енергетична дія L-карнітину сприятливо позначається на стані печінки, в результаті чого печінка посилює свою дезінтоксикаційну і білково-синтетичну функцію, збільшується вміст в печінці глікогену. Печінка починає більш активно розщеплювати молочну та пировиноградную кислоти, які є «токсинами втоми». Таким чином, L-карнітин, за рахунок зниження рівня молочної і піровиноградної кислот, сприяє підви­щенню витривалості, а також збільшує рухову активність і підвищує перено­симість фізичних навантажень. В даний час з'явився новий препарат L-карнітину - Карніель. Використання в якості метаболічної корекції такого лікарського пре­парату як Карніель дозволяє істотно поліпшити стан здоров'я та компенсаторні можливості дітей, ступінь нормалізації яких багато в чому залежить від вихідного адаптаційного рівня і глибини дисфункції.

Метою нашого дослідження було вивчення динаміки стану вегетативної нер­вової системи у дітей з астеновегетативним синдромом після перенесених вірус­них інфекційних захворювань, а також оцінка ефективності препарату Карніель при даній патології.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням знаходилося 62 дитини в віці від 5 до 18 років з астенічним синдромом після перенесених вірусних інфекцій. В основну групу увійшло 30 дітей, які отримували в період ранньої реконвалесценції на фоні базисної терапії препарат Карніель. Дози препарату призначали відповідно до затверджених інструкцій з урахуванням віку дітей. Препарат застосовували одноразово: до 10 годин ранку. Тривалість терапії склала один місяць. До контрольної групи були включені 32 дитини, які отримували тільки базисну терапію (противірусні препарати).

Стан вегетативної нервової системи визначався по вихідному вегетативному тонусу, вегетативній реактивності та вегетативному забезпеченню. Вихідний вегетативний тонус, що характеризує спрямованість функціонування вегета­тивної нервової системи в стані спокою, оцінювався з аналізу суб'єктивних скарг та об'єктивних параметрів. Оцінювався ступінь вираженості психопатологічних проявів: втомлюваність, тривожність, емоційна нестійкість та ін. (модифікований опитувальник А.М. Вейна). Визначався внутрішньосистемний вегетативний тонус за індексом Кердо і міжсистемний вегетативний тонус за коефіцієнтом Хільдебранта. Для оцінки вегетативного забезпечення, що відображає в основ­ному стан автономної системи регуляції, проводилася кліноортостатична проба. Також оцінювався функціональний стан серцево-судинної системи на підставі даних електрокардіографії.

Рівень уваги оцінювався з використанням шкали SNAP-IV, таблиць Шульте, модифікованого методу П’єрона-Рузерапо. Виявлення розладів короткочасної і довготривалої пам’яті, що побічно відбиває вираженість астенії, проводилося за допомогою методики 10 слів і піктограми.

Для визначення стану емоційної сфери обстежуваних (тривоги, депресії) використовувався ахроматичний і кольоровий тести Люшера.

Після закінчення лікування всім дітям було проведено повторне комплексне обстеження для оцінки ефективності терапії. Крім того, батькам дітей пропо­нувалося оцінити результати лікування за допомогою десятибальної аналого-візуальної шкали, де 0 – це дуже погана оцінка, 10 – дуже хороша.

Результати дослідження

Перед початком дослідження у всіх обстежуваних дітей (без достовірних відмінностей в обох групах) за допомогою опитувальника А.М. Вейна визна­ча­лися помірно виражені психопатологічні розлади, у вигляді нестійкості емоцій­ного фону (84%), підвищеної тривожності (33,8%), втомлюваності (38,7%), порушень сну (74,1%), зниження пам'яті, а також різні соматичні прояви у вигля­ді періодичного головного болю (53,2%), запаморочення (24,1%), метео­залеж­ності (11,3%), зниження апетиту (64,5%), диспепсичних порушень – нудоти, блювання, здуття живота (43,5%).

Індекс Кердо дозволив визначити наявність у дітей внутрішньосистемної дистонії. Він склав у середньому 32,89 ± 0,99 в обох досліджених групах, що свідчило про превалювання симпатикотонічних впливів на організм у спокої.

Вегетативний тонус, що оцінений за допомогою коефіцієнта Хільдебранта (середні значення склали 3,98 ± 0,03), мав, в основному, ейтонічний характер.

