Опубликовано в журнале:
Вестник педиатрической фармакологии
и нутрициологии №2, 2006

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

И.Л. Брин, М.Л. Дунайкин, О.Г. Шейнкман

Элькар в комплексной терапии нарушений
нервно-психического развития детей
с последствиями перинатальных поражений мозга

Введение

Проведено сравнение клинико-функциональных показателей развития 170 детей разного возраста (от первых мес. жизни до 18 лет) с перинаталь­ным небла­го­получием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара (20% раствор L-карнитина) к комплексной традиционной терапии. Препарат назначали в средних возраст­ных дозах с индивидуальной про­дол­жительностью лечения (но не менее 1 мес), оценивали динамику клинических (неврологический статус, нейро- и патопсихологическое исследование) и электро­энцефалографических (ЭЭГ) данных через 1, 3 и 6 мес. с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет. Эффект препарата отмечен у всех пациентов, а в звене ведущего нарушения развития уже с 1-й нед. приема лекарства. Положи­тель­ное действие проявля­лось в разных сферах нервно-психического реаги­ро­вания за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переклю­чае­мости, регуляции, устойчивости к физическим, интеллектуальным и эмоцио­наль­ным нагрузкам. По ЭЭГ-данным, уменьшились ирритативные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, улуч­ши­лась функциональная активность мозга и регуляторные процессы. Более выраженное положительное действие Элькара отмечено при продолжительном лечении, особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических пере­грузок и при грубых органических поражениях нервной системы. Побочных и отрицательных реакций при применении препарата не наблюдалось. Рассмот­рены саногенетические механизмы дейст­вия Элькара (метаболический и нейро­моду­ли­­рующий), обоснованы рекомендации по его назначению у детей с различными нарушениями нервно-психического развития. Ключевые слова: Элькар, лево­кар­нитин, дети с последствиями перинатальных поражений нервной системы, детские церебральные параличи, диэнцефальная дисфункция, гипердинами­чес­кий синдром, неврозоподобные, патохарактерологические и аутистические рас­стройства

Проблемы развития детей с перинатальными поражениями нервной системы чрезвычайно актуальны в связи с их распространенностью, риском неблаго­прият­ных исходов (параличи, стойкие сенсорные дефекты, гидроцефалия, эпилепсии, умственная отсталость) и декомпенсаций резидуально-органического фона в последующие этапы жизни, в том числе у пациентов с минимальными мозговыми дисфункциями. Нашими многолетними исследованиями по проблемам нервно-психического развития детей разного возраста с перинатальной энцефалопатией в анамнезе при сопоставлении неврологических, нейропсихологических и электро­энце­фалографических данных установлено нарушение работы энергетического структурно-функционального блока мозга у всех пациентов. Нарушение нейро­динами­ческих и регуляторных процессов устойчиво, не зависит от тяжести пери­на­тального неблагополучия и возраста, проявляется функци­ональной несостоя­тельностью различных сфер нервно-психического реагирования (двигательной, эмоционально-мотивационной, вегетативной, познавательной) на отдаленных этапах онтогенеза, особенно при повышенных нагрузках и в периоды возрастных физиологических кризов [1-4]. Следовательно, повышение энергетического потен­циала мозга является одной из задач патогенетической терапии нарушений развития у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы, в связи с чем применение метаболически активных энерготропных веществ вполне обосновано [4]. В частности, возможно использование препаратов карнитина, функции которого связаны с метаболизмом жиров, глюкозы, аминокислот и обра ­зо­ванием АТФ. Недавно появился отечественный препарат Элькар – 20% раствор L-карнитина для приема внутрь (международное непатентованное наз­вание levocarnitine), выпускаемый компанией «ПИК-ФАРМА» (регистра­ционный номер – 000208/01 -2001) и содержащий L-карнитин, по химической струк­­туре и биологической активности идентичный природному. Сообщает­ся о его успешном использовании в перинатологии у недоношенных и детей, родив­шихся с малой массой тела, младенцев с гипоксически-ишемическими пораже­ниями нервной, дыха­тельной и сердечно-сосудистой систем, у детей с наслед­ствен­ными заболе­ва­ниями энергетического обмена, транспорта и окисления жирных кислот, при ациде­миях, моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса), синдроме Ретта, наследственных синдро­мах низко­рослости, эпилепсиях, туберозном склерозе, в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем [5-15].