Кліноортостатична проба поряд з нормальною симпатикотонічною реакцією на навантаження, виявила і патологічні варіанти. Гіперсимпатикотонічний варіант реактивності, який характеризується різким підвищенням систолічного артеріального тиску (САТ), діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС), що зумовлено надмірним включенням симпатико-адреналової системи, зустрічався в переважній кількості випадків - у 58,0% дітей. Асимпатикотонічний варіант реактивності, обумовлений недостатнім підклю­ченням симпатикотонічного відділу вегетативної нервової системи, при якому САТ і ДАТ не змінювалися або знижалися, а ЧСС залишалася нормальною або компенсаторно збільшувалася, зустрічався у 27,4% дітей. Астеносимпатико­тонічний варіант реактивності з падінням САТ і ДАТ та різким збільшенням ЧСС в перші хвилини ортостазу, з подальшою гіперсимпатикотонічною реакцією був виявлений у 1,6% випадків.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювався також на під­ставі даних ЕКГ. Синусова тахікардія за даними ЕКГ була виявлена у 69,3% дітей, на наш погляд, як результат екстракардіального впливу (посилення симпа­ти­ко­тонічної інервації серця або послаблення вагусного впливу на фоні психоемоційного збудження) при відсутності органічної патології з боку серця, так звана «нервова тахікардія».

Основними проявами вегетативної дисфункції були неуважність, гіпер­актив­ність, імпульсивність. Їх оцінка проводилася за допомогою шкали-опитувальника SNAP-IV (Swanson J., 1992). Показник неуважності в обох групах за цією шкалою достовірно не відрізнявся і склав у середньому 53,33% (норма за Swanson J., 1992 - 0,40-1,82), середній показник гіперактивності - 1,96 ± 0,32 (норма за Swanson J., 1992 - 0,27-1,59) і імпульсивності 2,13 ± 0,37 (норма за Swanson J., 1992 - 0,26-1,52) (p <0,05 - достовірність відмінностей порівняно з віковими нормами).

Вираженість астенії побічно відбивається на інтелектуально-мнестичних показниках, зокрема на оперативній пам’яті: чим вище втомлюваність дитини в період після перенесеного інфекційного захворювання, тим більше страждає процес запам’ятовування. Оцінка пам’яті у дітей проводилася з використанням методики запам’ятовування десяти слів. Реєструвалися наступні показники: 1) кількість повторень, необхідних для відтворення 10 слів, 2) кількість слів, відтворених через 1 годину.

У більшості випадків обстежуваним обох груп (достовірних відмінностей показників дітей основної групи з групою порівняння не було) для відтворення 10 слів було необхідно 3 і більше повторень, що свідчило про зниження показників механічного запам’ятовування.

В якості методики для дослідження опосередкованого запам’ятовування використовувалася піктограма. Реєструвалися наступні показники: 1) кількість відтворених понять; 2) динаміка відтворених понять через 1 годину.    

Оцінка результатів піктограм у цілому показала, що у дітей зображувані образи часто не відповідали реальним об’єктам, що згодом ускладнювало їх інтерпретацію. Показники за критерієм адекватності (обґрунтованості зв’язку між запропонованим поняттям і його піктограмою) в середньому становили близько 50%.

Також було констатовано зниження критерію «відновлюваність понять через відстрочений період». Повністю весь список запропонованих понять змогли відновити лише 14,5% піддослідних.

Проведене за методикою Люшера тестування відобразило статистично значуще відхилення від аутогенних норм. У той же час величина вегетативного показника не мала таких значущих відмінностей порівняно з віковими нормами.

Таким чином, проведене клінічне обстеження дітей, які перенесли інфекційні захворювання, виявило наявність у них різного ступеня вираженості проявів вегетативної дисфункції. Безумовно, такі психовегетативні порушення відби­валися на періоді реконвалесценції, погіршували якість життя і вимагали їх адекватної корекції.

Після закінчення курсу лікування були проведені повторні клінічні дослідження.

Прийом препарату Карніель протягом місяця забезпечив достовірне (у порівнянні з контрольною групою) поліпшення показників психовегетативного статусу і зниження частоти соматоневрологічних розладів, тоді як в контрольній групі дітей ці показники залишалися практично на попередньому рівні (табл.).

Таблиця

Примітки:
* - вірогідна різниця в порівнянні до та після лікування,
^К - вірогідна різниця в порівнянні з контрольною групою після лікування.