Целью нашего исследования явилось изучение эффектов Элькара в комп­лексной терапии нарушений нервно-психического развития на разных этапах онтогенеза у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы.

Пациенты и методы

Сравнивались клинико-функциональные показатели развития 170 пациентов разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перина­таль­ным неблаго­получием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара к комплексной традиционной терапии. Дозы препарата были индивидуальны, соотносились с возрастом и состоянием ребенка, его реак­цией на лекарство. При назначе­нии Элькара ориентировались на средние воз­раст­ные дозы: у детей до 1 года – до 225 мг/сут, от 1 года до 3 лет – до 300 мг/сут, от 3 до 7 лет – до 1000 мг/сут, у пациентов старшего возраста – до 2000 мг/сут. Препарат назначали с учетом физиологической суточной биоритмической актив­ности в первой половине дня (как правило, до завтрака и перед обедом). Длитель­ность курсов опреде­ля­лась состоянием пациентов в каждом случае индиви­дуально, но не менее 1 мес. В отдельных случаях Элькар назначался почти непрерывно в течение полугода с возобновлением приема после небольших перерывов (2-3 мес). Контрольные сроки обследований составляли 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет.

Распределение детей по группам проведено по ведущему синдрому в нару­шении развития: двигательной недостаточности, вегетативно-диэнцефальной дисфункции, расстройств эмоционально-волевой сферы, адаптации и поведения. Отдельно выделена группа детей первого года жизни. Нозологические формы и патологические состояния в группах были представлены: 1) различными синдро­мами перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни; 2) детскими церебральными параличами (ДЦП) и другими органическими поражениями ЦНС вследствие нейроинфекций, травм и пороков развития; 3) диэнцефальной дисфункцией, в том числе синдро­мами вегетодистонии, нарушениями обмена веществ и полового развития; 4) неврозоподобными реакциями и состояниями; 5) гипердинами­ческим синдромом, в том числе с дефицитом внимания; 6) атипич­ным аутизмом и другими состояниями с аутистическими проявлениями; 7) пато­харак­терологическими реакциями и формированиями личности (табл. 1).

Основными методами исследования были клинический (невролого-психоло­ги­ческий) и электроэнцефалографический (ЭЭГ). Клиническое обследование вклю­чало анализ анамнестических сведений, жалоб, динамики состояния на фоне лечения с оценкой неврологического статуса. По показа­ниям проводились допол­ни­тельные диагностические исследования (ультразвуковые, магнитно-резо­нанс­ная томография головного мозга, электронейромиография, вызванные потен­циалы разной модальности, аудиометрия, офтальмологическое и генетическое обследования, ЭКГ). Учитывались также результаты консультаций психиатра, эндокринолога, гинеколога, ортопеда и других специалистов.

В соответствии с возрастом детей использовались методики нейро- и патопсихологии О.В.  Баженовой, Е.И.  Морозовой, А.Р.  Лурии, С.Я.  Рубинштейн [16-19]. Определялась структура нарушения психического развития на основе качественно-количественной оценки эмоционально-мотивационных особен­нос­тей, устойчивости деятельности (общая нейро­дина­мика), состояния высших регуляторных (планирование и контроль деятельности) и частных психических процессов (гнозис, зрительная и слухоречевая память, речь, праксис и т.п.). В дополнение к методике О.В.Баженовой нами введена интегральная оценка развития у детей первого года жизни (сумма баллов показателей отдельных сфер психического реагирования).

ЭЭГ-исследование проводилось на 16-канальном компьютерном энцефало­графе «Dantec Сoncerto» с визуальным анализом данных естест­венного сна и бодрствования у детей раннего возраста, а у детей старше 3 лет – спокойного бодрствования и при функциональных нагрузках (закрывание – открывание глаз, фото- и фоностимуляция, гипервентиляция в соответствии со стандартными методи­ческими требованиями к проведению проб). Для количественного анализа нами разработана 4-балльная оценка ЭЭГ-параметров (характеристик основного коркового ритма, его мощности, амплитуды и частоты, зональных различий, сте­пени и локализации ирритативных процессов, наличия и выраженности патологи­ческих видов активности, характера реакций на функциональные нагрузки): 1 балл – грубые, 2 – выраженные, 3 – умеренные нарушения, 4 – соответствие норме по количественным и качественным характеристикам. Сумма баллов является интегральным количественным ЭЭГ-показателем.

Действие Элькара оценивали при динамических клинико-энцефало­графи­чес­ких обследованиях. Статистическая обработка данных проведена с исполь­зованием пакета программ SPSS v 10.0.05 для Windows. Исследование проходило в отделении восстановительного лечения детей с церебральными параличами Науч­ного центра здоровья детей РАМН на базе 18-й детской психо­невро­логической больницы, Центра психолого-медико-социального сопровождения «Раменки» г. Москвы, благотворительного общества помощи аутичным детям «Добро».

Результаты исследования и их обсуждение

1 группа – дети первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы.

В случае негрубых нарушений пациенты этой группы получали Элькар без других препаратов, что позволяет оценить эффект монотерапии. Действие Карни­эля проявлялось в течение первых нескольких дней приема положительными изменениями в общем состоянии ребенка: снижением возбудимости с нормали­зацией вегетативных функций – сна (засыпания, его глубины и продолжи­тель­ности), терморегуляции, пищеварения (уменьшение срыгиваний и явлений метео­ризма) с постепенным улучшением весо-ростовых показателей, причем как у младенцев с дефицитом, так и с избытком массы тела. Последние становились более активными, подвижными, у них уменьшались явления паратрофии. Во всех случаях были обнаружены отчетливые изменения в двигательно-рефлекторной сфере: уменьшались дистонические явления, в том числе снижался мышечный гипертонус (в публикациях об опыте использования препаратов карнитина сооб­ща­ется только об их эффективности при мышечной гипотонии), улучшались показатели моторного развития даже детей с тяжелой патологией. Заметное улуч­шение состояния и ЭЭГ данных демонстрировали пациенты с судорожными проявлениями, что позволило снизить дозы антиконвульсантов, а в ряде случаев отменить их полностью.

Динамика показателей развития сфер психического реагирования у детей первой группы отражена в табл. 2. Положительные изменения произошли во всех сферах, что подтверждает высокодостоверное различие интегральной оценки развития и уменьшение степени тяжести расстройств (практически исчезли тяже­лые и умеренные, а состояние детей с исходно легкими нарушениями норма­лизовалось). Наиболее статистически значимые изменения индексов развития отмечены в двигательной и голосовой сферах, а также во взаимодействии со взрослым.

При анализе индивидуальных показателей выявлено, что на фоне Элькара в первую очередь улучшается состояние наиболее слабого звена реагирования. Так, ребенок 4,5 мес с выраженным дефицитом развития эмоциональной сферы, умеренным нарушением коммуникативной и двигательной сфер, избытком массы, получавший обычное лечение (ЛФК, массаж, глицин, ангиотропные пре­па­раты), при включении в терапию Элькара через 1,5 мес демонстрировал нор­ма­лизацию эмоционального реагирования (изменение оценки этой сферы на 4,9 балла) и способов взаимодействия со взрослым (прибавил 3,1 балла), улучшение двигательных возможностей (индекс возрос на 1,4 балла) и оптимизацию весо-ростовых показателей. При этом, первые проявления действия лекарства отме­чены через несколько дней именно в характере эмоционального реагирования. 