Поліпшення показників вегетативного тонусу визначалося не тільки його психоемоційною (втомлюваність, тривожність, емоційна нестійкість, відво­лікання, порушення сну), а й соматоневрологічною (головний біль, запамо­рочення, зниження апетиту, диспепсичні порушення) складовою.

Якісно змінилися результати реактивності на кліноортостатичну пробу. У дітей, які приймали Карніель, відзначалася нормалізація показників вегетативного забезпечення (симпатикотонічний варіант реактивності) з 16,6% дітей на початку терапії до 46,6% після (p <0,05), у решти намітилася чітка тенденція до поліпшення. В контрольній групі показники реактивності залишилися практично на попередньому рівні (рис.).

Рис. Реактивність дітей до та після лікування

Була виявлена позитивна динаміка щодо патопсихологічних проявів. Після курсового застосування препарату зменшення вираженості мнестичних і пове­дін­кових симптомів (неуважність, гіперактивність, імпульсивність) відмічалася в середньому у 86,6% дітей. Всі показники шкали SNAP-IV у дітей основної групи після лікування карніелєм достовірно знизилися (p<0,05). Показники гіпер­актив­ності і неуважності знизилися до нормальних значень, абсолютні показники імпульсивності також значно зменшилися в основній групі.

Данні тестування виявили виражене поліпшення показників механічної та динамічної пам’яті у 30% дітей (p <0,05), а також опосередкованої пам’яті у тестах з піктограмою - підвищення показника адекватності до 73,3% (p <0,05).

Динамічна оцінка результатів кольорового тесту Люшера виявила відносну стабілізацію психоемоційного стану у дітей основної групи, що відбилося на колірній гамі та наближенні її до аутогенної норми (за коефіцієнтом сумарного відхилення від аутогенної норми – p <0,05). У дітей контрольної групи ці показники не мали статистично значущих змін.

Після закінчення дослідження батьки оцінили результати лікування за 10-бальною аналого-візуальною шкалою. В середньому успішність лікування в основній групі була оцінена на 7-8 балів, в контрольній – на 4-5.

Висновки

1. Проведене дослідження показало, що у дітей, які перенесли вірусні інфек­ційні захворювання, є в різному ступені вираженості симптоми астено­веге­та­тивного синдрому у вигляді психоемоційних (втомлюваність, тривож­ність, емоційна нестійкість, відволікання, порушення сну) і сомато­невро­логічних (головний біль, запаморочення, зниження апетиту, диспепсія) порушень.
2. Астеновегетативні порушення негативно впливають на процес реконва­лесценції у дітей після перенесених вірусних інфекційних захворювань, подовжуючи цей період і погіршуючи якість життя пацієнтів.
3. Застосування препарату Карніель після перенесених інфекційних захво­рю­вань призводить до нормалізації показників вегетативного тонусу і забез­пе­чення, зменшує частоту соматоневрологічних проявів вегетативної дис­функції, що сприяє більш швидкому завершенню періоду відновлення.
4. Карніель усуває прояви астенії, стабілізує психоемоційний стан дітей.
5. Препарат Карніель безпечний при використанні у дітей. Побічних ефектів під час застосування препарату не було зазначено.

Література

1. Волосовец А.П. Патогенетическая терапия постинфекционного астенического синдрома при вирусных заболеваниях/ А.П. Волосовец,
   С.А. Крамарев, С.П. Кривопустов, Т.С. Мороз //Здоров’я України.- 2009.-№22.- С62-63.
2. Ключников С.О. Обоснование применения L-карнитина и коэнзима Q10 у подростков./ С.О. Ключников, Д.А. Ильяшенко, М.С.  Ключников //Вопросы современной педиатрии.- 2008.- №4. - С.102-104
3. Михайлова Е.В. Астенический синдром после перенесенных инфекционных заболеваний/Е. В. Михайлова, Т. А. Ильичева //
   Лечащий врач.-2009.-№3.-С.22-23.
4. Шабельникова Е.И. Морфофункциональные характеристики митохондрий лимфоцитов у детей при различных формах недостаточности клеточного энергообмена/ Е.И. Шабельникова  // Автореф. дис., канд. мед. наук. М.: 2005.-24с.
5. Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты использования витаминов в коррекции метаболических нарушений периода реконвалесценции/
   Е.В. Ших// Консилиум медикум.- 2005.-№4.-С32-34.
6. Bremer J. Carnitine in intermediary metabolism. The metabolism of fatty acid esters of carnitine by mitochondria/ J. Bremer // Journal of Biological Chemistry.- 1962.- №14.-V. 237