Положительные изменения ЭЭГ-данных произошли как в состоянии бодр­ство­вания, так и сна (табл. 3). У большинства детей в бодрствующем состоянии отмечалась нормализация (созревание) коркового электрогенеза. В состоянии сна наблюдалось снижение раздражения стволовых и подкорковых структур, сгла­жи­вание патологических нейродинамических асимметрий. В целом, ЭЭГ-изменения свидетельствовали об оптимизации функционального состояния мозга.

Пациенты, продолжительно получавшие препарат, демонстрировали к завер­шению периода младенчества лучшие показатели развития (клинические и по ЭЭГ данным). Наблюдение за этой группой показало целесообразность длитель­ного, на протяжении всего первого года жизни, приема Элькара у детей с перинатальной энцефалопатией, причем после достижения клинического эффекта дозы препарата могут быть снижены на 30-50%.

2 группа - дети с органическими поражениями нервной системы.

Положительное действие Элькара у детей этой группы также проявлялось в разных сферах и отмечалось с первой недели приема препарата. У больных с церебральным параличом повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения, что облегчало ходь­бу, пользование транспортом, удлиняло период двигательной активности. При продолжительном приеме Элькара устойчивость положительных изменений была выше, улучшались статические и динамические характеристики позы и ходьбы, координация движений, в том числе в речевой мускулатуре.

Положительные изменения отмечены и в нейросенсорных процессах. Так, улучшились исходно крайне низкая острота зрения у ребенка с атрофией дисков зрительных нервов (подтверждено при исследовании зрительных вызванных потенциалов) и слух у девочки с нейросенсорной тугоухостью (по данным аудіо­метрии, изменение снижения слуха с IV до II степени).

Действие Элькара на вегетативную регуляцию у больных с ДЦП прояви­лось улучшением показателей электрокардиограммы, трофического состояния кожи и репаративных процессов. Так, по ЭКГ-данным, на фоне приема Элькара в течение 1 мес улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность внутрижелудочковой блокады и аритмий. У 10 больных, получав­ших Элькар в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения, отмечено заметное улучшение трофики кожи и более благоприятное течение послеоперационного периода с уменьшением необходимости исполь­зования анальгетиков; облегчалась работа кишечника во время вынужденной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках; благополучно протекали раневые послеоперационные процессы. Отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ).

Положительные изменения в психическом развитии на фоне Элькара у этой группы детей были связаны с повышением устойчивости к нагрузкам. Снижение истощаемости способствовало увеличению интенсивности, осознанности и целе­направленности деятельности, облегчилась автоматиза­ция навыков, уменьшилась патологическая эмоциональная сензитивность, улучшились самостоятельность и школьная успеваемость.

Улучшение ЭЭГ-картины на фоне Элькара у детей этой группы (табл. 3 и рис. 1) происходило за счет нормализации коркового электрогенеза (повыше­ния амплитуды, улучшения зональных различий, увеличения индекса мощности био­потен­циалов, сглаживания патологических и нейроди­на­ми­ческих асим­мет­рий), уменьшения ирритативных процессов подкоркового и стволового уровня. Осо­бенно ярко это проявилось в реакции на гипервентиляцию значительным повы­шением порога судорожной готов­ности и редукцией эпилептических проявлений (вплоть до их исчезновения). Это позволило снизить дозы противосудорожных препаратов у детей с симптоматической эпилепсией, даже при грубых повреж­дениях мозга, в том числе c наличием ликвородинамического шунта и маль­формаций (кисты).

3 группа – дети с диэнцефальной дисфункцией.

Диэнцефальные нарушения разной степени выраженности и в разных клинических вариантах имеют место практически у всех детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы, от первых месяцев жизни до завершения подросткового возраста. В нашем исследовании в этой группе большинство пациентов составили девушки-подростки с нарушением форми­рования менструального цикла и другими проявлениями гипоталамического синдрома пубертатного периода. Подход к терапии этих расстройств с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных препаратов, а использование Элькара в комплексной терапии ускорило положительные изменения [3]. Улучшение отмечено и в регуляции сосудистого тонуса (в том числе при синдроме Рейно), существенно уменьшились явления метеопатии, головные боли напряжения и мигренозные приступы, нормализовался сон. В психическом реагировании отмечено повышение эмоциональной устойчивости (снизилась частота и интенсивность аффективных реакций, улучшился контроль за ними).

1-7 – выделенные группы детей; 8 – все дети, вошедшие в иследование.

Рис. 1. Динамика интегрального ЭЭГ-показателя
в группах при включении в терапию Элькара

В литературе по применению препаратов карнитина в детском возрасте чаще сообщается об их эффективности при дефиците массы тела [5, 6, 9]. Показано, что у детей с ожирением также имеет место нарушение энергетического обмена [20]. Это дает основание для назначения энерготроп­ных препаратов при хрони­чес­ких расстройствах питания. В наших исследованиях у пациентов с различ­ными заболеваниями нервной системы и избыточной массой тела мы наблюдали отчетливый эффект Элькара по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах, от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом.

ЭЭГ-картина у больных этой группы (табл. 3, рис. 1) до лечения характе­ризовалась выраженными регуляторными нарушениями за счет снижения или усиления активирующих влияний ретикулярной формации и нарушений функ­цио­нирования лимбико-ретикулярного комплекса, причем порог судорожной готов­ности был снижен у 85% пациентов. На фоне лечения Элькаром корковая деятельность улучшилась за счет нормализации регуляторных процессов и реак­ции активации. Раздражение диэнцефальных структур в фоновой ЭЭГ умень­шилось у подавляющего числа больных, а у 1/5 из них произошла нормализация. При гипервентиляции положительные изменения отмечены у всех больных: почти у 1/2 произошла нормализация показателей, у остальных уменьшилось раздражение мезодиэнцефальных структур, повысился порог судорожной готов­ности. Динамические исследо­вания при длительном приеме Элькара показали дальнейшее улучшение ЭЭГ-параметров, возрастание устойчивости мозга к функциональным нагрузкам.

4-7 группы – дети с проблемами социальной адаптации вследствие рас­стройств эмоционально-волевой сферы, регуляции и поведения.

В лечении пациентов этих групп психотропные препараты (нейролеп­тики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики, снотворные средства – производ­ные бензодиазепина, барбитуровой кислоты и пр.) мы не применяли и проводили комплексную патогенетическую терапию в соответствии с принципами, изложен­ными нами ранее [4]. На фоне лечения, включающего Элькар , позитивные изменения проявились в первую очередь в звене ведущего нарушения развития: уменьшились неврозоподобные, тревожно-фобические и обсессивно-компуль­сивные расстройства, депрессив­ные проявления, психомоторная растормо­жен­ность, стереотипии и аффек­тивные всплески. Все это способствовало улучшению качества деятельности, расшире­нию и углублению контактов, более успешной социальной и школьной адаптации детей.

Особенности мозговых дисфункций в этих группах и их динамика на фоне лечения отражены в табл. 3, рис. 1. Так, ЭЭГ детей 4 группы (с неврозо­по­доб­ными расстройствами) до лечения характеризовалась изменением коркового электро­генеза (снижение амплитудных показателей при близкой к нормальным значениям частоте биоэлектрической активности) и выраженным раздражением базально-диэнцефальных отделов мозга. Регу­ля­тор­­ные нарушения были умерен­ными и проявлялись неустойчивостью функциональной активности, снижением реакции активации и нейродинами­ческими асимметриями (грубыми более, чем у 1/2 детей, у остальных – умеренными). У 1/10 наблюдавшихся регистрировались типичные эпи-комп­лек­сы, у остальных пациентов – снижение порога судорожной готовности разной степени выраженности при гипервентиляции. На фоне лечения положительные изменения произошли у всех детей: нормализовался корковый электрогенез (за счет возрастания амплитуды биопотенциалов и индекса мощ­ности), оптимизировались зональные различия, реакция активации и функцио­наль­ная активность мозга, исчезли регуляторные нарушения. В фоновом состо­янии эпиактивность не регистрировалась, значи­тельно повысился порог судо­рожной готовности при гипервентиляции (более, чем у /4 пациентов до нормы). Однако, раздражение базально-диэнцефальных отделов мозга сохранялось, улучшение этого показателя отмечено только у 1/5 больных.

ЭЭГ детей с гипердинамическим синдромом (5 группа) отличала значи­тель­ная задержка формирования коркового электрогенеза при доминировании струк­тур стволового уровня, снижение функциональной активности мозга (более харак­терное для левого полушария) и регуляторные нарушения (сглаженность реакции активации). В фоновой ЭЭГ определялось умеренное раздражение стволовых структур и грубая ирритация подкорковых образований. При гипер­вентиляции у всех детей регистри­ровалось снижение порога судорожной готов­ности. На фоне терапии отмечена отчетливая положительная динамика: появился основной корковый ритм, соответствующий возрастной норме (повысилась его амплитуда и индекс мощности, нормализовалась реакция активации), стали чет­кими зональные различия, уменьшилась выраженность патологических асиммет­рий. Ирритативные процессы полностью исчезли на стволовом уровне и сущес­твенно уменьшились на подкорковом. У всех детей значительно повысился порог судорожной готовности (у 3/4 из них – до нормы). Регуляторные нарушения редуцировались у большинства (3/4) пациентов.

У детей с аутистическими проявлениями (6 группа) проведение ЭЭГ-иссле­дования было затруднено из-за специфики их реагирования на процедуру, в ряде случаев обследование удавалось только после определен­ного периода лечения. У всех пациентов показатели основного коркового ритма были близки к норма­тивным, почти у половины детей отмечено его ускоренное созревание (сверх­орга­низованная ЭЭГ). До лечения в этой группе выявлялись неустойчивость функцио­нальной активности мозга, сглажен­ность зональных различий, экзаль­тация биоэлектрической актив­ности, патологические асимметрии (почти в поло­вине случаев грубые) и нейро­ди­нами­ческие нарушения (в виде регионарных асинхроний). Регулятор­ные нарушения были в основном умеренными, реакция активации снижена; ирритативные процессы были более выражены на диэнце­фально-подкор­ковом уровне, менее – на стволовом. Эпилептическая активность не отмеча­лась, но у 4/5 пациентов при гипервентиляции регистрировалось резкое снижение порога судорожной готовности. На фоне лечения ЭЭГ-дина­мика была незначительной, вероятно, за счет разнонаправленных изменений по исследо­ванным показателям. В частности, произошло некоторое усиление ирритации стволовых отделов мозга и повышение порога судорожной готовности.

ЭЭГ картина у детей с патохарактерологическими реакциями (7 группа) до лечения отличалась задержкой и нарушением коркового электрогенеза (снижение амплитуды и мощности), инверсией и сглаженностью зональных различий, неус­той­чивостью и снижением функциональной активности мозга. У всех детей обнаружена нейродинамическая асимметрия, у 3/4 из них – снижение реакции активации. Выраженные регуляторные нарушения отмечены у 1/4 части детей, у остальных они были умеренными и легкими. Ирритация стволовых структур была умеренной, а диэнцефально-базальных – выраженной (в половине случаев грубой). В фоновой ЭЭГ у половины детей выявлены эпиподобные и эпилепти­ческие комплексы, а резкое снижение порога судорожной готовности при гипервентиляции обнаружено у 3/4 больных. На фоне лечения положительные изменения в созревании корковой ритмики отмечены у 3/4 детей (в том числе у половины достигнуто соответствие возрастной норме). У всех пациентов улучши­лись зональные различия, реакция активации, регуляция, сгладились нейро­дина­мические асимметрии. Ирритативные процессы на стволовом уровне уменьшились (в половине случаев исчезли), но сохранялись на диэнцефально-подкорковом (хотя и стали менее грубыми). В фоновой ЭЭГ исчезли эпипо­добные знаки, значительно повысился и нормализовался порог судорожной готовности, сохраняясь сниженным у 1/4 пациентов с выраженной резидуально-органической почвой и симптоматической эпилепсией.

Таким образом, клинические эффекты Элькара отмечены у детей с различ­ными патологическими состояниями нервной системы, проявились в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах и психическом реагировании. Позитивные изменения в нейрофизиологических данных произошли за счет улучшения коркового электрогенеза, функциональной активности мозга и ее регуляции, уменьшения выраженности ирритативных изменений в работе стволовых и подкорково-диэнцефальных структур, повышения порога судорожной готовности и редуцирования эпифеноменов. Степень выражен­ности и характер положи­тельных ЭЭГ изменений в группах различались: яркие изменения произошли у младенцев, детей с органическим поражением нервной системы, гипер­дина­ми­ческим синдромом, патохаракте­рологичес­кими реакциями. Умеренное улуч­шение, но равномерное по всем ЭЭГ-показателям, отмечено при диэнцефальной дисфункции. Менее выраженные положительные сдвиги имели место в группах детей с неврозоподобной и аутистической симптоматикой.

Клинико-энцефалографические сопоставления показывают, что на фоне при­ема Элькара улучшаются нейродинамические процессы, их активация, переклю­чаемость и регуляция. Эффективность небольших доз и быстрая позитивная реакция на терапию ведущего звена патологического синдрома позволяют пред­по­лагать нейромодулирующее действие препарата. Структур­ное сходство L-карнитина с і-аминомасляной кислотой, возможно, обеспе­чивает взаимодействие препарата с ГАМК-ергическими рецепторами ствола мозга, что усиливает тормозные процессы и снижает степень ирритативных и судорожных прояв­лений. В редукции последних также может иметь значение участие карнитина в кетогенезе, а его метаболическое действие улучшает энергетический потенциал мозга в целом. Все это повышает устойчивость нейродинамических процессов и ведет к гармонизации нервно-психического развития (рис. 2).

Рис. 2. Саногенетический механизм действия Элькара.

Предложенный саногенетический механизм действия Элькара объясняет индивидуальный характер его эффектов, необходимость подбора доз, продолжи­тельности лечения и частоты повторных курсов, учета применя­емых лекар­ственных средств (в частности, карнитиновая недостаточность может развиваться из-за связывания карнитина метаболитами антиконвуль­сантов, что наиболее характерно для производных вальпроевой кислоты) и потребностей организма в конкретный период жизни (нагрузки, заболевания, возрастные кризы и т.п.). Иными словами, в каждом случае терапевтическая тактика может опираться в большей степени на метаболически-заместитель­ное или нейромодулирующее действие препарата. Так, даже при использова­нии средне-возрастных доз возможны реакции избыточной активации (у детей первого года жизни с повышенной возбудимостью, при гиперактив­ности, в периоды декомпенсаций, в том числе на фоне заболева­ний). При тяжелых двигательных нарушениях и выраженной истощаемости, перед оперативными вмешательствами и в восстановительном периоде после них, при занятиях спортом требуются высокие дозы препара­та. В наших исследованиях побочное и токсическое действие Элькара не обнаружено.

Выводы

1. Элькарявляется препаратом системного действия с положительным влиянием на основные звенья патогенеза нарушений нервно-психического развития детей разного возраста с последствиями ранних поражений мозга. Повышение устойчивости нейродинамических процессов, их энерго­обес­печения и улучшение регуляции проявляется, в первую очередь, в звене ведущего нарушения развития.

2. В тактике назначения Элькара высокие дозы (максимальные возрастные) показаны при больших физических нагрузках, тяжелых органических поражениях нервной системы, болезнях энергетического обмена, в экстре­мальных ситуациях; средние и малые дозы – в поддерживающих и профи­лактических целях, малые – на начальных этапах лечения детей с иррита­тив­ным характером деятельности нервной системы. Целесообразно вклю­чать Элькар в комплексное лечение судорожных состояний, особенно при использовании вальпроатов.

3. Длительное лечение препаратом Элькар повышает эффективность тера­пии и устойчивость результатов.

4. Удачное сочетание метаболических и нейромодулирующих свойств, высо­кая эффективность и безопасность, удобство дозирования позволяют реко­мендовать Элькар к широкому применению у детей разного возраста.

Литература

1. Dunajkin M.L. The common basis in the disorders structure of mental development in different forms of cerebral palsy. Brain Development 1998; 20(6): 405-6.

2. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Особенности нервно-психического развития детей первого года жизни с нарушениями сна. Вестник практической неврологии 1999;. 5: 71-2.

3. Брин И.Л., Дунайкин М.Л. Особенности нервно-психического развития девушек-подростков с нарушением менструального цикла и патогене­ти­ческие подходы к терапии. Вестник практической неврологии 2003; 7:71-4.

4. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Патогенетические подходы к медикаментозной терапии нарушений развития детей с перинатальными поражениями нервной системы. II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2003; 164-5.

5. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии. Terra Medica 2001; 4:42-3.

6. Ледяев М.Я., Гавриков Л.К., Заячникова Т.Е., Ергиева С.И. Общие вопросы неонатологии и перинатологии: учебное пособие. Волгоград: ВолГМУ, 2003; 56.

7. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постгипоксической кардиопатии у новорожденных на втором этапе выхаживания. Педиатрическая фармакология 2003; 1(3): 57-9.

8. Буслаева Г.Н., Першина Г.Д., Донин И.М. Эффективность метаболи­ческого препарата Элькар при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС у новорожденных. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004; 639.

9. Николаева Е.А., Семячкина А.Н., Воздвиженская Е.С. и др. Коррекция недостаточности карнитина у детей с наследственными заболеваниями обмена веществ. Педиатрическая фармакология 2003; 1(4): 1-4.

10. Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Семячкина С.В. и др. Медика­ментоз­ная коррекция нарушений биоэнергетики у больных с моногенными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса). Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 41-4.

11. Харабадзе М.Н., Улас В.Ю., Добрынина Э.В. и др. Фармакологическая коррекция митохондриальных нарушений при синдроме Ретта у детей. Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 45-9.

12. Яблонская М.И., Новиков П.В., Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Медикаментозная коррекция нарушений клеточной биоэнергетики у детей с наследственными неэндокринными синдромами, сопровождаю-щимися задержкой роста. Педиатрическая фармакология 2003; 1 (3): 44-9.

13. Пивоварова А.М., Сухоруков В.С., Белоусова Е.Д. и др. Митохондриальные нарушения при эпилепсии у детей. II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2003; 169.

14. Сухоруков В.С., Дорофеева М.Ю., Пивоварова А.М. и др. Митохондриальная недостаточность и эффективность энерготропной терапии у детей с туберозным склерозом. I Всероссийский конгресс «Сов­ре­менные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002; 480-1.

15. Белоусова И.С., Вишневский Е.Л., Сухоруков В.С., Шабельникова Е.И. Обоснование и эффективность применения L-карнитина в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем. Российский Вестник перинатологии и педиатрии 2004; 1: 51-5.

16. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: МГУ, 1986; 92.

17. Морозова Е.И. Патопсихологическое исследование детей от 1 года до 5 лет. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б.В.Зейгарник, В.В.Николаевой, В.В.Лебединского. М.: МГУ, 1987; 115-36.

18. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 2000; 512.

19. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. СПб., 1998; 168.

20. Гришкевич Н.Ю., Манчук В.Т., Савченко А.А. Особенности метаболиз­ма и морфологического состава лимфоцитов крови у детей с ожирением. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002; 16.